我國醫(yī)療救助制度變遷及其內(nèi)在邏輯

劉云東 陳振霆 李唐丹 韓瀅安 張潤然 曹 雷 王澤宇

（廣州南方學(xué)院 廣東·廣州 510970）

0 前言

醫(yī)療救助制度自建立以來，隨著社會經(jīng)濟水平的提升與科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療救助制度在救助范圍、救助對象、救助額度、救助程序等方面有了大幅變化，醫(yī)療救助事業(yè)取得了顯著成果。為推進醫(yī)療保障事業(yè)深化改革，繁榮醫(yī)療救助事業(yè)，滿足人民群眾抵御重特大醫(yī)療疾病的基本需求，本文梳理醫(yī)療救助制度的發(fā)展脈絡(luò)與制度變遷，分析了改革的內(nèi)在邏輯，以此推進未來醫(yī)療救助事業(yè)的發(fā)展。

1 文獻(xiàn)綜述

醫(yī)療救助制度廣受關(guān)注。時正新（2002）梳理了中國的醫(yī)療救助及其發(fā)展，提出在醫(yī)療救助政策體系建設(shè)中，在著重主要政策設(shè)計制定時，還要關(guān)注相關(guān)配套政策的設(shè)計和制定工作。李小華、董軍（2005）分析了醫(yī)療救助在整個社會保障體系和醫(yī)療保障系統(tǒng)中的地位，明確了概念與內(nèi)涵，提出醫(yī)療救助的實質(zhì)就是通過國民收入的再分配實現(xiàn)健康公平和效率兩大目標(biāo)。成海軍（2015）進行了當(dāng)前我國醫(yī)療救助中的重點和難點問題研究。這些文獻(xiàn)重點從醫(yī)療救助制度的概念內(nèi)涵來進行梳理分析，關(guān)于醫(yī)療救助制度變遷的內(nèi)在邏輯，分析文獻(xiàn)較少。

閆海、張照靜（2015）通過研究醫(yī)療救助法制的改革進程，提出要加強醫(yī)療救助的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，明確醫(yī)療救助的對象，發(fā)展事前、事中的醫(yī)療救助，改進與社會醫(yī)療保險的銜接。顧昕（2019）通過研究新中國70年醫(yī)療政策，提出政府、市場與社會的互動協(xié)同，行政、市場和社群機制的互補嵌入，將成為中國醫(yī)療政策大轉(zhuǎn)型的新范式。顏昌武（2019）從醫(yī)療衛(wèi)生政策70年來的變遷邏輯，分析了發(fā)展道路，提出更有效地實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生政策的有效性，還需要更加清晰地界定政府與市場的邊界以及各自的責(zé)任。

總體上，學(xué)者們對醫(yī)療改革的關(guān)注比較多，但是對醫(yī)療救助制度的關(guān)注和研究較少，且缺乏細(xì)致的對醫(yī)療救助發(fā)展歷程內(nèi)生邏輯的分析。因此，本文一方面梳理醫(yī)療救助制度發(fā)展脈絡(luò)與制度變遷，另一方面希望通過分析改革的內(nèi)在邏輯對未來醫(yī)療救助事業(yè)的發(fā)展演變與設(shè)計思路進行思考。

2 醫(yī)療救助制度及其變遷

醫(yī)療救助制度建立以來，歷經(jīng)“試點探索”“城鄉(xiāng)分置”“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”“統(tǒng)一保障”四個階段，每個階段都有相應(yīng)的重點政策。

2.1 試點探索：1990-2000年

我國醫(yī)療救助的探索最早可以追溯到1990年。在此后的10年時間內(nèi)，我國醫(yī)療救助制度處于“摸著石頭過河”的探索階段。20世紀(jì)90年代，改革開放與國有企業(yè)體制改革導(dǎo)致上海市失業(yè)，下崗工人大量增加，為了更高效的發(fā)揮社會救助作用，維持貧困居民的基本生活水平，維護社會和諧穩(wěn)定，上海市率先出臺文件建立醫(yī)療補助制度，并帶動發(fā)達(dá)城市不斷探索，形成了醫(yī)療救助制度的雛形。

