中華中醫(yī)藥學(xué)會眼科分會

近年來，我國兒童青少年近視率不斷升高，近視低齡化、重度化日益嚴(yán)重。2017 年，WHO 報道，中國近視患者多達6 億，幾乎占到我國總?cè)丝跀?shù)量的50%，其中小學(xué)生近視患病率接近40%，高中生和大學(xué)生超過70%，青少年近視患病率居世界前列，且近視患病率逐年增加。國家衛(wèi)生健康委員會2018 年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國兒童青少年近視率已達到53.6%，其中6 歲兒童近視率14.5%，這一系列數(shù)字反映出我國兒童青少年群體的視力問題不容忽視。我國兒童青少年近視呈現(xiàn)發(fā)病早、進展快、高度近視比例增加的趨勢。因此，近視防控必須關(guān)口前移、及早干預(yù)，推遲近視發(fā)病年齡，減少單純性近視向病理性近視的轉(zhuǎn)變，降低病理性近視致盲的風(fēng)險。

黨中央、國務(wù)院高度重視兒童青少年近視問題，習(xí)近平總書記也連續(xù)做出重要指示批示精神，要求始終推進政府、學(xué)校、家庭、社會落實近視防控“四方責(zé)任”，毫不松懈，務(wù)實真抓，務(wù)求實效。為貫徹落實習(xí)近平總書記重要指示批示精神，有針對性地將眼科專業(yè)知識轉(zhuǎn)換成科普知識和技能加以傳播，進一步推動全社會行動起來，切實加強新時代兒童青少年近視防控工作。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會批準(zhǔn)立項，經(jīng)過廣泛的調(diào)查研究，目前防控近視的方法有多種，各有優(yōu)點但也存在弊端。中醫(yī)藥在近視防控領(lǐng)域具有不可替代的優(yōu)勢，在“治未病”思想指導(dǎo)下，采用中醫(yī)藥特色診療技術(shù)對近視不同階段進行干預(yù)，如耳穴壓丸、針刺、灸法、按摩、中藥、食療等，能夠起到預(yù)防近視的發(fā)生、控制近視的發(fā)展、預(yù)防和治療病理性近視引起的并發(fā)癥等作用。本指南結(jié)合國內(nèi)情況和臨床實踐，參考國家衛(wèi)生健康委員會《近視防治指南》[1]《兒童青少年近視防控適宜技術(shù)指南》[2]以及《近視管理白皮書》[3]相關(guān)的近視指南、共識及大量文獻編制而成。

本指南旨在幫助社區(qū)醫(yī)生和校醫(yī)了解近視防控的基本知識、近視發(fā)生的生理知識和相關(guān)危險因素，提高學(xué)校、社會對青少年近視的重視及認(rèn)知程度，以及在了解中醫(yī)認(rèn)識的基礎(chǔ)上，掌握簡便有效的中醫(yī)預(yù)防保健措施，形成健康的學(xué)習(xí)、生活習(xí)慣，及早預(yù)防，從而降低近視的發(fā)生。

1 范圍

本指南給出了近視的分類、危害、引起近視的因素、臨床表現(xiàn)、檢查方法、診斷要點、中醫(yī)適宜技術(shù)、社區(qū)與校醫(yī)預(yù)防手段及常用矯正措施。適用于18 歲以下的兒童青少年近視防控，適合社區(qū)醫(yī)師和校醫(yī)使用。

注：本指南不能替代專業(yè)醫(yī)師建議，在視力發(fā)生波動、有其他癥狀或合并其他臨床事件等情況時，建議及時就醫(yī)。

2 術(shù)語與定義

近視（myopia）指眼睛在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，來自5 m 以外的平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前的病理狀態(tài)[4]。

注：近視是遠(yuǎn)處物體經(jīng)眼球折射后聚焦于視網(wǎng)膜前，而不是在視網(wǎng)膜上形成清晰的物像[3]。近視的主要表現(xiàn)為持續(xù)看遠(yuǎn)處物體模糊不清，近處物體正常。還可能有眼脹、眼痛、頭痛等癥狀，更嚴(yán)重者會出現(xiàn)斜視、眼底改變、眼軸增長所致的眼突等。此外，在近視早期，常會出現(xiàn)瞇眼、歪頭或斜眼視物、揉眼和視疲勞等癥狀。

