杜福生，平潔潔，楊樺

1 臨床資料

張某，女，39 歲，2018 年3 月5 日初診。因“雙眼視物重影4 個(gè)月”就診。4 個(gè)月前，患者不慎頭部著地后出現(xiàn)雙眼視物重影，曾先后至當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院行針灸治療，癥狀未改善，遂來(lái)診?？滔掳Y：雙眼視一為二，單眼視物重影消失，伴頭暈、頭痛，二便調(diào)，納眠可；舌紅，苔黃，脈沉弦。?？茩z查：雙眼視力1.0。雙眼眼球運(yùn)動(dòng)各方位均到位，角膜透明，瞳孔圓，對(duì)光反射存在，晶狀體透明，眼底（-）。眼位檢查：雙眼角膜映光點(diǎn)位于瞳孔中心，垂直復(fù)像，左下方影像分離最大，周邊物象為右眼（像）。同視機(jī)：第一眼位右高左11△，外斜6△，9 個(gè)方位中，左下方垂直復(fù)視影像分離最大，右高左23△（圖1）。既往體健，無(wú)眼眶及顱內(nèi)占位性病變。西醫(yī)診斷：右眼上斜肌不全麻痹；中醫(yī)診斷：右眼風(fēng)牽偏視（氣滯血瘀證）。治則：疏調(diào)經(jīng)筋，活血化瘀。針刺主穴：上斜肌穴（右）、上斜肌穴上0.5 寸（右）、承泣（左）、四白（左）、風(fēng)池（右），配穴：合谷（右）、太沖（右）、足三里（右）。

圖1 張某治療前同視機(jī)檢查結(jié)果?！?”代表眼球外斜；△代表棱鏡度；R/L 代表雙眼重影，右高左

針具規(guī)格：風(fēng)池、合谷、太沖、足三里均取0.30 mm×40 mm，其他腧穴均取0.30 mm×25 mm。針刺手法：（1）合谷，指切進(jìn)針?lè)ǎ岵迥磙D(zhuǎn)瀉法，得氣后邊提插邊捻轉(zhuǎn)，使針尖方向朝患眼方向，頻率每分鐘60～80 次，提插、捻轉(zhuǎn)（幅度360°），持續(xù)1 min；（2）太沖，指切進(jìn)針?lè)?，捻轉(zhuǎn)瀉法，使針尖方向朝患眼方向，頻率每分鐘60～80 次，提插、捻轉(zhuǎn)（幅度360°），針感強(qiáng)，持續(xù)1 min；（3）足三里，提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，得氣后邊提插邊捻轉(zhuǎn)，使針尖方向朝患眼方向，頻率每分鐘60～80 次，提插、捻轉(zhuǎn)（幅度180°），持續(xù)1 min；（4）上斜肌穴，推眼球朝下，沿眶上緣徐徐進(jìn)針，不捻轉(zhuǎn)，進(jìn)針約0.5～1 寸，局部有酸脹感，囑眼球輕輕向下緩緩運(yùn)動(dòng)，使針感傳向眼底；（5）承泣，推眼球朝上，沿眶下緣徐徐進(jìn)針，直刺0.5～1 寸，得氣后采用運(yùn)動(dòng)針刺法即邊捻轉(zhuǎn)針柄邊囑患者盡量向右上、左下活動(dòng)眼球，兩個(gè)方位間隔3 s，頻率每分鐘15～20次，捻轉(zhuǎn)幅度為180°，持續(xù)1 min，針身沿著眶下緣貼近骨面可防止血腫；（6）四白，直刺0.3～0.5 寸，得氣后采用運(yùn)動(dòng)針刺法即邊捻轉(zhuǎn)針柄邊囑患者盡量向右上、左下活動(dòng)眼球，兩個(gè)方位間隔3 s，頻率每分鐘15～20 次，捻轉(zhuǎn)幅度為180°，持續(xù)1 min；（7）上斜肌穴上0.5 寸，為防止上斜肌穴運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄔ斐裳[，在其直上0.5 寸取穴，直刺0.3～0.5 寸，得氣后采用運(yùn)動(dòng)針刺法即邊捻轉(zhuǎn)針柄邊囑患者盡量向右上、左下活動(dòng)眼球，兩個(gè)方位間隔3 s，頻率每分鐘15～20次，捻轉(zhuǎn)幅度為180°，持續(xù)1 min。（8）風(fēng)池，刺入后得氣，且針尖須對(duì)準(zhǔn)同側(cè)瞳孔，進(jìn)針深度要達(dá)到1～1.2 寸，小幅度捻轉(zhuǎn)法，針感可循足少陽(yáng)經(jīng)分布路線漸漸上行，過(guò)頸部側(cè)面，漸達(dá)陽(yáng)白穴或眼區(qū)，邊行針邊囑患者雙眼球同時(shí)向患眼顳側(cè)活動(dòng)，若針感未達(dá)眼底，不可強(qiáng)求。電針穴位：四白、上斜肌穴上0.5寸，采用疏密波，低頻脈沖電流，即頻率每分鐘60次。每天針刺1 次，每次留針30 min，共治療10 d。

首次治療后，患者覺頭暈減輕，重影無(wú)明顯改善；治療4 次后患者覺視物清晰，頭暈、頭疼明顯緩解；治療7 次后患者雙眼視物重影消失，但視物稍模糊；治療10 次后患者雙眼視物清晰，重影消失，頭暈、頭疼癥狀完全消失，復(fù)查同視機(jī)：九個(gè)方位眼位正，垂直復(fù)視影像九個(gè)方位已經(jīng)消失（左下方眼球外斜1△，垂直方位右高左1△，在正常范圍內(nèi)，數(shù)值可忽略不計(jì)）（圖2）。隨訪至今，病情無(wú)反復(fù)。

