鄭曉駿，沈乎醒，徐倩，孫心怡，高衛(wèi)萍

現(xiàn)今，伴隨著糖尿病的發(fā)病率日益升高，糖尿病性干眼作為其并發(fā)癥，近年的發(fā)病率也有所上升。有研究[1]表明，2 型糖尿病可引起淚液分泌量減少和淚膜成分改變，造成淚膜穩(wěn)定性下降、炎癥風(fēng)險(xiǎn)增高、角膜周圍神經(jīng)病變、瞼板腺功能損害等一系列病理性改變，從而導(dǎo)致干眼的發(fā)生。糖尿病性干眼和普通干眼的臨床表現(xiàn)均有異物感、疼痛、視力減退、畏光、眼干、眼癢，并且以異物感最為突出。該病不僅影響患者正常的工作學(xué)習(xí)和生活，嚴(yán)重時(shí)還可影響視力水平[2]。同時(shí)，臨床上有部分糖尿病病程較長的患者，干眼癥狀自行緩解，此種情況并非病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，而是糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致角膜敏感性下降所致[3]。因此，對(duì)糖尿病性干眼進(jìn)行積極防治具有重要意義。

1 優(yōu)勢(shì)和不足

1.1 西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)和不足

西醫(yī)治療糖尿病性干眼雖可迅速緩解干眼的臨床癥狀，但卻難以根治，并且毒副作用和局限性較多。例如：（1）人工淚液。人工淚液是西醫(yī)治療各類干眼最為廣泛的外用藥，雖然可以緩解眼表的不適癥狀，但卻治標(biāo)不治本，并且長期使用含有防腐劑的人工淚液可產(chǎn)生輕度的毒性[4]。（2）糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素的局部治療，雖然可明顯提高眼表的健康指數(shù)和樹突狀杯狀細(xì)胞的密度，并且其強(qiáng)大的抗炎效果能有效改善干眼的癥狀和體征，但存在誘發(fā)真菌、細(xì)菌感染，眼壓升高和白內(nèi)障等不良反應(yīng)[4]。（3）自體血清。相比人工淚液，目前自體血清是治療重癥干眼最有效的西藥。有研究[5]指出，通過自體血清搭配其他藥物（如魚腥草滴眼液）治療糖尿病性干眼的療效比單用自體血清的療效更為顯著。但在實(shí)際使用時(shí)，存在血清制備較為復(fù)雜、藥液易污染且需低溫保存、只能在院內(nèi)使用、強(qiáng)化管控以保證藥液質(zhì)量及治療安全等諸多限制[6]。可見，現(xiàn)有的西醫(yī)治療手段存在較多的局限性，值得臨床工作者積極尋找更為有效的治療方法，從而提高臨床療效。

1.2 中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)和不足

糖尿病性干眼應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”“白澀癥”“神水將枯”的范疇[7-8]。而糖尿病和干眼的病因病機(jī)都涉及到“陰虛”[7]。目前大多數(shù)臨床中醫(yī)醫(yī)師[7-8]也認(rèn)為，糖尿病性干眼的發(fā)病機(jī)制以陰虛為本，如因肝腎陰虛，精血不能上奉于目，則眼干澀不適等。治療上，中醫(yī)注重整體觀念，重視對(duì)人體氣血陰陽及五臟六腑功能的整體性調(diào)理，同時(shí)體現(xiàn)了治病必求其本。

另外，亦有研究表明，現(xiàn)今在已知的領(lǐng)域中，很多中藥既可輔助控制血糖，又可治療干眼。例如：（1）山茱萸不僅可輔助降血糖，其水煎劑還可增加干眼模型小鼠的淚液分泌，并起到抗炎作用[8-9]。（2）生地黃、枸杞子、麥門冬不僅可輔助人體控制血糖，其水煎劑在消除干眼的炎癥反應(yīng)方面也具有確切作用[10-11]。（3）鐵皮石斛不僅有較好的降糖作用，其滴眼液也可效緩解干眼癥狀[12]。此外，非養(yǎng)陰類的中藥如桑葉，不僅可以輔助人體降血糖，其水煎劑去渣后外用，還可快速緩解干眼癥狀[13-15]。

中醫(yī)藥治療糖尿病性干眼雖具有一定的特色優(yōu)勢(shì)，且相比西藥的毒副作用少，但如若單用中醫(yī)藥治療糖尿病性干眼，同樣存在一定的不足。例如：（1）療程偏長、臨床見效較為緩慢，患者依從性較差，從而難以長期堅(jiān)持配合治療[16]。（2）中醫(yī)藥現(xiàn)存的諸多理論依據(jù)仍有待進(jìn)一步科學(xué)求證，暫時(shí)難以推廣使用[17]。蔣梅霞[18]認(rèn)為，現(xiàn)階段中醫(yī)藥治療糖尿病性干眼仍缺乏系統(tǒng)科學(xué)的療效評(píng)價(jià)方法。王金華[19]認(rèn)為，近年來中醫(yī)藥治療糖尿病性干眼依舊缺少大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。（3）許多中醫(yī)藥工作者臨證時(shí)辨證論治的依據(jù)難以統(tǒng)一[18,20]。

綜上不難發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)運(yùn)用中醫(yī)或西醫(yī)治療糖尿病性干眼，都存在一定程度的欠缺。如果兼并中、西醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)，可提高治療本病的有效率，甚至是治愈率，具有極大的研究價(jià)值。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床運(yùn)用

近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性干眼的臨床研究主要體現(xiàn)在中藥聯(lián)合人工淚液治療方面。同時(shí)，也有少數(shù)關(guān)于雷火灸聯(lián)合人工淚液治療的研究取得了一定的成果。