3 近視分類

3.1 根據(jù)病理分類

近視可分為單純性近視和病理性近視[1]，具體如下。

（1）單純性近視：大部分患者的眼底無病理變化，進展緩慢，用適當(dāng)?shù)溺R片即可將視力矯正至正常，其他視功能指標(biāo)多屬正常；

（2）病理性近視：多指發(fā)育停止后近視仍在發(fā)展，并伴發(fā)眼底病理性變化的近視類型，亦稱為進行性近視，大多數(shù)患者的度數(shù)在-6.00 D 以上。常見眼底改變有近視弧形斑、漆裂紋、脈絡(luò)膜新生血管、黃斑脈絡(luò)膜萎縮、視網(wǎng)膜脫離、后鞏膜葡萄腫等[2]。

3.2 根據(jù)近視的屈光度分類

近視可分為低、中、高度近視三個不同程度[2]，具體如下。

（1）低度近視：-3.00 D≤SE＜-0.50 D（近視度數(shù)大于50 度，小于等于300 度）；

（2）中度近視：-6.00 D≤SE＜-3.00 D（近視度數(shù)大于300 度，小于等于600 度）；

（3）高度近視：SE＜-6.00 D（近視600 度以上）。

注：SE 等效球鏡

3.3 根據(jù)有無調(diào)節(jié)作用參與分類

近視可分為假性近視、真性近視和混合性近視[4]，具體如下。

（1）假性近視：即調(diào)節(jié)性近視，由睫狀肌痙攣造成，睫狀肌麻痹下，近視度數(shù)消失；

（2）真性近視：睫狀肌麻痹下，近視屈光度未降低，或降低度數(shù)小于0.50 D；

（3）混合性近視：有調(diào)節(jié)因素，也有器質(zhì)因素，使用睫狀肌麻痹藥物后，近視的屈光度降低，但不能全部消失。

4 近視的危害

4.1 概述

近年來，我國兒童青少年近視率不斷升高，近視正嚴(yán)重危害著我國兒童青少年眼部健康。目前我國兒童青少年近視總體發(fā)病形式嚴(yán)峻，近視普遍化、低齡化、重度化日益嚴(yán)重，已成為影響兒童青少年生長發(fā)育和國民健康的重大公共衛(wèi)生問題之一[3]。尤其病理性近視有致盲的風(fēng)險。

4.2 近視普遍化

2018 年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國兒童青少年近視率已達到53.6%。近視容易造成視力下降、眼睛干澀疲勞、注意力不集中、頭暈等，影響兒童青少年正常學(xué)習(xí)和生活，也對大學(xué)專業(yè)選擇、就業(yè)選擇等帶來諸多限制。

4.3 高度近視低齡化

高度近視低齡化增加了單純性近視兒童青少年向病理性近視轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。18 歲之前，若近視不能控制在600 度以內(nèi)，18 歲以后度數(shù)還將進一步增長。高度近視可以造成致盲性眼病，如視網(wǎng)膜脫離、黃斑出血、白內(nèi)障等[2]。因此，18 歲之前將屈光度數(shù)控制在-6.00 D 以內(nèi)，眼軸長度控制在26.5 mm 以內(nèi)，對有效防止單純性近視向病理性近視轉(zhuǎn)變具有重要意義。此外，高度近視和青光眼的發(fā)生有一定相關(guān)性，需對高度近視的兒童進行青光眼篩查。

4.4 病理性近視有致盲的風(fēng)險

病理性近視有致盲的風(fēng)險是近視最主要的危害，也是進行兒童青少年近視防控的重要目的。病理性近視可引起眼部結(jié)構(gòu)的變化，近視眼眼軸增長，可導(dǎo)致近視弧形斑、漆裂紋、脈絡(luò)膜新生血管、黃斑脈絡(luò)膜萎縮、視網(wǎng)膜脫離、后鞏膜葡萄腫等[2]，嚴(yán)重的可導(dǎo)致失明[3]。

