戚少丹，顧鶯，胡靜，沈偉杰，陸國平，王素娟

隨著重癥救治技術(shù)的發(fā)展，危重癥兒童的生存率得到了顯著提高，然而在離開兒科重癥監(jiān)護(hù)室(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)后會出現(xiàn)一系列的生理、心理、認(rèn)知和社會功能方面的功能障礙，同時(shí)，其家庭成員也受到了一定的影響，這些問題被稱為重癥監(jiān)護(hù)后綜合征[1]，其中ICU獲得性衰弱(Intensive Care Unit Acquired Weakness,ICU-AW)是常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其主要原因是PICU的大部分患兒由于病情危重，接受血液透析、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等治療，機(jī)體處于完全或近乎完全的活動受限狀態(tài)，并且各種生理功能以及營養(yǎng)狀況等均較差，嚴(yán)重影響了肌蛋白的合成與分解平衡，引起肌肉功能喪失，從而導(dǎo)致肌肉衰弱[2]。早期循序漸進(jìn)運(yùn)動(Early Progressive Exercise，EPE)是適合危重癥兒童開展的一種早期康復(fù)運(yùn)動，該運(yùn)動方案隨著患兒的力量和耐力以及護(hù)理目標(biāo)的發(fā)展而逐步發(fā)展，從最低級別運(yùn)動往更高級別運(yùn)動發(fā)展，以實(shí)現(xiàn)功能性活動并增加肌肉力量[3]。本文圍繞危重癥患兒早期循序漸進(jìn)運(yùn)動的實(shí)施現(xiàn)狀、開始時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動方案類型等進(jìn)行總結(jié)，并對方案實(shí)施的安全性、可行性以及有效性進(jìn)行評價(jià)，旨在為臨床實(shí)踐提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1危重癥患兒 危重癥患兒通常指由于治療、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致需要或可能需要高依賴性或重癥監(jiān)護(hù)而入住PICU的患兒，其病情危及生命，比普通病房患兒更高度依賴設(shè)施及醫(yī)護(hù)人員更詳細(xì)的觀察、治療以及技術(shù)支持[4]。PICU的收治范圍主要包括病情嚴(yán)重需要監(jiān)護(hù)設(shè)備、生命體征不穩(wěn)定、有臟器功能衰竭，如驚厥持續(xù)狀態(tài)、昏迷、顱內(nèi)高壓癥、重大手術(shù)、心肺復(fù)蘇后、各種休克、多臟器功能衰竭等患兒[5]。

1.2ICU獲得性衰弱 也稱為ICU獲得性肌無力，是ICU患者除危重疾病本身之外無其余原因引起的以全身肌力減低為主要表現(xiàn)的一組神經(jīng)肌肉綜合征,其主要臨床表現(xiàn)為四肢對稱性無力(下肢尤為明顯)，腱反射減弱或消失，感覺減退或異常,在四肢近端的神經(jīng)肌肉區(qū)域肌無力表現(xiàn)最明顯，呼吸肌也可受累[6]。根據(jù)累及部位的不同分為危重病性多發(fā)性神經(jīng)病、危重病性肌病和危重病性多發(fā)神經(jīng)肌病，其與危重癥患者高病死率及致殘率有關(guān)[6]。一旦發(fā)生，將會對患者產(chǎn)生較大的影響，不僅影響患者生理功能的康復(fù)，延長ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間，還會影響患者的生活能力、生活質(zhì)量，甚至降低存活率[7]。研究指出，ICU獲得性衰弱在危重癥患兒可見，且危重癥患兒發(fā)生ICU獲得性衰弱的風(fēng)險(xiǎn)更高[8]。由于缺乏前瞻性的證據(jù)，以及確定的診斷工具，兒科ICU獲得性衰弱的真實(shí)發(fā)生率尚不明確[7]。國內(nèi)關(guān)于兒童ICU獲得性衰弱的數(shù)據(jù)幾乎空白，國外的相關(guān)數(shù)據(jù)局限于小病例系列報(bào)告，且因兒童ICU獲得性衰弱臨床表現(xiàn)不典型而錯過早期診斷，但隨著醫(yī)護(hù)人員對ICU獲得性衰弱的認(rèn)識和重視程度的不斷提高，越來越多的兒童ICU獲得性衰弱被發(fā)現(xiàn)。

1.3早期循序漸進(jìn)運(yùn)動 是指一種由少量活動到復(fù)雜活動的序貫策略，具體實(shí)施情況基于患者執(zhí)行這些活動的能力[3]。它是運(yùn)動康復(fù)護(hù)理的模式,遵從循序漸進(jìn)的指導(dǎo)原則,根據(jù)患者執(zhí)行活動的能力實(shí)施漸進(jìn)式運(yùn)動康復(fù)。其中對于“早期”的定義目前仍尚有爭議，但總原則是在患者病情穩(wěn)定后盡早開始。