2.1 中藥內(nèi)服聯(lián)合人工淚液

曹平等[7]將60 例糖尿病性干眼患者分為治療組和對(duì)照組。在有效控制血糖的情況下，對(duì)照組給予0.1%玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中藥方劑潤目湯（熟地黃15 g、枸杞子10 g、沙參10 g、麥門冬10 g、菊花10 g、薄荷后下6 g、蟬蛻10 g）加減內(nèi)服，治療4 周后，治療組的各項(xiàng)干眼指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。提示潤目湯聯(lián)合0.1%玻璃酸鈉滴眼液對(duì)糖尿病性干眼患者的療效可靠。王琳倩[21]將106 例糖尿病性干眼患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各53 例。對(duì)照組予右旋糖酐羥丙甲纖維素滴眼液，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥方（熟地黃30 g、生地黃15 g、枸杞子15 g、五味子15g、當(dāng)歸15g、柴胡15 g、防風(fēng)10 g、玄參10 g、沙參10 g、白芍10 g、薄荷5 g、甘草5 g）口服，結(jié)果顯示，觀察組的總有效率為96.20%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的69.80%。蔡紅蓮[22]予49 例證屬肝腎陰虛型的糖尿病性干眼患者人工淚液聯(lián)合疏肝潤目湯（白芍10 g、當(dāng)歸10 g、茯苓10 g、黨參10 g、五味子10 g、密蒙花10 g、柴胡15 g、枸杞子15 g、炒白術(shù)5 g、薄荷后下6 g、甘草3 g）治療，結(jié)果顯示，其總有效率為93.88%，說明疏肝潤目湯聯(lián)合人工淚液對(duì)證屬肝腎陰虛型的糖尿病性干眼患者的療效較好。冷仲禹[23]將50 例有糖尿病性干眼患者隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組各25 例（50 只眼）。聯(lián)合組予杞菊地黃丸聯(lián)合聚乙二醇滴眼液治療，對(duì)照組予聚乙二醇滴眼液治療。結(jié)果顯示聯(lián)合組總有效率為96.00%，對(duì)照組總有效率為64.00%，且聯(lián)合組患者的淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光素染色評(píng)分、基礎(chǔ)淚液分泌量改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，表明杞菊地黃丸聯(lián)合聚乙二醇滴眼液治療糖尿病性干眼患者療效更佳。

以上表明了中藥內(nèi)服聯(lián)合人工淚液治療糖尿病性干眼的療效較好，同時(shí)也佐證了具有養(yǎng)陰明目功效的中藥治療干眼療效顯著[11]。

2.2 中藥熏蒸及內(nèi)服聯(lián)合人工淚液

鐘旻軼[24]為探討中藥熏蒸及內(nèi)服聯(lián)合人工淚液治療糖尿病性干眼的療效，將86 例糖尿病性干眼患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組各43 例。對(duì)照組予人工淚液點(diǎn)眼，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬中藥方（生地黃20 g、天門冬15 g、南沙參15 g、玉竹15 g、葛根15 g、石斛12 g、當(dāng)歸10 g、麥冬10 g、枸杞子10 g、菊花10 g）熏蒸及內(nèi)服。結(jié)果顯示觀察組總有效率為86.00%，對(duì)照組總有效率為62.80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體可體現(xiàn)在觀察組的基礎(chǔ)淚液分泌量與淚膜破裂時(shí)間增長值均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。曾素云[25]將158例糖尿病性干眼患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組予人工淚液治療，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中藥方（葛根15g、沙參15g、玉竹15g、天冬15g、生地黃20g、石斛12g、當(dāng)歸10 g、枸杞子10 g、麥門冬10 g、菊花10 g）熏蒸及內(nèi)服，治療后研究組的總有效率為93.67%，優(yōu)于對(duì)照組的77.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且研究組的淚膜破裂時(shí)間及基礎(chǔ)淚液分泌量改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

上述研究，一方面通過數(shù)據(jù)證明了中藥內(nèi)服及熏蒸能夠有效緩解糖尿病性干眼患者的癥狀，另一方面也證實(shí)了通過具有養(yǎng)陰、明目作用的中藥組方進(jìn)行熏蒸及內(nèi)服聯(lián)合外用人工淚液治療糖尿病性干眼，能夠較好的延長患者的淚膜破裂時(shí)間并增加基礎(chǔ)淚液分泌量。這不但為改進(jìn)西醫(yī)治療手段提供了實(shí)際的參考依據(jù)，同時(shí)也有效避免了單用中醫(yī)藥治療本病的療程偏長、見效較慢等不足。

2.3 雷火灸聯(lián)合人工淚液

盛麗蘭等[26]將88 例糖尿性干眼患者分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組予人工淚液點(diǎn)眼，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用眼部雷火灸治療。治療3 個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率為81.82%，明顯高于對(duì)照組的40.91%。且觀察組患者的淚膜破裂時(shí)間明顯延長，同對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明雷火灸聯(lián)合人工淚液治療糖尿病性干眼的臨床療效優(yōu)于單用人工淚液。

基于上述，中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性干眼具有科學(xué)性、實(shí)用性及指導(dǎo)性，值得進(jìn)一步推廣研究和應(yīng)用。

3 展望

糖尿病性干眼不僅給患者的生活帶來諸多不便，還可影響患者的視力水平[27]。有研究[18,21]表明，相比單純依靠中醫(yī)或西醫(yī)治療糖尿病性干眼，中西醫(yī)結(jié)合的治法可以更好地提高臨床療效。然而，中西醫(yī)結(jié)合治療大多為中藥聯(lián)合西藥，而中藥、針刺、艾灸等聯(lián)合西藥的綜合療法的研究尚且較少，因此，建議臨床醫(yī)師可在這方面做進(jìn)一步研究。