金源祥 左韜

弱視屬眼球非器質(zhì)性病變,但單眼或雙眼最佳矯正視力較同齡正常水平低為弱視,或雙眼視力差距在2 行及以上,視力較低眼為弱視眼。弱視的概念由西醫(yī)提出,多因發(fā)育期視細(xì)胞所受有效刺激不足,致使視力發(fā)育遲緩。它是兒童視功能發(fā)育階段較為常見,并對(duì)兒童視覺功能的發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重的影響的疾病［1］。臨床依病因?qū)⑷跻暦譃? 種類型,即斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、形覺剝奪性弱視及其他類型弱視。我國(guó)的弱視患病率約為3.0%～3.8%,兒童約為2%～4%,是最為常見的視覺障礙性疾?。?］。其中屈光參差性弱視占比最大,是兒童單眼視力受損最主要癥結(jié)所在,其雙眼屈光度和調(diào)節(jié)功能的明顯差距對(duì)調(diào)節(jié)功能和視功能的影響深遠(yuǎn),約40%的患兒可導(dǎo)致終生的視力缺陷［3］。立體視銳度的達(dá)標(biāo)、正常的眼球運(yùn)動(dòng)和雙眼黃斑中心凹注視是建立立體視功能的關(guān)鍵,立體視功能的發(fā)育也需要足夠的視覺刺激［4］。雙眼視力差距也與立體視功能的成熟發(fā)育關(guān)系密切,雙眼視差越小,雙眼視神經(jīng)傳入的沖動(dòng)趨同,立體視功能發(fā)育越完善,屈光參差性弱視患兒,其不均衡的雙眼視力更易導(dǎo)致立體視銳度的損害［5］。對(duì)弱視的治療,不僅應(yīng)著眼于提高視力,建立雙眼立體視功能更是重中之重。左韜教授為遼寧省眼科中醫(yī)名家,博士生導(dǎo)師,師從彭氏眼針繼承人田維柱教授,從醫(yī)多年善于使用中西醫(yī)結(jié)合的療法診治眼病,獨(dú)創(chuàng)“強(qiáng)視三達(dá)法”,療法創(chuàng)新、收效斐然,為廣大患者承認(rèn)和認(rèn)可。

1 病因病機(jī)與病理機(jī)制

中醫(yī)對(duì)弱視沒有明確命名,其屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“青盲”“目暗不明”范疇,歸為瞳神疾病,主要的病因病機(jī)是肝腎精虧或稟賦不足,精血虛少,氣血運(yùn)行不暢,不得上榮于目,目竅失養(yǎng),由此可見該病與肝、脾、腎有密切的關(guān)系,而經(jīng)絡(luò)為聯(lián)絡(luò)臟腑及氣血運(yùn)行的徑路,是維系人體正常生命活動(dòng),協(xié)調(diào)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的關(guān)鍵。根據(jù)《審視瑤函》所記載的五輪學(xué)說及后世醫(yī)家的改善與豐富,證明內(nèi)眼與外眼均與臟腑關(guān)系密切,若臟腑經(jīng)絡(luò)不暢,導(dǎo)致五臟六腑之精氣不能向上輸注于目,目失所養(yǎng),便可導(dǎo)致眼部疾患［6］。

西醫(yī)認(rèn)為弱視的機(jī)理不外乎中樞發(fā)生說與外周發(fā)生說2 種,孫燕等［7］通過超聲、核磁等影像手段觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而對(duì)弱視發(fā)病的中樞神經(jīng)機(jī)制的研討,闡述了弱視與大腦皮質(zhì)視皮層功能異常相關(guān),并直接左右療效和預(yù)后。而外周學(xué)說,如Szigeti 等［8］通過光學(xué)相干層析技術(shù)(OCT)檢測(cè)黃斑區(qū)發(fā)育情況的結(jié)論則認(rèn)為弱視是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞受損所致。視細(xì)胞在組織學(xué)和生理上的功能可以用來解釋弱視產(chǎn)生的病理生理學(xué)原因,但目前對(duì)其機(jī)理的探求仍需進(jìn)一步的研究。

2 治療法則

2.1 肝脾腎三臟合治 經(jīng)我國(guó)歷代醫(yī)家的總結(jié)與歸納,弱視的病機(jī)多與肝脾腎三臟精氣不足密不可分,腎乃先天之本,脾為后天之本,目即肝竅,《銀海精微》中記載腎歸坎水主津液,肝于卦為巽風(fēng)其陰血濡養(yǎng)目系,脾屬坤地司運(yùn)化水谷。肝腎同源,小兒先天稟賦不足,脾氣未充,加之學(xué)習(xí)閱讀及電子產(chǎn)品的過度使用,用眼衛(wèi)生的疏忽,而致勞竭目力,過耗肝腎之陰精,使其無法上達(dá)頭面以滋目。左教授認(rèn)為弱視的防治在視覺訓(xùn)練強(qiáng)化視細(xì)胞有效刺激的前提下仍需兼顧中醫(yī)的整體觀念,肝脾腎三臟同治,調(diào)肝健脾補(bǔ)腎為宜。