5 引起近視的危險因素

5.1 概述

近視的發(fā)生與多種因素相關(guān)，包括遺傳、身體發(fā)育等先天因素和生活方式、用眼不當(dāng)?shù)群筇煲蛩亍?/p>

5.2 近距離用眼過度

近距離用眼過度是引起近視的最主要原因。包括閱讀、寫作、彈鋼琴、使用手機等電子產(chǎn)品。除了近距離用眼的總量，近距離用眼持續(xù)時間（＞45 min）、閱讀距離近（＜33 cm）等也是近視的重要危險因素。

5.3 戶外運動減少

戶外活動時間與近視的發(fā)病率和進展量呈負(fù)相關(guān)，是近視的一種保護因素。

5.4 遺傳

對于單純的低中度近視者，基因與環(huán)境共同作用導(dǎo)致近視的進展。父母近視的青少年發(fā)生近視的風(fēng)險明顯增大，而且與父母近視的度數(shù)呈正相關(guān)，如果父母雙方都有高度近視，孩子出現(xiàn)高度近視的幾率在90%以上。如果父母一方有高度近視，另一方視力正常，孩子患有高度近視的幾率在10%～15%。對于高度近視，尤其是病理性近視者，遺傳因素的作用更為明顯[1]。

5.5 用眼環(huán)境

讀寫應(yīng)在采光良好、照明充足的環(huán)境中進行，以避免眩光和視疲勞等。不良的用眼環(huán)境，容易誘發(fā)近視。如躺著看書、在晃動的車廂里或走路時看書、在強光或弱光下看書等。

6 臨床表現(xiàn)

近視典型癥狀是遠(yuǎn)視力下降。主要表現(xiàn)[1]包括：（1）遠(yuǎn)視力下降，近視初期常有遠(yuǎn)視力波動；（2）注視遠(yuǎn)處物體時不自覺地瞇眼、歪頭，部分近視未矯正者可出現(xiàn)視疲勞癥狀；（3）近視度數(shù)較高者，除遠(yuǎn)視力差外，常伴有夜間視力差、飛蚊癥、漂浮物和閃光感等癥狀，并可發(fā)生不同程度的眼底改變。

7 近視檢查方法

7.1 一般檢查[1]

7.1.1視力檢查 視力檢查是診斷近視的第一步，可以由社區(qū)醫(yī)生或校醫(yī)進行操作。視力檢查應(yīng)在中等光亮度下進行，檢查室的光線以較暗為宜。測量時遮蓋對側(cè)眼，注意不要瞇眼、不要壓迫被遮蓋眼。一般先查右眼后查左眼。檢查時，讓被檢查者先看清最大一行視標(biāo)，如能辨認(rèn)，則自上而下，由大至小，逐級將較小視標(biāo)指給被檢查者看，直至查出能清楚辨認(rèn)的最小一行視標(biāo)，至少能辨認(rèn)出1 行中的3 個視標(biāo)記錄為準(zhǔn)確結(jié)果。被檢查者讀出每個視標(biāo)的時間不得超過5 s。如估計被檢查者視力尚佳，則不必由最大一行視標(biāo)查起，可酌情由較小字行開始。記錄和表達視力時，應(yīng)標(biāo)注所采用的視力表類型。

學(xué)齡前兒童視力檢查界值必須考慮年齡因素，4歲兒童裸眼視力一般可達4.8（0.6）以上，5 歲及以上兒童裸眼視力一般可達4.9（0.8）以上，6 歲及以上兒童視力可達5.0（1.0）。對裸眼視力低于同年齡正常兒童的視力下限要懷疑屈光不正（近視、遠(yuǎn)視、散光）甚至弱視。

7.1.2裂隙燈、眼底及驗光檢查 裂隙燈檢查、眼底檢查、睫狀肌麻痹驗光檢查等需要在眼?？茩z查。其中，睫狀肌麻痹驗光即通常所說的散瞳驗光，是國際公認(rèn)的診斷近視的金標(biāo)準(zhǔn)。建議12 歲以下，尤其是初次驗光，或有遠(yuǎn)視、斜弱視和較大散光的兒童一定要進行睫狀肌麻痹驗光，確診近視需要配鏡的兒童需要定期復(fù)查驗光。

