損害控制在髖部骨折圍手術期護理上的應用研究

袁 藝

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院中心手術室 廣西·南寧 530021）

手術損害控制（Damage Control Operation，DCO）是指需要手術治療的患者因其臟器儲備功能差，對常規(guī)手術的耐受能力不足，圍手術期易出現(xiàn)并發(fā)癥甚至有死亡危險，為此而采取的一種相對安全、可以接受的治療措施，明確了具體實施程序的治療手段，即分階段的治療，以此來逐步提高患者的生理耐受力，降低手術風險，直至完成確定性手術，確保手術安全。該治療手段目前較多應用在脊柱四肢骨折、全身多發(fā)傷等疾病的處理。本文主要總結(jié)手術損害控制在髖部骨折患者圍手術期護理中的應用進展，為提高髖部骨折患者圍手術期的護理質(zhì)量提供參考。

1 骨科損害控制臨床應用進展

損害控制技術（DamageControl，DC）起源于美國海軍，后來被引入骨科（Damage Controlo for thopedics，DCO）嚴重創(chuàng)傷的救治當中。損傷控制技術作為一種有效的骨創(chuàng)傷治療方式，其方式主要包括使用外固定支架將患者固定好，后使用抗酸復蘇治療等措施進行干預，采用針對性的方式來減少患者傷口出血的情況。手術后，立即將患者轉(zhuǎn)移到ICU進行術后復蘇治療，同時醫(yī)護人員需實時觀察患者身體的恢復情況，并確定患者的最終治療方案和類型等。從患者臨床癥狀出發(fā)，結(jié)合患者創(chuàng)傷程度及自身生理條件，進行具有針對性的早期初始、快速、暫時簡單處理，待機體情況好轉(zhuǎn)后再行后期確定性治療，以最大限度減少對患者的生理干預，為手術治療和術后痊愈創(chuàng)造機會，從而改善患者預后。1993年，美國腹部外科醫(yī)師Rotondo首先提出損害控制理念，主張應盡早控制出血，避免繼發(fā)感染，同時積極處理合并傷，在提高搶救成功率的同時，為二次處理創(chuàng)造條件，該理論迅速被泌尿外科、胸外科、血管外科和骨科等學科所接受。從根本上改變了嚴重創(chuàng)傷需期徹底手術的傳統(tǒng)觀念，極大提高了創(chuàng)傷救治的成功率。

近年來，從DCO技術的整體治療流程來看，合并多發(fā)傷的骨科治療中應用DCO策略的可行性高，具有科學性、規(guī)范性，可促進生命體征的穩(wěn)定，提高救治成功率，優(yōu)化患者的生存質(zhì)量，減少術后不良反應發(fā)生，降低死亡風險，適用于臨床骨科治療。損害控制理論最初主要用于治療嚴重多發(fā)傷患者，具有降低術后不良事件風險發(fā)生的優(yōu)點，現(xiàn)廣泛被外科醫(yī)師承認并應用臨床治療之中。王愛民等人在損害控制基礎上提出，高齡、年幼或患有嚴重基礎疾病患者治療應首選損害控制技術。損傷控制外科的核心理念是指：分階段地救治嚴重多發(fā)創(chuàng)傷的患者。在救治早期并非采用徹底的、確定性的手術技術，而是采用以搶救生命為目的的治療措施為主，以達到提高臨床治療效果的目的。近年來，我們在損害控制（Damage Control，DC）技術基礎上提出了新理念——手術損害控制技術(Damage control of surgery，DCS)，近年來，我們在損害控制技術基礎上提出新理念—DCS技術，是指患者因為基礎疾病多、病情重，對即可進行手術的耐受度不夠，預計術后不良事件發(fā)生率較高，因而在圍手術期各階段對其采取個體化相對安全可靠的治療措施。其基本理念是：對于年老、年幼或患有嚴重基礎疾病者即使遭受一般程度的創(chuàng)傷，也應該用DCS進行救治。其基本方法過程包括三個階段：（1）手術前階段：評估，調(diào)理，再評估，再調(diào)理，確定性治療（即指手術或保守治療）；（2）手術中階段：手術及麻醉方式的選擇；（3）手術后康復管理，其中術前評估和調(diào)理過程是DCS的核心階段。臨床應用DCS技術救治了年老、年幼及患有嚴重基礎疾病的患者，取得了不錯的效果。