2.2 近取配合遠(yuǎn)取 考慮到在眼周局部取穴基礎(chǔ)上選擇配穴,遂在彭靜山“眼針療法”［9］八卦分區(qū)的基礎(chǔ)上酌情選穴,選取眼針2、4、7 區(qū)(即腎-膀胱、肝-膽、脾-胃區(qū)),距眼眶內(nèi)緣約2 mm 處行平刺法,由穴區(qū)的一側(cè)向另一側(cè)水平進(jìn)針。配合四白、睛明等穴位的近治作用,通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理氣血、開竅明目。循經(jīng)選取足三里和胃健脾,百會(huì)溫脾腎陽(yáng)氣,借助遠(yuǎn)治作用引經(jīng)氣至眼,可調(diào)暢眼周及經(jīng)絡(luò)臟腑的氣血運(yùn)行,疏導(dǎo)眼底脈絡(luò),宣發(fā)輸布經(jīng)絡(luò)之氣,引導(dǎo)陰精上行于目,滋補(bǔ)肝脾腎以治其本［10］。體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的診治觀念在弱視針灸治療方面的應(yīng)用。

3 強(qiáng)視三達(dá)法的治療方案及操作方式

3.1 針灸療法 ①針刺治療：使用眼針聯(lián)合近遠(yuǎn)端取穴模式。局部取穴：眼周及面部太陽(yáng)、四白、印堂、攢竹、絲竹空。遠(yuǎn)端取穴：百會(huì)、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交。行1 次/d,留針30 min,手法以平補(bǔ)平瀉為主。加以眼針肝脾腎穴區(qū)選擇。對(duì)于初次接受治療或尚不能接受針刺或年齡過小患兒暫以欽針代替使其適應(yīng)接受。②眼部四穴摩灸法：使用灸柱依次對(duì)眼周攢竹、陽(yáng)白、太陽(yáng)、四白等穴進(jìn)行回旋灸,每個(gè)穴位灸2 min,隔日1 次。③毛藥探針［11］：使用經(jīng)處方藥浸制、由豬鬃特制的探針,疏通淚小管。

3.2 離子導(dǎo)入療法 針對(duì)不同程度的弱視患兒,采用諸如改善眼腦循環(huán)類藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物、神經(jīng)介質(zhì)類藥物。經(jīng)直流電導(dǎo)入儀治療20 min/d。

3.3 西醫(yī)弱視普用療法 配鏡、遮蓋、治療儀治療。遮蓋方法：采用間歇分段式配戴法,具體方案為上午配戴3 h,午休時(shí)摘下停戴,直至放學(xué)返家再配戴3 h,整日佩戴時(shí)間為6 h,配戴6 d 后暫停1 d,7 d 為1 個(gè)周期。治療儀訓(xùn)練時(shí)間為15 min/次,2 次/d,2 次治療的間隔為10 min,即訓(xùn)練時(shí)間共30 min/d。

3.4 藥物療法 針對(duì)屈光不正性弱視患兒采用左旋多巴片250 mg,2 次/d 口服,多巴胺是具有神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)作用的單胺類藥物,左旋多巴彌補(bǔ)了其無法通過血-腦屏障的缺點(diǎn),于通過后轉(zhuǎn)換為多巴胺從而興奮視覺中樞,對(duì)視中樞系統(tǒng)的發(fā)育有著良性促進(jìn)作用［12］。

3.5 藥膳法 因弱視患兒多為6～8 歲兒童,有臟腑嬌嫩、行氣不充等特點(diǎn)。服中藥湯劑恐傷其脾胃,加之依從性不佳,故以“寓藥于食”之法。因其臨床辨證特點(diǎn)肝腎不調(diào)者多予四物五子丸化裁；脾胃虛弱者則以四君子湯加減；食滯者增麥芽、山楂、神曲以消食；夾濕者予薏苡仁、砂仁健脾祛濕。

4 討論

弱視是兒童時(shí)期起病的主要眼病之一,且近年發(fā)病率有上升趨勢(shì),＜12 歲,尤其＜8 歲是弱視治療的黃金年齡,而成年后的療效大多收效甚微,因此,未能及早治療對(duì)患兒的視力和雙眼視功能發(fā)育有持久而負(fù)面的影響,如若錯(cuò)過可塑期,對(duì)患兒視功能的損害會(huì)是終身且難以補(bǔ)救的。視覺發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期不僅受年齡的影響,而且還受大腦中某些神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)調(diào)節(jié)劑的影響,這也是多巴類藥物應(yīng)用于弱視的治療機(jī)制。近年眼視覺工作者如Fresina 等［13］經(jīng)研究口服氟西汀可一定程度改善成年患者的視力,但仍不足以恢復(fù)視皮層可塑性。左旋多巴作為兒茶酚胺前體可穿越血-腦屏障,經(jīng)Repka 等［14］研究表明可短暫提高弱視患者的視力,但與常規(guī)遮蓋療法差別無幾。且藥物治療作為一種侵入療法其探尋適宜劑量與規(guī)避毒副作用仍舊是當(dāng)今面臨的一大挑戰(zhàn),因此充分利用和延長(zhǎng)視覺可塑期才是現(xiàn)今臨床治療的關(guān)鍵所在。

