施薏 李玉明

根據(jù)美國癌癥協(xié)會（ACS）的全球數(shù)據(jù)，胃癌作為全球排名第四位的腫瘤相關(guān)死亡疾病，占惡性腫瘤死亡總?cè)藬?shù)8.2%[1]。中醫(yī)認為胃癌作為一種脾胃功能失常的疾病，其病變在胃，并與肝密切相關(guān)。情志內(nèi)傷作為胃癌發(fā)生的病理因素之一，在胃癌的發(fā)展預后轉(zhuǎn)歸中亦不可忽視?，F(xiàn)代醫(yī)學提倡用“共病”來描述胃癌與抑郁焦慮狀態(tài)的關(guān)系。47.62%～54.97%的中晚期胃癌患者存在著抑郁等負性情緒，負性情緒不僅會放大患者對胃癌癥狀的身心感受程度，導致心理應激反應，進一步通過機體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫的途徑，降低機體防御功能[2]，影響臨床治療效果，縮短生存期，降低生活質(zhì)量[3]。從“肝主疏泄”解讀，對于胃癌伴抑郁焦慮狀態(tài)的臨床診斷與治療有一定的意義。

1 肝主疏泄

1.1 “肝主疏泄”理論

“疏泄”首見于“發(fā)生之紀，是謂啟陳，土疏泄……萬物以榮?！?，出自《素問·五常政大論篇》。王冰注曰：“生氣上發(fā)，故土體疏泄；木之專政，故土體上達?！睆埥橘e在《類經(jīng)》云：“木氣動，生氣達，故土體疏泄而通也”。根據(jù)此，“土疏泄”是木氣條達，土得木制化而疏通的結(jié)果，而根據(jù)五行理論，其可理解為暗含肝木條達、疏通的生理功能[4]?！案沃魇栊埂笔滓娪谥斓は陡裰掠嗾摗?，原文為“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。明代薛立齋《內(nèi)科摘要·卷下》正式提出“肝主疏泄”?！案沃魇栊埂崩碚摻?jīng)過了“土疏泄”“肝司疏泄”“肝喜疏泄”等演化[5]?！案握摺瓰殛栔兄訇?，通于春氣”出自《素問·六節(jié)藏象論篇》，認為肝屬木，喜條達而惡抑郁。疏泄即疏通暢達宣泄之意，古代醫(yī)家以自然界樹木生發(fā)特性來類比肝的疏泄作用。肝主疏泄是指肝臟具有保持全身氣機疏通暢達、通而不滯的作用。王維廣等[6]以肝為消化器官這一西醫(yī)生理觀點和命門產(chǎn)生“動氣”的中醫(yī)命門學說觀點為知識基礎，由病理到生理反推，結(jié)合及氣機理論和陰陽五行學說，提出了“肝郁”病機為“肝主疏泄”理論依據(jù)的立足點。陳夢雷對“肝主疏泄”理論概括歸納[7]，認為“肝主疏泄”為肝獨有的生理功能。隨后“肝主疏泄”在1980年后的中醫(yī)教材中得到同一，被列為肝的生理功能[8]。

1.2 肝主疏泄的功能

肝為將軍之官，疏泄是其發(fā)揮將軍之官作用的基礎。中醫(yī)學認為肝主疏泄、主情志，精神情志的調(diào)節(jié)與肝密切相關(guān)。古有“肝為五臟之賊”的說法，指的就是肝氣郁結(jié)不能疏泄而影響了相應臟腑功能的現(xiàn)象?！睹t(yī)雜著醫(yī)論》以“肝為心之母，肝氣通，則心氣和，肝氣滯，則心氣乏”二者的相生關(guān)系來展現(xiàn)肝的疏泄作用對心氣和乏，即情志活動的影響。肝主疏泄，疏調(diào)氣血，情志活動以氣血運行為基礎，故除心作為五臟六腑之大主、精神之所舍、總統(tǒng)魂魄之外，肝對調(diào)節(jié)情志亦發(fā)揮著重要的作用。在生理上，肝氣條達有利于臟腑的生理活動，對于運行氣血、調(diào)節(jié)情志、協(xié)助運化、通利水道、排泄膽汁等起著至關(guān)重要的作用。人體臟腑功能的正?；顒泳匈囉诟沃魇栊构δ艿恼：驼{(diào)節(jié)。肝主疏泄的功能反映了肝臟主升、主動、主散的生理特點，是調(diào)暢全身氣機，推動血和津液運行的重要環(huán)節(jié)。若肝臟失于疏泄則會出現(xiàn)多變、復雜之病理，不但本經(jīng)有病，且旁涉諸多臟腑，致氣機紊亂。于艷紅等[9]認為，肝為情志疾病的主要臟腑，疾病是由多種情志持續(xù)刺激導致。施學麗等[10]認為心肝二臟經(jīng)絡相連，都具有陽的特性，屬性相同，且木生火，兩者相生相及；生理上經(jīng)氣相通，病理上經(jīng)氣互傳，血液生成運行和情志活動體現(xiàn)了兩者的相關(guān)性。文獻[11]顯示，眾多醫(yī)家提出肝與情志因素有著密切的相關(guān)性[11]。不良情緒可導致肝主疏泄的功能失常，肝臟決定著情感因素的變化，肝是情志病證損傷臟腑的主要器官。