圖2 張某治療后同視機(jī)檢查結(jié)果?！?”代表眼球外斜；△代表棱鏡度；R/L 代表雙眼重影，右高左

2 討論

滑車神經(jīng)屬于第四對(duì)腦神經(jīng)，支配上斜肌，單純損害表現(xiàn)為眼球位置稍偏上，向外下方活動(dòng)受限，下視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視[1]。西醫(yī)早期治療多以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管藥物、A 型肉毒桿菌毒素、高壓氧[2]或采用配戴三棱鏡為主，晚期主要采取手術(shù)治療，但二者對(duì)于功能恢復(fù)的療效都不理想[3]。

本病屬中醫(yī)學(xué)“目偏視”“風(fēng)牽偏視”“視一為二”“視歧”范疇[4]，其病因病機(jī)分為虛實(shí)兩端，實(shí)證多與風(fēng)、痰、氣滯、血瘀有關(guān)，虛證多與氣血不足、肝腎不足有關(guān)[5]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早對(duì)其進(jìn)行了描述，《全注全譯黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·大惑論》[6]曰：“邪中于項(xiàng)，乘虛入腦，引目系急，以致目眩睛斜，視歧而見一物為兩物?！北静±孀C為氣滯血瘀證，由于氣行不暢，血脈瘀阻，滯塞不通，筋脈失于濡養(yǎng)，眼肌功能失調(diào)，導(dǎo)致目眩睛斜，視歧而見一物為兩物。

針刺對(duì)本病療效顯著[7]，采用局部、臨近、遠(yuǎn)端三種取穴方法。麻痹肌肉局部腧穴運(yùn)動(dòng)針刺法可改善眼周微循環(huán)，以興奮麻痹肌肉；臨近取穴使針感直達(dá)眼底，甚至眼內(nèi)有沖擊感，以達(dá)到活血祛風(fēng)、通調(diào)經(jīng)筋的目的；遠(yuǎn)端取穴合谷、太沖，開四關(guān)，疏肝散邪，配足三里，使針尖朝眼球方向，達(dá)到調(diào)理臟腑，補(bǔ)益全身氣血的目的。針尖朝向眼球方向，大拇指向外捻，以達(dá)到氣至病所的目的，正如《針灸大成·經(jīng)絡(luò)迎隨設(shè)為問(wèn)答》[8]曰：“轉(zhuǎn)針向上氣自上，轉(zhuǎn)針向下氣自下，轉(zhuǎn)針向左氣自左，轉(zhuǎn)針向右氣自右，徐推其針氣自往，微引其針氣自來(lái)?！薄夺樉拇蟪伞ぞ硭摹と闂钍涎a(bǔ)瀉》[8]曰：“九指捻者：凡下針之際，治上，大指向外捻，治下，大指向內(nèi)捻。外捻者，令氣向上而治病；內(nèi)捻者，令氣至下而治病。如出至人部，內(nèi)捻者為之補(bǔ)，轉(zhuǎn)針頭向病所，令取真氣以至病所。如出至人部，外捻者為之瀉，轉(zhuǎn)針頭向病所，令俠邪氣退至針下出也?！?/p>

電針上斜肌穴上0.5 寸、承泣，可增強(qiáng)針刺療效。研究[9]表明，電針刺激可以促進(jìn)神經(jīng)肌肉的收縮，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改善神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，促進(jìn)眼周血液循環(huán)，促使眼部麻痹肌肉功能的恢復(fù)。胡元龍等[10]面部穴位采取低頻脈沖電流（頻率每分鐘60 次），四肢部位穴位采用較高頻的脈沖電流治療眼肌麻痹，以針刺部位出現(xiàn)酸、麻、脹感為宜，療效滿意。本研究波形采用疏波、密波自動(dòng)交替出現(xiàn)的疏密波[11]，這種波形以興奮效應(yīng)為主，可促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)代謝，改善組織營(yíng)養(yǎng)，消除炎性水腫。

運(yùn)動(dòng)針刺法[12]，是指針刺得氣后，醫(yī)者實(shí)施手法的同時(shí)，指導(dǎo)患者活動(dòng)患處或相關(guān)部位，調(diào)動(dòng)患者自身潛能的一種針刺治療方法，又稱互動(dòng)式針刺法。筆者根據(jù)眼球本身具有的運(yùn)動(dòng)功能選擇此針?lè)?。本療法的關(guān)鍵在于良好的醫(yī)患配合和合理的手法時(shí)間，仔細(xì)體會(huì)針下的感覺，使氣至病所，注意眶內(nèi)穴位針刺時(shí)力量、幅度不可太大，以免引起血腫，得氣后針尖始終靠近骨面，可降低甚至避免血腫的發(fā)生率，出針后無(wú)菌干棉球壓迫止血10 min 至關(guān)重要。此外，筆者在針刺過(guò)程中根據(jù)上斜肌解剖位置，將面部眶上緣內(nèi)方，眶上緣內(nèi)1/3 與外2/3 交界處暫且命名為上斜肌穴（查閱文獻(xiàn)并未有相關(guān)記載），因其解剖位置位于上斜肌與眶上壁之間，可作為治療上斜肌的經(jīng)驗(yàn)用穴。同時(shí)本病治療借鑒了西醫(yī)解剖知識(shí)，即眼配偶肌原理，本案例中上斜肌穴（右）、承泣（左）屬于此方法。

運(yùn)動(dòng)針刺法能有效的縮短治療時(shí)間，提高治愈率，希望通過(guò)本案例將該療法推廣到臨床實(shí)踐中，為治療眼上斜肌麻痹提供新的思路和方法。