7.2 特殊檢查

角膜曲率檢查、眼軸長度檢查、雙眼視功能檢查、調(diào)節(jié)與聚散功能檢查、眼壓與視野檢查、A/B 超檢查、光學(xué)相干斷層掃描檢查、熒光素眼底血管造影檢查等特殊檢查也需要在眼?？七M行。

8 診斷要點

（1）通過客觀驗光和主覺驗光明確診斷為近視、確定近視度數(shù)并分類。所有兒童初次驗光均應(yīng)在睫狀肌麻痹下進行，12 歲以下兒童首選1%阿托品眼用凝膠或1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液散瞳驗光。（2）近視力正常，裸眼遠(yuǎn)視力低于1.0。學(xué)齡前兒童正常視力參考值為：4 歲兒童單眼裸眼視力一般可達4.8（0.6）以上，5 歲及以上兒童單眼裸眼視力一般可達4.9（0.8）以上，6 歲及以上兒童視力可達5.0（1.0）。（3）綜合考慮視覺癥狀、屈光度、屈光成分等以及雙眼視功能、近視性質(zhì)、近視進展速度以及近視并發(fā)癥等進行診斷。

9 近視的中醫(yī)認(rèn)識與適宜技術(shù)

9.1 病因

中醫(yī)認(rèn)為，近視的發(fā)病機制與眼球局部生長發(fā)育異常、臟腑功能的偏盛偏衰、用眼方法和用眼環(huán)境不當(dāng)?shù)纫蛩叵嚓P(guān)。主要病因為勞瞻竭視、久視傷血，或先天稟賦不足，或飲食不當(dāng)、脾胃虛弱、后天發(fā)育不良等單一或多個因素。

低齡兒童近視，尤其是中高度兒童近視，多因先天稟賦不足，肝腎兩虛，神光衰弱，光華不能遠(yuǎn)及而僅能視近；大齡兒童或青少年逐漸出現(xiàn)近視或近視度數(shù)逐漸增加多因飲食、生活習(xí)慣以及過度用眼等后天影響因素。其中，過度用眼為久視，久視傷血，血傷氣損，氣血不足，目失濡養(yǎng)，以致目中神光不能發(fā)越于外[5-6]。

9.2 病機

兒童青少年近視的不同階段其病機特點主要有四個方面：

（1）心陽不足，氣虛神餒，神光拘斂，現(xiàn)代研究認(rèn)為該病機與早期假性近視向真性近視的轉(zhuǎn)變有關(guān)。

（2）竭視勞倦，耗傷津血，目失所養(yǎng)，現(xiàn)代研究認(rèn)為該病機與中度近視向高度近視轉(zhuǎn)變有關(guān)。

（3）精血虧虛，目絡(luò)瘀滯，現(xiàn)代研究認(rèn)為該病機與高度近視向病理性近視眼底病變轉(zhuǎn)變有關(guān)。

（4）痰瘀互結(jié)，毒損目絡(luò)，現(xiàn)代研究認(rèn)為該病機與病理性近視黃斑病變眼底新生血管有關(guān)。

9.3 中醫(yī)適宜技術(shù)

9.3.1概述 中醫(yī)基于“治未病”思想，在近視防、控、治方面療效確切，優(yōu)勢明顯。穴位按摩、耳穴壓丸、膏方食療、體質(zhì)調(diào)理等方法可通過滋補肝腎、補益氣血，調(diào)節(jié)臟腑功能發(fā)揮預(yù)防近視的效果，且簡便易操作[6-12]。

9.3.2眼保健操 眼保健操是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的眼周圍穴位按摩，規(guī)范的眼保健操對緩解視疲勞、緩解眼睛調(diào)節(jié)障礙確有療效[8]。主要手法包括按揉攢竹穴、按壓睛明穴、按揉四白穴、按揉太陽穴、刮上眼眶，此外，還可結(jié)合頭部耳部穴位，如按揉風(fēng)池穴、揉捏耳垂等[8]。做眼保健操要做到八字方針——“準(zhǔn)確、足時、足量、持久”，即取穴準(zhǔn)確，力度、感覺足量，時間足夠，每日2 次[7]。