2 早期循序漸進(jìn)運(yùn)動

2.1PICU早期循序漸進(jìn)運(yùn)動實(shí)施現(xiàn)狀 在PICU進(jìn)行康復(fù)，常面臨安全性和可行性的顧慮[9]。雖然臨床醫(yī)護(hù)人員對康復(fù)的認(rèn)識在逐步改變，但早期康復(fù)的接受度仍不高、實(shí)踐現(xiàn)狀并不理想，兒童重癥康復(fù)目前處于探索階段。Bakhru等[10]報(bào)告，美國500所醫(yī)院中僅45%開展部分的早期康復(fù)實(shí)踐。Choong等[11]報(bào)道，加拿大PICU進(jìn)行早期活動的患兒僅9.5%。在兒科重癥患者中，早期康復(fù)治療大部分還是基于非活動性干預(yù)，包括促進(jìn)心肺功能的胸腔物理治療、被動體位擺放、肌肉牽拉、關(guān)節(jié)被動活動等[12]。Zorko等[13]指出，在過去5年中，PICU患兒的肢體活動干預(yù)措施的研究不斷增加，且研究重點(diǎn)已轉(zhuǎn)移到漸進(jìn)式干預(yù)措施。而國內(nèi)相關(guān)PICU實(shí)施早期康復(fù)的對照研究目前未見報(bào)道。

2.2早期循序漸進(jìn)運(yùn)動的實(shí)施要素

2.2.1運(yùn)動開始時(shí)機(jī) 早期活動開始時(shí)間目前并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Valla等[14]提出，PICU患兒在第5天股四頭肌纖維厚度下降9.8%，提示肌肉萎縮迅速出現(xiàn)。Wieczorek等[15]將早期認(rèn)定為收入PICU的前3 d內(nèi)，與Fink等[16]將早期定義為入ICU 72 h內(nèi)一致。有研究將早期運(yùn)動定義為患者的重要生理變化穩(wěn)定后立即開始[17]，或?qū)⒃缙谶\(yùn)動定義為從入ICU 48～72 h或滿足臨床安全標(biāo)準(zhǔn)[18]。有學(xué)者提出在患兒入PICU后24 h內(nèi)進(jìn)行康復(fù)適宜性評估，只要沒有禁忌證、符合安全標(biāo)準(zhǔn)，即可開始康復(fù)干預(yù)[11]。目前對早期的時(shí)間定義不盡相同，但其共同點(diǎn)均強(qiáng)調(diào)患兒入PICU后盡早開展康復(fù)干預(yù)，時(shí)間不超過72 h。

2.2.2運(yùn)動持續(xù)時(shí)間 對于急性或慢性疾病的運(yùn)動時(shí)間的建議是多種多樣的，目前尚不清楚在重癥患者中最有效的預(yù)防發(fā)病率和優(yōu)化功能恢復(fù)的劑量反應(yīng)或運(yùn)動頻率[19]。對于成人危重患者的研究的證據(jù)表明，每天運(yùn)動30～60 min是安全的[20]。對于危重患兒，Choong等[21]建議活動時(shí)間為10～30 min/次,每天1～2次較為適宜，具體依據(jù)對患兒的耐受、反應(yīng)等評估結(jié)果而定。

2.2.3運(yùn)動參與人員 漸進(jìn)式運(yùn)動的實(shí)施應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與，包括PICU的醫(yī)生、護(hù)士,康復(fù)醫(yī)生、治療師,營養(yǎng)師,呼吸治療師，心理治療師以及家庭成員等[22]，分工協(xié)作，各司其職。如PICU醫(yī)生、呼吸治療師負(fù)責(zé)對患兒病情的評估及判斷，以確定患兒開始康復(fù)活動的時(shí)機(jī)；康復(fù)醫(yī)生結(jié)合PICU醫(yī)生及呼吸治療師的病情判斷，評估患兒的康復(fù)需求，與康復(fù)治療師共同討論制訂康復(fù)方案；PICU護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助完成康復(fù)運(yùn)動，并且全程關(guān)注患兒生命體征變化及管路安全,避免不良事件發(fā)生；營養(yǎng)師關(guān)注患兒營養(yǎng)狀況，負(fù)責(zé)營養(yǎng)方案的制訂；心理治療師關(guān)注患兒心理問題，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。團(tuán)隊(duì)成員在患兒康復(fù)活動過程中合理協(xié)調(diào)，每日評估干預(yù)效果并調(diào)整干預(yù)方案，注重適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及患兒的安全性和舒適度，確保早期康復(fù)運(yùn)動的落實(shí)。家庭成員即父母作為主要照顧者，對于患兒的需求和耐受力有更多的了解，他們的參與不可或缺[23-24]，也是促進(jìn)PICU早期康復(fù)運(yùn)動的重要資源，并且家庭成員也希望并重視在PICU中為其家人提供照護(hù)[25]。也有研究肯定了父母在患兒住院期間的關(guān)鍵作用,家長參與增加患兒的舒適性,可提高活動程度,減少住院時(shí)間,有效改善患兒臨床結(jié)局[26]。