1997年，我國通過世界銀行貸款項目，在28個項目縣的部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展“農(nóng)村特困人口醫(yī)療救助”。這是我國首次在國家層面提出“醫(yī)療救助”的概念，并提出以建立基金會的方式對無支付能力的危急患者實行醫(yī)療救助。2000年，國務(wù)院印發(fā)文件提出“建立社會醫(yī)療救助制度”，指明醫(yī)療救助制度將逐步納入國家醫(yī)療保障體系。

2.2 城鄉(xiāng)分置：2000-2008年

2.2.1 農(nóng)村醫(yī)療救助制度建設(shè)

農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國衛(wèi)生工作的重點，優(yōu)先發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療救助補足短板對于醫(yī)療救助在我國的建立更為有利。

2002年，中共中央印發(fā)文件提出新型合作醫(yī)療制度的對象和資金來源方式，同時也指出，醫(yī)療救助有多種形式，可以是對救助對象患大病給予一定的醫(yī)療費用補助，也可以是資助其參加當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療。

2003年，民政部、衛(wèi)生部、財政部印發(fā)文件指出，建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度，要從當(dāng)?shù)貙嶋H出發(fā)。同時，明確各地采取選取2-3個縣（市）作為示范點指導(dǎo)推進農(nóng)村醫(yī)療救助工作的開展，并要求在全國基本建立起規(guī)范、完善的農(nóng)村醫(yī)療救助制度。

2004年，財政部、民政部印發(fā)相關(guān)文件，文件核心思想在于加強農(nóng)村醫(yī)療救助基金管理，保證資金的合理有效使用。至此，歷經(jīng)5年時間，農(nóng)村醫(yī)療救助制度在我國基本建立。

2.2.2 城市醫(yī)療救助制度建設(shè)

對比農(nóng)村醫(yī)療救助制度，我國城市醫(yī)療救助制度建設(shè)財政基礎(chǔ)、社會基礎(chǔ)更為扎實。2005年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)城市醫(yī)療救助制度文件，我國城市醫(yī)療救助制度試點工作正式開展。同年，財政部文件提出要加大對救助基金的監(jiān)督力度，確保基金安全。憑借農(nóng)村醫(yī)療救助制度的建設(shè)經(jīng)驗，我國城市醫(yī)療救助制度建設(shè)“快中帶穩(wěn)”。2008年底，我國城市醫(yī)療救助制度基本建立。

城鄉(xiāng)分置也帶來了城市和農(nóng)村之間的醫(yī)療救助制度公平性問題，如：農(nóng)村的醫(yī)療救助制度金額普遍低于城市，救助范圍普遍比城市窄，審批程序普遍更為煩瑣等。這在一定程度上不利于我國城鄉(xiāng)醫(yī)療制度的融合發(fā)展。

2.3 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：2009-2015年

2009年，我國基本醫(yī)療保險參保率基本穩(wěn)定在95%以上，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保障運行廣覆蓋。同年，民政部印發(fā)文件提出“用3年左右時間，在全國基本建立起資金來源穩(wěn)定，管理運行規(guī)范，救助效果明顯，能夠為困難群眾提供方便、快捷服務(wù)的醫(yī)療救助制度”，并將城鄉(xiāng)一體化的概念引入醫(yī)療救助制度。這表明我國的醫(yī)療救助制度正在由城鄉(xiāng)分置階段向城鄉(xiāng)統(tǒng)籌階段轉(zhuǎn)變。

2013年，財政部印發(fā)文件指出要建設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金納入社會保障基金財政專戶，實行分賬核算，專項管理，?？顚Ｓ谩Ｔ撧k法的出臺，進一步規(guī)范了醫(yī)療救助基金的使用，從根源上再次促進公平性的發(fā)展。至此，醫(yī)療救助城鄉(xiāng)統(tǒng)籌階段已進入穩(wěn)定期。

2014年，國務(wù)院印發(fā)文件，對醫(yī)療救助的對象、流程、標(biāo)準(zhǔn)進行了統(tǒng)一要求。該暫行辦法進一步強調(diào)了我國醫(yī)療救助制度的發(fā)展方向是作為兜底政策納入醫(yī)療保障體系，并且已經(jīng)初步具備納入醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)。

2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)布文件，要求各地在底前，將城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度整合為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，合并原來在社會保障基金財政專戶中分設(shè)的“城市醫(yī)療救助基金專賬”和“農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬”。該政策與2013財政部印發(fā)的相關(guān)文件（財社〔2013〕217號）相輔相成，在政策目標(biāo)、資金籌集、對象范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助程序等方面加快推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，確保城鄉(xiāng)困難群眾獲取醫(yī)療救助的權(quán)利公平、機會公平、規(guī)則公平、待遇公平。