2 手術控制損害技術在髖部骨折圍手術期護理干預的應用

2.1 下肢深靜脈血栓（DVT）的預防

研究表明，骨科創(chuàng)傷手術后，很容易產(chǎn)生深靜脈血栓，其發(fā)生率高達45%～60%。如果不進行預防及有效的治療，會發(fā)展為肺栓塞，甚至會造成急性呼吸衰竭，對患者的生命造成嚴重的威脅。下肢深靜脈血栓形成時易出現(xiàn)患側(cè)肢體的明顯腫脹，影響肢體遠動功能，部分患者隨著病情惡化甚至會出現(xiàn)壞死、截肢等嚴重狀況，極大降低了患者的生活質(zhì)量。而提前采取一定措施預防圍手術期下肢深靜脈血栓形成，能夠有效改善患者臨床癥狀，提高臨床治療效果，這在下肢深靜脈血栓的臨床治療中得到了醫(yī)務工作者的廣泛認可。可見臨床治療及護理對髖部骨折伴隨下肢深靜脈血栓形成的預防均起著重要的作用。D－二聚體(D－dimer，D－D)是臨床觀察和初步評估下肢深靜脈血栓形成的一個重要指標，雖然其特異性較低，但卻具有高度的敏感性，臨床常將D－D的大小作為是否并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的一個重要參考指標，在護理過程中要實時監(jiān)測D－二聚體動態(tài)變化。另外對老年髖部骨折的患者在圍手術期期間需開展綜合護理干預，護理人員在術前要充分對患者的病情進行有效的評估，處理患者的原發(fā)疾病，同時對患者開展針對性的健康教育，預防患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓。術后加強對患者病情的觀察，發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓的先兆，盡早進行對癥處理，對患者的患肢做好積極的護理工作，科學地指導患者開展運動鍛煉和按摩等。同時需要合理地配合使用抗血栓藥物，降低患者術后下肢深靜脈血栓發(fā)生率，綜合提高患者的治療效果。若血栓消退后，可采取一定輔助治療手段如讓患者配合使用彈力襪，指導其進行肌肉等長收縮、被動按摩肢體等鍛煉，提高肌肉泵血的力度，降低足部靜脈壓，同時觀察患者雙下肢是否出現(xiàn)腫脹、皮膚溫度、顏色等情況，耐心聽取患者主訴，并對患者雙下肢周徑進行動態(tài)監(jiān)測。

2.2 心肺護理

盡管骨折治療的技術水平已有很大提高，但是由于傷情的多樣性和治療過程中存在的諸多不確定性因素，并發(fā)癥仍時有發(fā)生。骨折并發(fā)癥一旦發(fā)生，處理治療的周期也會很長，不僅增加患者的濟負擔，而且給醫(yī)患和諧關系投下陰影甚至對肢體或生命構(gòu)成威脅，其危害本身應當引起骨科同道們的注意。研究發(fā)現(xiàn)肺部感染和心力衰竭是髖部骨折最常見的并發(fā)癥。如合并肺部感染，患者30d和1年死亡風險分別是無肺部感染者的8.5倍（HR6.6—11.1）和5.0倍(HR—4.2—6.0)。由于具有血管壁損傷、靜脈血流緩慢和高凝狀態(tài)Virchow三聯(lián)征，深靜脈血栓形成和由此引發(fā)的肺血栓栓塞是髖部骨折老年人的重要術后并發(fā)癥。因此對于并發(fā)肺部感染的患者，有針對性地采取早期預防措施，對改善患者預后顯得尤為重要。此外還應密切關注患者圍術期靜脈輸液量及輸液速度，根據(jù)患者實際情況并遵照醫(yī)囑予以利尿劑治療，且嚴格記錄患者24h出入液體量；對患者心電圖、心肌酶等指導進行嚴密的監(jiān)測，盡可能減少患者術后發(fā)熱現(xiàn)象，謹遵醫(yī)囑給予退熱劑治療，以防發(fā)熱導致患者心率加快、代謝率提高，進而增加心臟負荷，同時注意患者水、電解質(zhì)、酸堿度平衡，避免低鈉、低鉀血癥的發(fā)生。

2.3 便秘預防

便秘是髖部骨折患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達69%，不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至會誘發(fā)嚴重的并發(fā)癥，及時緩解患者的排便困難，建立正常排便系統(tǒng)對促進患者康復的意義重大。患者存在食欲下降的情況，應遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥或助消化藥，并告知患者多飲水，多食營養(yǎng)豐富的蔬菜與水果，配合腹部按摩，以防便秘。此外，髖部骨折圍手術期預防性應用滲透性瀉劑及益生菌可改善腸功能，可有效預防便秘癥狀的發(fā)生，應用價值較大。

2.4 鎮(zhèn)痛處理

疼痛是髖部骨折患者最為顯著的一個特征，疼痛感的強弱與患者的預后效果關系較為密切，疼痛感越強，機體的應激反應越大，預后效果越差。鎮(zhèn)痛方法有兩種，一種為超前鎮(zhèn)痛，一種為多模式鎮(zhèn)痛，護理人員應對鎮(zhèn)痛的效果進行合理的評價，控制疼痛程度，盡量減輕疼痛對患者身心產(chǎn)生的傷害。進入手術室后根據(jù)視覺模擬疼痛評分實施針對性疼痛干預，采取舒適臥位；根據(jù)骨折類型、嚴重程度開展皮牽引；做好麻醉、消毒鋪巾等術前準備，盡量減少搬動次數(shù)。

3 小結(jié)

髖部骨折發(fā)生率的不斷增高，嚴重影響人們的生活質(zhì)量，隨著醫(yī)療技術的進步，手術治療成為髖部骨折患者治療的首選方式。而因不同人群的體質(zhì)不同，對手術創(chuàng)傷的耐受能力也大不相同。因此在損害控制理念基礎上制定詳細的護理措施，減少術后并發(fā)癥是良好預后的關鍵，也是提高患者生活質(zhì)量的重要途徑?，F(xiàn)如今骨科損害控制的臨床應用有一定的研究成效，但在髖部骨折護理方面的應用仍處于探索階段。