2.2.4運(yùn)動方案 目前暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動方案。有學(xué)者建議，在最大程度減少不良事件的同時(shí)需優(yōu)化早期活動的安全性，防止危重癥患兒肌肉消耗的活動應(yīng)系列地、個(gè)性化地、適當(dāng)?shù)刂鸩竭M(jìn)行[21]；隨著患兒力量和耐力的發(fā)展，從最低級別運(yùn)動往更高級別運(yùn)動發(fā)展，以實(shí)現(xiàn)功能性活動并增加肌肉力量。Wieczorek等[22]結(jié)合物理治療師的評估為危重癥患兒制訂了循序漸進(jìn)運(yùn)動的功能鍛煉方案，從一級運(yùn)動逐步疊加至三級運(yùn)動，從被動運(yùn)動向主動運(yùn)動逐步過渡。Zebuhr等[27]為PICU超過1歲的患兒制訂康復(fù)活動方案，讓患兒在插管情況下能夠床邊坐位、起床坐輪椅，直至站立步行，并且完成生活活動，包括轉(zhuǎn)移至馬桶或廁所、自行穿脫衣服、刷牙、梳頭等。Betters等[28]對74例機(jī)械通氣患兒進(jìn)行了130次早期循序漸進(jìn)活動治療，根據(jù)患兒耐受性，活動方案從初始的簡單過渡到復(fù)雜，如從仰臥位過渡到坐位，繼而嘗試協(xié)助患兒坐在床邊，隨著患兒肌肉力量和協(xié)調(diào)能力的增強(qiáng)，患兒逐步過渡到坐椅子甚至腳踩床上自行車或下床行走。Tsuboi等[29]為57例16歲以下的肝移植患兒在手術(shù)后施行早期活動，由團(tuán)隊(duì)成員每天討論患兒允許活動的水平，確定每日活動目標(biāo)，如第1天關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，第2天從仰臥位到坐位，第3天床邊坐位等，使患兒在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到了較高的活動水平。

2.3運(yùn)動效果評價(jià)

2.3.1安全性評價(jià) ①評價(jià)方法。危重癥患兒開展早期循序漸進(jìn)運(yùn)動主要通過不良事件發(fā)生作為安全性評價(jià)指標(biāo)?？祻?fù)活動實(shí)施過程中可能存在的嚴(yán)重不良事件主要為跌倒、心臟驟停、心房顫動、室性心動過速或其他危險(xiǎn)心律失常、意外拔管或任何有創(chuàng)插入裝置脫落等[20]。②評價(jià)結(jié)果。在Tsuboi等[29]的研究中，采用不良事件或病死率的發(fā)生來評價(jià)危重癥患兒進(jìn)行早期主動活動甚至行走的安全性和可行性。Abdulsatar等[30]通過關(guān)注活動過程中是否發(fā)生非計(jì)劃性拔管、肌肉骨骼損傷、疼痛或不適、心律失常、持續(xù)的心動過速、高血壓、呼吸急促、氧飽和度<0.85等不良事件發(fā)生率來評價(jià)安全性，該研究未報(bào)告不良事件，提示該活動是安全可行的。Hayes等[31]定義以非計(jì)劃性拔管、下腔靜脈穿孔、因套管移動而繼發(fā)的肝損傷、出血和導(dǎo)管血栓擴(kuò)散的發(fā)生作為不良事件，該研究結(jié)果顯示患兒進(jìn)行早期循序漸進(jìn)運(yùn)動未出現(xiàn)不良事件。由此可見，危重癥患兒開展早期循序漸進(jìn)運(yùn)動中不良事件發(fā)生率較低，是安全可行的。但就目前而言，對于康復(fù)活動引起不良事件的擔(dān)憂依然是阻礙危重癥患兒早期康復(fù)的障礙[32-33]。