2.4 統(tǒng)一保障：2015年—至今

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌階段比城鄉(xiāng)分置階段更加注重農(nóng)村醫(yī)療救助制度標(biāo)準(zhǔn)與城市醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。我國醫(yī)療救助制度歷經(jīng)“十年探索，八年建設(shè)，六年鞏固”階段，在2015年底全面整合的完成標(biāo)志著我國醫(yī)療救助制度從單一化向多元化轉(zhuǎn)型，并作為兜底制度納入醫(yī)療保障體系邁進新階段。

2014年末，國務(wù)院印發(fā)《社會救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號）提出探索試點，將醫(yī)療救助納入醫(yī)療保障體系。2015年，國務(wù)院出臺文件表明我國醫(yī)療救助制度的主要思路已經(jīng)由城鄉(xiāng)一體化轉(zhuǎn)移到制度銜接。2017年，民政部印發(fā)文件提出“醫(yī)療救助和城鄉(xiāng)居民大病保險是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分”，我國醫(yī)療救助制度納入醫(yī)療保障體系試點已經(jīng)初步完成。2018年至 2020年，我國政府出臺相關(guān)計劃，展望了我國從現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下直到2030年的醫(yī)療救助制度模式?？偟膩砜矗覈t(yī)療救助制度作為兜底政策納入醫(yī)療保障體系自2015年開始，前5年探索試行，2020年改革定型，后5年全面鞏固，規(guī)劃用15年時間在2030年全面建成我國醫(yī)療保障制度體系。

我國醫(yī)療救助制度的建設(shè)是一個長期的過程，1990年探索至今已經(jīng)歷經(jīng)30年時間，1990到2000年的十年探索階段奠定了我國醫(yī)療救助制度的整體走向。2000年到2015年的15年時間，采用“先農(nóng)村、后城市”“雙軌并行、城鄉(xiāng)分置”“城鄉(xiāng)一體化”“分置變統(tǒng)籌”等方式順利達(dá)成醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)全覆蓋。而醫(yī)療救助制度作為2015年被納入醫(yī)療保障體系的兜底政策，將在可預(yù)見的未來繼續(xù)發(fā)揮其重要作用。

3 醫(yī)療救助制度變遷的內(nèi)在邏輯

3.1 構(gòu)建具有合法性、正當(dāng)性和救助性的醫(yī)療救助

醫(yī)療救助制度產(chǎn)生初期，各地大多依據(jù)自身經(jīng)濟發(fā)展水平對城市貧困人口進行扶持，發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療救助的覆蓋面與救助水平遠(yuǎn)高于農(nóng)村地區(qū)。

根據(jù)1998年第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查表明，患病后未采取任何診療措施的患者中，出于經(jīng)濟困難原因的，城市和農(nóng)村分別占32%和38%。調(diào)查人群中應(yīng)住院而未能住院的比例為33.45%，其中城市29.5%，農(nóng)村為35.5%。農(nóng)村地區(qū)貧困人口所獲得的醫(yī)療補貼的額度低于城市水準(zhǔn)。這種地區(qū)間救助水平的不平衡給農(nóng)村地區(qū)貧困人口帶來的影響遠(yuǎn)大于其他人群，有限的衛(wèi)生服務(wù)資源得不到不合理配置，這不僅降低了資源的使用效率，而且也損害了衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

為了保護農(nóng)村生產(chǎn)力、振興農(nóng)村經(jīng)濟、維護農(nóng)村社會發(fā)展和穩(wěn)定的大局，2002年，中共中央發(fā)表了相關(guān)決定，提出要優(yōu)先建立完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度。2003年，民政部等共同發(fā)布了《意見規(guī)定》，完善了農(nóng)村醫(yī)療救助的實施辦法。