2 胃癌伴焦慮抑郁

胃癌伴焦慮抑郁在中醫(yī)屬情志病范疇。“百病皆生于氣也”可理解為《黃帝內(nèi)經(jīng)》對情志致病理論的闡述。臟腑為情志變化的根基，氣血陰陽和調(diào)為臟腑的基礎。胃癌的疾病本身可影響情志，導致焦慮抑郁的心理病理狀態(tài)。在胃癌這一疾病狀態(tài)下，患者必然會出現(xiàn)精神抑郁，悶悶不樂或急躁易怒，心煩不安等情志改變。胃癌的治療方式以化療及手術(shù)治療為主，另有放療、靶向治療及中藥治療等。治療過程中發(fā)生胃腸道、口腔、骨髓、毛發(fā)、皮膚、生殖系統(tǒng)等的副作用可能給患者帶來包括抑郁、焦慮、恐慌、社會隔絕及存在性危機在內(nèi)的心理，進一步影響患者應對腫瘤、軀體癥狀及治療的能力，影響患者的生存質(zhì)量。抑郁狀態(tài)在胃癌患者中普遍存在。文獻[12]報道胃癌患者抑郁狀態(tài)發(fā)生率為21%～63%，其中胃癌化療患者抑郁狀態(tài)檢出率為32.11%，進展期胃癌患者檢出率高達61.4%。胃癌患者抑郁程度與其希望水平成明顯反比。胃癌患者抑郁障礙及抑郁癥狀的發(fā)生率遠高于正常人群。認知是外界應激引起抑郁發(fā)生的中介之一，而胃癌患者有其獨特的心理特征，胃癌確診這一認知、治療所帶來的生理反應及家庭經(jīng)濟受損都可能會進一步帶來負性的心理反應。一些研究認為“社會行為后果性”想法是焦慮和抑郁共同的特點。研究和臨床都發(fā)現(xiàn)：癌癥抑郁障礙及抑郁癥狀的發(fā)生率遠高于正常人群和其他疾病的患者，但在癌癥患者未被確診前，其抑郁發(fā)生率并不高于普通人群[13]。胃癌相關(guān)性抑郁屬在中醫(yī)學中屬“郁證”范疇，七情過極，持久刺激，機體調(diào)節(jié)能力超負荷，導致情志失調(diào)，遂致病。由于胃癌疾病本身帶來的生理不適，及治療過程中的副反應所帶來的持續(xù)性情志刺激，持久積累轉(zhuǎn)化為郁證。由此，中醫(yī)認為抑郁狀態(tài)既是胃癌的病因，又是其病理產(chǎn)物，二者互為因果。

3 肝主疏泄與胃癌伴焦慮抑郁的關(guān)系

近年來對中醫(yī)肝本質(zhì)的研究表明，肝臟能夠調(diào)節(jié)心理應激反應的生理機制，肝臟與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡調(diào)節(jié)存在必然聯(lián)系，與慢性精神性應激的累積性影響有關(guān)[14]。中醫(yī)藏象理論研究認為：例如肝郁氣滯、肝陽上亢、肝膽濕熱、肝血虛等證型等肝實證與虛證不同程度的都會表現(xiàn)為神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡功能紊亂[15]。其主要原因為情志變化能引起大腦皮層功能改變而導致該網(wǎng)絡功能失調(diào)[16-18]，而究其根本，肝主疏泄與情志關(guān)系密切。張和韡等[19-20]研究表明肝主疏泄調(diào)暢情志的實質(zhì)是體內(nèi)激素水平的變化負反饋于下丘腦，通過大腦皮層整合而表現(xiàn)為慢性應激時抑郁樣情緒變化，肝失疏泄，則氣機郁滯的中樞神經(jīng)生物學機制是在整體上與調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸及下丘腦-垂體-甲狀腺軸相關(guān)。