9.3.3撳針 撳針是中國傳統(tǒng)針刺的延伸，將中醫(yī)腧穴理論和皮部理論相結(jié)合，針感更強，效應(yīng)時間更久，對近視防控具有較好的臨床治療效果，且操作簡便，依從性好。

9.3.4耳穴壓丸 耳穴壓丸對兒童青少年假性近視向低度近視進展、低度近視向中高度近視進展臨床確有療效。且簡便易行，安全無痛，經(jīng)濟實惠。耳穴壓丸可在專業(yè)人員的指導(dǎo)下或?qū)φ漳Ｐ瓦x用耳穴壓豆及按摩。常用穴位為眼、目1、目2、心、肝、脾、腎、神門等耳部穴位。操作時，注意局部手、耳消毒，以王不留行籽貼于選穴處，使用食指、拇指對其進行按壓，每次0.5～1 min，以出現(xiàn)酸脹熱痛為度，1 周更換1 次，雙耳交替[7,10]。

注：若有皮膚過敏者，請及時終止治療，去除耳豆。

9.3.5穴位按摩 穴位按摩操作便捷，較為常用，常用穴位有睛明、四白、太陽、魚腰、絲竹空、陽白、攢竹、承泣、球后、瞳子髎、風(fēng)池、印堂等眼周穴位[6,7,13]，以及風(fēng)池、合谷、足三里、太沖[13]、肝俞、腎俞、中脘等全身穴位。手法操作時，部位要準(zhǔn)、用力要穩(wěn)、力量要持久，直達肌理，以產(chǎn)生酸脹感為度。每次3～5 個穴位，每次按摩3～5 min，以眼周穴位為主。循經(jīng)取穴需在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。

9.3.6食療 藥食兩用中藥在眼科保健和疾病的治療方面應(yīng)用由來已久，中醫(yī)認(rèn)為兒童青少年近視主要由先天稟賦不足或久視傷血、肝腎不足等原因?qū)е?。臨床眼科經(jīng)方與驗方中，多數(shù)包含藥食同源中藥。藥食同源中藥，既是食物，又是中藥，具有治療作用。因此，在中醫(yī)整體觀念及辨證論治理論指導(dǎo)下，可以指導(dǎo)兒童通過食療進行調(diào)節(jié)。在日常膳食合理搭配的基礎(chǔ)上，可以在專業(yè)中醫(yī)師指導(dǎo)下，選用一些藥食同源的中藥進行合理搭配，起到健脾補腎、補精明目之功效，且遠(yuǎn)期療效明顯。

9.3.7其他中醫(yī)療法 針刺（包括常規(guī)針刺、撳針、梅花針、眼針）、刮痧、中藥等通過辨證論治能起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)全身經(jīng)絡(luò)和臟腑的功能，從而改善眼的屈光調(diào)節(jié)和防控近視的發(fā)生發(fā)展。建議到正規(guī)醫(yī)院由眼科或針灸科專業(yè)人員指導(dǎo)和操作。

10 社區(qū)與校醫(yī)預(yù)防兒童青少年近視的手段

10.1 開展定期視力篩查

篩查基本內(nèi)容包括裸眼視力、非睫狀肌麻痹狀態(tài)下屈光檢查等[14]。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)條件，宜盡量全面檢查各種屈光參數(shù)和相關(guān)的生物學(xué)參數(shù)，包括睫狀肌麻痹下屈光度、眼軸等。

篩查結(jié)果應(yīng)及時反饋，并提出針對性預(yù)防指導(dǎo)建議。對需要轉(zhuǎn)診、復(fù)查的學(xué)生，積極督促學(xué)生去眼科?？凭驮\、復(fù)查和治療。

10.2 建立兒童青少年眼健康檔案

定期視力檢查，每年至少2 次，過程中依據(jù)《兒童青少年近視普查工作流程專家共識（2019）》相關(guān)內(nèi)容建立個人眼健康檔案[14]。

將兒童青少年中醫(yī)體質(zhì)辨識納入眼健康檔案中。

10.3 分類管理與預(yù)警

在10.1 以及10.2 工作基礎(chǔ)上，根據(jù)兒童青少年眼科疾病和近視遺傳史，眼軸、角膜曲率、屈光檢測，以及中醫(yī)體質(zhì)，生活、用眼習(xí)慣等，進行近視風(fēng)險分析預(yù)測與分級管理。