將農(nóng)村列為醫(yī)療救助制度初步建設(shè)的工作中心的衛(wèi)生方針，體現(xiàn)了公平是醫(yī)療救助制度變遷的基本邏輯之一。

3.2 從橫向和縱向來提升醫(yī)療救助的覆蓋面

國家醫(yī)保局、財政部、國務(wù)院扶貧辦共同印發(fā)的《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018－2020年）》中要求，到2020年，農(nóng)村貧困人口全部納入基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助保障范圍，農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障受益水平明顯提高。實現(xiàn)農(nóng)村貧困人口制度全覆蓋，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助覆蓋率均達(dá)到100%。全面落實基本醫(yī)保待遇政策，整體提升保障水平，逐步均衡城鄉(xiāng)差距。

橫向上，進一步增強醫(yī)療救助托底保障能力，通過對醫(yī)療救助政策的調(diào)整，使醫(yī)療救助更精準(zhǔn)，對低保、低邊對象救助力度更大，更大程度發(fā)揮醫(yī)療救助的救急解難作用?？v向上，隨著市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，國家財政收入不斷提高，對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助投入的力度也在不斷增強。2018年，中央對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助共總計下達(dá)235億元；2019年，中央財政投入醫(yī)療救助補助資金達(dá)245億元；2020年，中央財政醫(yī)療救助補助資金應(yīng)下達(dá) 259億元。2018年至2020年中央財政支出上漲了約10%，醫(yī)療救助支出呈現(xiàn)逐年上漲趨勢。從橫向（覆蓋廣度）和縱向（資金投入）來看，醫(yī)療救助水平呈現(xiàn)逐年上漲的趨勢。

3.3 調(diào)整申領(lǐng)程序，提升醫(yī)療救助的效率

近年來，政府在擴大醫(yī)療救助覆蓋面之后，開始逐漸提升醫(yī)療救助的效率。一是把現(xiàn)存的醫(yī)療相關(guān)救助制度整合成一個醫(yī)療保障體系。2016年，國務(wù)院發(fā)布相關(guān)《意見》，將各類醫(yī)療保險和社會救助制度進行了整合，便于后續(xù)更規(guī)范便利的開展工作。二是加強工作協(xié)調(diào)，推進“一站式”費用結(jié)算信息平臺建設(shè)?；踞t(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”費用結(jié)算信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)了資源協(xié)調(diào)、信息共享和結(jié)算同步。三是推進更高水平的信息化和便捷化辦理程序。2020年，中共中央國務(wù)院提出要完善經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，更好提供精準(zhǔn)化、精細(xì)化服務(wù)，提高信息化服務(wù)水平，推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。

4 結(jié)論與展望

隨著醫(yī)療行業(yè)數(shù)字化的發(fā)展，數(shù)字社會，數(shù)字政府的建設(shè)，醫(yī)療救助也開始呈現(xiàn)出新趨勢，特別是在救助對象、資金來源、協(xié)調(diào)合作等方面有進一步發(fā)展。

醫(yī)療救助對象從收入型為主轉(zhuǎn)向收入型與支出型并重，醫(yī)療救助的責(zé)任開始轉(zhuǎn)變?yōu)閷深惾巳禾峁椭阂活愂莻鹘y(tǒng)的社會救助對象；另一類是因高額醫(yī)療費用而發(fā)生支出性貧困的因病致貧人群。

在資金籌措方面，醫(yī)療救助資金籌資大程度上依賴各級政府財政收入，未來的醫(yī)療救助對象和醫(yī)療支出增長不確定性的增加，因此醫(yī)療救助資金將面臨風(fēng)險的挑戰(zhàn)。為此，需要中央與地方政府制定權(quán)責(zé)明晰的財政投入制度，建立穩(wěn)定和制度化的醫(yī)療救助籌資機制，以此保證醫(yī)療救助資金的穩(wěn)步運行。

在協(xié)調(diào)合作方面，一站式服務(wù)窗口雖然在方便群眾，資源整合，信息同步等方面有重大意義。實際上試點醫(yī)院以外區(qū)域發(fā)展困難，一體化結(jié)算體系不成熟，各階段審辦效率相對低。對此，醫(yī)療救助制度需要進一步明晰各部門職責(zé)，重視醫(yī)療救助與醫(yī)療保障，慈善救助，最低生活保障等制度的協(xié)調(diào)。同時，也要特別強調(diào)部門職責(zé)剛性，最大限度規(guī)避由部門間不協(xié)調(diào)帶來的隱性成本，壓縮資格認(rèn)定、審核、審批等環(huán)節(jié)的運行時間，提高救助時效和精準(zhǔn)性。