4 肝主疏泄對胃癌伴焦慮抑郁的臨床應用

Pascoe等[21]研究發(fā)現(xiàn)，僅有25%的癌癥伴有焦慮或抑郁情緒的患者在主動或被動的情況下接受了不同程度的咨詢或治療?，F(xiàn)代醫(yī)學治療胃癌伴抑郁焦慮患者可分為抗抑郁焦慮藥物治療和心理干預的治療方法，如心理教育、通過音樂方式進行治療、行為療法或針對個體或機體進行的心理治療等，均在臨床取得了相應療效。相比抗抑郁焦慮藥物4～6周等待起效時間及與化療藥物的不良交互作用，中醫(yī)治療胃癌伴焦慮抑郁患者有其特色及優(yōu)勢。

4.1 中藥

中藥臨床用于治療胃癌肝郁脾虛證的治法主要為疏肝解郁，健脾合營。其基本治法以“肝主疏泄”為理論基礎，加之疏肝解郁類的藥物輔以扶正健脾。而從眾多關(guān)于此類藥物的研究中可發(fā)現(xiàn)，服用該中藥物，對患者的免疫力、細胞活性因子有正方向調(diào)節(jié)作用，同時對腫瘤細胞的端粒酶活性有抑制作用，一定程度上加速了腫瘤細胞的凋亡進程。如陳震等[22]在一項解郁理氣健脾類中藥的研究中發(fā)現(xiàn)，該類中可干預肝臟內(nèi)的腫瘤細胞生成生長，并由此杜絕肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。同時多項研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多種中藥提取物具備抑制腫瘤細胞生長、增值及轉(zhuǎn)移的作用，如丹參提取物及姜黃素具備抑腫瘤細胞生長、增值及轉(zhuǎn)移的作用，同時姜黃素還可誘發(fā)腫瘤細胞凋亡[23-24]。在中藥提取物的動物實驗當中，研究發(fā)現(xiàn)中藥方劑可影響大鼠中的神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、激素及Fos蛋白表達等，使其應激性降低[25]。王曉星[26]采用自身前后對比法共觀察認為加味逍遙顆粒能在一定程度上緩解患者抑郁情緒，并提高機體免疫功能。陳敬賢等[27]則認為血府逐瘀湯加減在降低患者焦慮抑郁量表評分的同時，可以改善癌癥患者的臨床癥狀。王錦輝等[28-29]發(fā)現(xiàn)柴胡龍骨牡蠣湯加減能明顯改善腫瘤后抑郁患者的生存治療及生活狀態(tài)。孟闊等[30]認為加味甘麥大棗湯加減通過疏肝養(yǎng)心的方法能明顯改善老年惡性腫瘤抑郁患者的量化評分及生活狀態(tài)。鄧建梅等[31]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，疏肝通絡方在降低不良反應，提高患者生存治療方面效果顯著，有明顯優(yōu)勢。

4.2 體針

體針治療胃癌伴焦慮抑郁狀態(tài)患者可有效緩解患者的疼痛程度，改善患者焦慮抑郁狀態(tài)。疏肝常用取穴：期門、內(nèi)關(guān)、陽陵泉、內(nèi)庭、太沖等。王雨等[32-33]臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，五行針灸具有獨特優(yōu)勢，能明顯改善中晚期癌癥患者的消極負面情緒，如抑郁、焦慮等，且療效顯著。

4.3 耳穴壓豆

根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪氣臟腑病形篇》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，……其別氣走于耳而為聽”，利用耳穴刺激，激活神經(jīng)內(nèi)部神經(jīng)核改善不良情緒[34-35]。車艷華等[36]用針灸合磁珠貼耳穴治療后患者SDS評分和PSQI評分較治療前明顯改善。吳輝淵等[37]在一項耳穴壓豆與癌性相關(guān)性抑郁療效評估的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，研究組總有效率遠高于對照組，得出結(jié)論：耳穴壓豆不僅能減緩癌癥引起抑郁狀態(tài)，且能通過調(diào)節(jié)機體，提高免疫力，全身癥狀均能得到相應程度的改善。