2.3.2有效性評價(jià) ①評價(jià)方法。在危重癥患兒開展早期循序漸進(jìn)運(yùn)動的有效性評價(jià)指標(biāo)中，多以握力、格拉斯哥結(jié)果量表擴(kuò)展版(Glasgow Outcome Scale-Extended，GOSE)、殘疾評定量表(Disability Rating Scale，DRS)、功能障礙評分、機(jī)械通氣時(shí)間等作為直接結(jié)局指標(biāo)，其次以PICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、生活自理能力評分、生活質(zhì)量評分等作為間接結(jié)局指標(biāo)。②評價(jià)效果。在PICU開展早期循序漸進(jìn)運(yùn)動可提高患兒活動狀態(tài)、活動頻率、肌肉力量，以及功能活動能力，并可有效減少機(jī)械通氣時(shí)間、PICU天數(shù)、總住院天數(shù)，可預(yù)防或改善ICU獲得性衰弱的發(fā)生[3，34]。有研究提出，肝移植患兒接受早期循序漸進(jìn)運(yùn)動后其從坐起、床邊坐、床邊椅子坐、床邊站至步行的時(shí)間明顯縮短[29]，有效提高了活動狀態(tài)。Abdulsatar等[30]在PICU中開展的危重癥患兒活動結(jié)果顯示，患兒上半身活動頻率明顯增高。Andelic等[35]研究結(jié)果顯示，外傷危重癥患兒堅(jiān)持早期循序漸進(jìn)運(yùn)動，受傷后12個(gè)月早期循序漸進(jìn)運(yùn)動組GOSE、DRS評估結(jié)果顯著優(yōu)于對照組。Jacobs等[36]的研究顯示，早期循序漸進(jìn)運(yùn)動組比鎮(zhèn)靜約束、被限制活動的兒童組PICU住院時(shí)間、住院時(shí)間更短，與Arteaga等[37]研究結(jié)果相似。有研究發(fā)現(xiàn)，早期循序漸進(jìn)運(yùn)動能夠促進(jìn)IL-6釋放，抑制炎癥反應(yīng),輕度增加活性氧自由基，活化細(xì)胞的信號傳導(dǎo)通路，對抗氧化應(yīng)激反應(yīng)[38]。因而，PICU住院期間給予早期循序漸進(jìn)運(yùn)動訓(xùn)練對危重癥患兒身體功能的恢復(fù)有益。

3 存在的困難與對策

梳理國內(nèi)外的文獻(xiàn)，有越來越多危重癥患兒早期循序漸進(jìn)運(yùn)動活動項(xiàng)目成功實(shí)踐，但在我國，仍有眾多障礙因素阻礙著該項(xiàng)目的開展,最突出的障礙因素包括以下幾方面：①活動安全顧慮。醫(yī)護(hù)人員對危重癥兒童實(shí)施早期康復(fù)存在安全隱患顧慮，一定程度上影響了對早期康復(fù)的接納度。雖然臨床醫(yī)護(hù)人員對康復(fù)意義的認(rèn)識在逐步改變，但有21%醫(yī)生和18%護(hù)士認(rèn)為早期運(yùn)動的潛在風(fēng)險(xiǎn)大于益處[39]，因而對早期循序漸進(jìn)運(yùn)動在PICU的實(shí)施謹(jǐn)慎有余、行動不足。②PICU人力資源不足。危重癥患兒病情變化迅速，開展康復(fù)運(yùn)動需要先進(jìn)行活動適宜性評估，活動中須全程協(xié)助和嚴(yán)密監(jiān)測病情變化等，需要耗費(fèi)大量人力與時(shí)間，而PICU醫(yī)護(hù)人員忙于疾病診療和各種處置，沒有足夠的人力實(shí)施康復(fù)運(yùn)動干顧。③缺乏標(biāo)準(zhǔn)化活動方案。對危重患兒開展早期康復(fù)運(yùn)動，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化活動方案[39]，這給運(yùn)動結(jié)果比較和確定運(yùn)動效果帶來困難，并且不利于方案的推行及實(shí)施。針對以上三大障礙因素提出有效解決方案是有效開展的前提，可以借鑒國外成功實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從提高醫(yī)護(hù)人員對早期康復(fù)的認(rèn)知以增加對康復(fù)活動的接納程度，關(guān)注臨床人力資源，開展多團(tuán)隊(duì)合作、制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的活動方案三方面著手，進(jìn)一步研究和實(shí)踐，以促進(jìn)危重癥患兒早期循序漸進(jìn)運(yùn)動的有效開展。

4 小結(jié)

早期循序漸進(jìn)運(yùn)動是一種可行的、安全的且適合于危重癥患兒開展的康復(fù)運(yùn)動方式，對于預(yù)防或改善危重癥患兒ICU獲得性衰弱具有不容忽視的效果。但仍有諸多障礙因素阻礙危重癥患兒早期循序漸進(jìn)運(yùn)動的開展，致力于解決關(guān)鍵問題，促使干預(yù)效果達(dá)到最優(yōu)化，是目前最為迫切需要解決的問題。由于目前針對兒童ICU獲得性衰弱的研究少見，國內(nèi)尚未檢索到相關(guān)研究報(bào)告，國外也多為小樣本研究，期待未來開展更多多中心、大樣本研究。