本次研究旨在探尋和總結(jié)兒童弱視治療方案的優(yōu)化,應(yīng)用強(qiáng)視三達(dá)法在常規(guī)遮蓋療法對(duì)視覺可塑期兒童進(jìn)行中醫(yī)整體治療,在臨床診治中精減療程及探求適宜治療量,最大程度的提高治愈率,降低復(fù)發(fā)率。左教授認(rèn)為對(duì)于弱視的盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)糾正、積極治療,不僅要求醫(yī)生的參與,更需要家長(zhǎng)的配合督促提高患兒依從性,鼓勵(lì)與監(jiān)督其積極配合診治,若患兒弱視程度較為嚴(yán)重,甚至引起學(xué)習(xí)及生活障礙,則更應(yīng)及時(shí)就醫(yī)行配鏡矯正,同時(shí)應(yīng)輔以弱視恢復(fù)訓(xùn)練和中醫(yī)相關(guān)的治法加以配合,防止對(duì)患兒身心正常發(fā)展及其未來從事一些精微操作相關(guān)職業(yè)造成影響。目前弱視常識(shí)的普及仍不到位,導(dǎo)致家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)送醫(yī)時(shí)往往已錯(cuò)過了診治的最佳時(shí)期,因此,如何加強(qiáng)相關(guān)工作也是從業(yè)者的責(zé)任。目前研究顯示弱視的產(chǎn)生與遺傳及生活方式有關(guān),但致病機(jī)理尚不明確仍需進(jìn)一步的調(diào)查幫助全面的了解致病性質(zhì)。

5 病例報(bào)告

患兒,男,8 歲。初診于2019 年7 月23 日,監(jiān)護(hù)人述發(fā)現(xiàn)視物不清2 年,患兒體弱且有偏食等不良飲食習(xí)慣,未經(jīng)系統(tǒng)醫(yī)治,于本院眼科門診行常規(guī)檢查：裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)、眼位、眼動(dòng)情況、注視性質(zhì)等,同時(shí)排除眼器質(zhì)性病變,治療前待充分散瞳后查視力：右眼1.0,右眼眼軸21.42 mm,左眼0.2～5.00 DS/-1.25DC×180=0.4,左眼眼軸24.32 mm,經(jīng)同視機(jī)檢測(cè)立體視功能(-),門診診斷為屈光參差性弱視,由左教授接診后確定針灸、直流電治療聯(lián)合常規(guī)配鏡遮蓋訓(xùn)練的診療方案。針灸處方：太陽(yáng)、四白、印堂、攢竹、絲竹空、陽(yáng)白；體針：足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交、脾俞及眼針腎-膀胱區(qū)、肝-膽區(qū)、脾-胃區(qū),留針30 min,1 次/d,2 周為1 個(gè)療程。囑其調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),可于三餐中加入薏苡仁、麥芽、神曲、砂仁食療調(diào)理。

二診：2019 年8 月12 日復(fù)查視力：左眼裸眼視力0.3,矯正視力0.5?；純簩?duì)針灸治療稍有抗拒,經(jīng)監(jiān)護(hù)人及醫(yī)師疏導(dǎo)溝通后同意堅(jiān)持治療,囑其治療1 個(gè)月后復(fù)查視力。

三診：2019 年9 月17 日經(jīng)查視力：左眼裸眼視力0.6,矯正視力 1.0。監(jiān)護(hù)人稱治療后患兒飲食習(xí)慣略有改善,身體狀況也隨之好轉(zhuǎn)。

電話追訪：2019 年11 月3 日于家中堅(jiān)持每日視覺訓(xùn)練,視力未下降。

按：患兒臨床證見視物不清,兼有神疲偶犯腹瀉,是為弱視之脾胃虛弱證,故在常規(guī)視覺訓(xùn)練法之上聯(lián)合針刺兼以食療共奏其功。針灸處方則多選取肝脾經(jīng)穴位及眼周近部取穴,聯(lián)合眼針,足三里為胃經(jīng)合穴補(bǔ)之則益胃健脾,脾俞化濕健脾。因其年齡尚小未予中藥湯劑,兼以食療調(diào)理,投神曲、麥芽消食導(dǎo)滯,薏苡仁、砂仁健脾和胃。諸法合用收效愈甚。