對于存在風(fēng)險的兒童青少年制定針對性干預(yù)措施，及時通知家長，同時對本人和家長進行相關(guān)指導(dǎo)和培訓(xùn)。

對視力異常的兒童青少年，開展科學(xué)預(yù)警和干預(yù)，跟蹤其平時的用眼習(xí)慣，提供專業(yè)建議、指導(dǎo)眼保健方法，引導(dǎo)到正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)檢查治療等。

10.4 加強健康宣教

10.4.1健康宣教內(nèi)容（1）基礎(chǔ)知識指導(dǎo)。近視防控的重要性，以及眼部結(jié)構(gòu)、視力發(fā)育特點、危險因素、假性近視等。（2）讀寫姿勢指導(dǎo)。讀書寫字堅持“三個一”，即握筆的指尖離筆尖一寸（3.3 cm）、胸部離桌子一拳（6～7 cm），書本離眼一尺（33 cm），保持讀寫坐姿端正，不在行走、坐車或躺臥時閱讀[15]。不在走路、吃飯、臥床、晃動的車廂內(nèi)、光線暗弱或陽光直射等情況下看書、寫字、使用電子產(chǎn)品[16]。（3）用眼行為指導(dǎo)。連續(xù)近距離用眼時間盡量控制在30～40 min以內(nèi)，中間休息遠(yuǎn)眺10～15 min[17]；嚴(yán)格控制使用電子產(chǎn)品的時間，根據(jù)年齡段不同，每次連續(xù)使用不應(yīng)超過15～30 min[15]。（4）視覺環(huán)境指導(dǎo)。讀寫應(yīng)在采光良好、照明充足的環(huán)境中進行[18]。（5）起居飲食，生活習(xí)慣指導(dǎo)。提供膳食安排營養(yǎng)建議，合理搭配，均衡飲食，少吃甜食和油炸食品，多吃富含維生素A 食品；規(guī)律作息，保證充足睡眠[15-16]。（6）戶外運動指導(dǎo)。鼓勵和倡導(dǎo)學(xué)生參加戶外活動，保證每天日間戶外活動累計時間不少于2 h[15]。（7）實施與宣教效果監(jiān)督。通過問卷、訪談，以及不定期實地檢查，進行所在范圍內(nèi)的兒童青少年近視預(yù)防實施與宣教效果監(jiān)督。

10.4.2健康宣教途徑方式 健康宣教圍繞視力防控、眼保健可采取多種方式，包括：（1）線上或線下的專題知識講座、咨詢、座談等會議形式；（2）標(biāo)語、宣傳冊、墻報、專欄、家長信等文字形式；（3）廣播、視頻、幻燈、音像等多媒體形式；（4）戶外知識競賽、表演等趣味活動等。

10.5 專業(yè)技術(shù)服務(wù)與指導(dǎo)

（1）針對近視易患的重點階段重點人群，提供針對性防控措施；（2）提供預(yù)防方法的技術(shù)指導(dǎo)；（3）針對高?；蛞殉霈F(xiàn)視力減退人群，提供就醫(yī)提醒與指導(dǎo)。

11 近視常用矯正措施[2]

11.1 單純性近視矯正

以框架眼鏡最為普遍。近視兒童需要每半年內(nèi)至少復(fù)查1 次，及時調(diào)整眼鏡度數(shù)。

11.2 病理性近視矯正

病理性近視除了矯正近視的措施外，還應(yīng)定期至醫(yī)療機構(gòu)檢查眼底，及時發(fā)現(xiàn)病理性近視相關(guān)并發(fā)癥并根據(jù)情況做出相應(yīng)處理。

利益沖突：本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會資助，無潛在利益沖突。為防止在指南研制過程中出現(xiàn)其他利益沖突，凡參與指南制定工作的所有成員，在正式參與指南制定相關(guān)工作前均簽署利益沖突聲明。申明無所有與本部指南主題相關(guān)的任何商業(yè)的、專業(yè)的或其他方面的利益，和所有可能被本指南成果影響的利益。