5 病案舉隅

男，55歲。2018年3月4日初診主訴：胃癌6周期化療后，左脅下隱痛1月余，腹脹2月余?？滔掳Y見：食少納呆，脘腹脹悶，四肢倦怠，時有烘熱汗出，及脅脹痛，口苦口干，納差，眠差，不易入睡，凌晨自醒，大便1日1行，便溏，質(zhì)黏膩，味臭，小便微黃。2018年診斷為胃癌Ⅳ期T3N3M0。否認家族遺傳病史，舌淡紅，脈弦。輔助檢查：SDS抑郁自評量表64分，中度抑郁。中醫(yī)診斷：胃癌，肝郁脾虛，西醫(yī)診斷：胃癌Ⅳ期T3N3M0。治療方法：疏肝解郁，健脾和胃。處方：黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，白芍12 g，陳皮10 g，法半夏6 g，黃芪20 g，山慈菇20 g，半枝蓮20 g，谷芽20 g，麥芽20 g，靈芝15 g，柴胡15 g，木香6 g，酸棗仁10 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服，并請臨床心靈關(guān)懷中心心理醫(yī)師會診，對患者進行心理疏導，緩解抑郁焦慮情緒，正面認識疾病狀態(tài)，鼓勵其積極配合治療。2018年3月19日二診：患者服藥后腹脹及左脅痛緩解，焦慮抑郁負向情緒有所減少，睡眠深度及時常較前有所改善，余癥狀同前。處方：前方改酸棗仁20 g，加合歡皮10 g，山藥15 g，薏苡仁30 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。2018年4月7日三診：患者服藥后訴情緒較前改善，偶食后腹脹，左脅無隱痛，睡眠情況好轉(zhuǎn)。SDS抑郁自評量表：57分，輕度抑郁。處方：一診加生黃芪20 g，白參10 g。繼續(xù)服用14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。后每月多復診堅持中藥及心理治療，除胃脘部食后偶有脹痛，余未訴其他不適。

按：患者初診治療遣方以四君子湯為底方加減，以疏肝解郁，健脾和胃為主，輔以滋陰養(yǎng)血，方中黨參甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃，以苦溫之白術(shù)，健脾燥濕，加強益氣助運之力；佐以甘淡茯苓，健脾滲濕，苓術(shù)相配，則健脾祛濕之功益著。白芍、酸棗仁益肝血以柔肝體，白術(shù)、山藥補脾益氣，黃芪補氣固表，半夏、陳皮消痞散結(jié)，理氣健脾。谷芽、麥芽消食和中，健脾開胃。半枝蓮、山慈菇消腫止痛，抗癌。并予合歡皮與酸棗仁配伍，共起清心安神之效。諸藥合用有調(diào)肝之疏泄功能，健脾和胃，共奏陰陽調(diào)和之力，故患者服藥后情緒改善明顯，效果顯著。

胃癌與情志因素相互影響、作用的機制，是研究胃癌抑郁共病的一個重要領域。這導致“肝失疏泄”在胃癌的發(fā)生發(fā)展過程中扮演者著重要的角色。對于處于焦慮抑郁狀態(tài)的胃癌患者，藥物治療、心理干預、中醫(yī)肝郁脾虛的辨證論治特色治療都有肯定的療效，各有所長。廣泛應用于綜合醫(yī)院臨床診療的漢密爾頓抑郁量表（HAMD），焦慮抑郁量表（HAD），Zung氏焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）是臨床上較為經(jīng)典的焦慮抑郁評分量表，可作為評估胃癌患者的焦慮抑郁狀態(tài)的可靠工具。同時從肝入手，針對病機治療，從疾病的根源開始施治，和胃止痛，疏肝理氣以助調(diào)節(jié)情志，肝胃同治，達到標本同治，體現(xiàn)中醫(yī)學獨特的治療思路。兩者結(jié)合可為臨床分辨與診斷肝郁脾虛證型胃癌伴焦慮抑郁狀態(tài)患者提供一定的參考。隨著現(xiàn)代醫(yī)學對抑郁障礙神經(jīng)生物學方面機制及中醫(yī)肝郁脾虛證研究及臨床實際診治的了解的逐漸深入，可進一步實現(xiàn)基于胃癌不同伴隨癥狀的個性化診治。