黃瑞霞，劉秋江

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州中醫(yī)院，福建 泉州 362000)

肛瘺是指肛管或直腸與肛門(mén)周?chē)つw相通所形成的一種管道，亦稱(chēng)肛管直腸瘺，簡(jiǎn)稱(chēng)為肛瘺；中醫(yī)稱(chēng)為肛漏或穿腸瘺。其臨床特點(diǎn)以反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢為主癥，局部可觸及或探及瘺管通向直腸，一般由原發(fā)性?xún)?nèi)口、瘺管、繼發(fā)性外口組成[1～2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛瘺常繼發(fā)于肛周膿腫，亦可因手術(shù)損傷、結(jié)核等炎性疾病引發(fā)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛漏多因肛癰膿破潰后，膿出不順，余毒尚存，氣血郁滯，加上濕熱蘊(yùn)結(jié)，創(chuàng)口久不愈合，日久變漏；或因虛癆日久陰虛，邪氣乘虛而入，化腐成膿，正氣不足，膿出不順，日久成漏。依據(jù)肛瘺發(fā)病特點(diǎn)，多采用外科手術(shù)，且多采用半開(kāi)放性或開(kāi)放性切口；又因位置特殊，術(shù)后創(chuàng)面易感染、滲血滲液多、疼痛強(qiáng)烈，易引起患者瘙癢、尿潴留、肛門(mén)失禁等并發(fā)癥[3]。因此針對(duì)促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床治療手段的研究尤為重要?，F(xiàn)將近10 a來(lái)中醫(yī)對(duì)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床研究綜述如下。

1 中醫(yī)內(nèi)治法

中醫(yī)學(xué)理論體系特點(diǎn)在于整體觀念和辨證論治，繼承了消、托、補(bǔ)的內(nèi)治理論，結(jié)合陰陽(yáng)辨證，根據(jù)不同時(shí)期的證候特征，發(fā)展了疾病不同階段的具體治療方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，即便術(shù)后，毒邪仍存，郁結(jié)不散，纏綿其中，易引起元?dú)獾奶潛p；而手術(shù)操作又損傷脈絡(luò)，血溢脈外，而致氣血虧損。根據(jù)顧氏外科傳人曹永清教授[4]繼承創(chuàng)新提出“早期補(bǔ)托生肌不致成瘢”的思路，術(shù)后多以補(bǔ)益與透膿相結(jié)合。

羅會(huì)華等[5]將術(shù)后患者隨機(jī)分組，對(duì)照組術(shù)后予高錳酸鉀坐浴，觀察組術(shù)后口服人參白茅根湯并應(yīng)用人參白茅根湯坐浴，比較兩組入院時(shí)及術(shù)后2周創(chuàng)面生長(zhǎng)因子和炎癥指標(biāo)水平變化情況及兩者的關(guān)系。結(jié)果：人參白茅根湯用于肛瘺切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)后，能有效縮短術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間。研究認(rèn)為，可能與其促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)因子分泌、減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)，這也驗(yàn)證了補(bǔ)氣補(bǔ)血藥物能夠有效消腫抑菌，加速血紅細(xì)胞生成，增強(qiáng)免疫，促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合。明代汪機(jī)《外科理例·生肌止痛四十四》云：“肌肉，脾之所主也。潰后收斂遲速者，乃氣血盛衰使然”[6]。李文等[7]取80例低位單純性濕熱下注型肛瘺患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組均給予手術(shù)及術(shù)后常規(guī)治療，而治療組于術(shù)后第2天加服自擬雙花黃芪湯(蒲公英、金銀花、連翹、茯苓、生黃芪、白術(shù)、全當(dāng)歸、丹參、太子參、桔梗、白芷、炒皂角刺)，治療組愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 中醫(yī)外治法

2.1 中藥坐浴

中藥熏洗坐浴法是指將中藥經(jīng)過(guò)不同加熱方式熬制，通過(guò)藥力及熱力作用于肛瘺術(shù)后創(chuàng)口，一般先熏后坐浴[8～9]。具有促進(jìn)血液循環(huán)，減輕創(chuàng)面水腫，清潔創(chuàng)口，減少分泌物刺激，促進(jìn)傷口愈合，減輕患者痛苦等作用。中藥熏洗坐浴作為肛腸科常用的一種外治方法簡(jiǎn)便易行，作用更直接。

劉秋江等[10]將120例術(shù)后患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各60例，治療組予痔瘺外洗方(苦參、黃柏、芒硝、醋艾葉、紫草、明礬)熏洗治療,對(duì)照組予高錳酸鉀溶液熏洗治療，觀察比較兩組綜合療效、疼痛程度及創(chuàng)面愈合時(shí)間。結(jié)果：兩組術(shù)后48 h內(nèi)4個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)止痛效果、前3次換藥結(jié)束后0.5 h時(shí)點(diǎn)止痛效果、術(shù)后48 h內(nèi)索要鎮(zhèn)痛劑及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較以及總有效率，兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肖慧榮等[11]取100例肛瘺術(shù)后患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各50例。術(shù)后第2天對(duì)照組患者用高錳酸鉀熏洗,觀察組患者則用肛門(mén)洗劑(五倍子、桑寄生、白及、苦參、黃柏、明礬、荊芥、芒硝等)熏洗，兩組對(duì)比，觀察組創(chuàng)面面積、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面縱徑均明顯減少。綜合所查閱文獻(xiàn)，中藥坐浴針對(duì)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合情況具有不可替代的作用。

2.2 中藥外敷法

外敷療法主要采用各種油劑、散劑等，根據(jù)不同辨證分型，采用不同方藥直接外敷于創(chuàng)面上，并予敷料固定，具有增加藥物有效利用率、清潔傷口、減少傷口感染、促進(jìn)傷口愈合的優(yōu)點(diǎn)，加之操作簡(jiǎn)單，極易推行，臨床運(yùn)用廣泛[12]。

凌水蓮等[13]應(yīng)用綜合法構(gòu)建肛瘺術(shù)后創(chuàng)面大鼠模型，把30只模型大鼠隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和模型組；對(duì)照組另用15只僅構(gòu)建創(chuàng)口，不敷糞液。對(duì)照組與模型組予無(wú)菌生理鹽水紗布外敷，實(shí)驗(yàn)組予橡皮生肌膏外敷，比較創(chuàng)面動(dòng)態(tài)血流值及VEGF、TNF-α、IL-6蛋白表達(dá)。結(jié)果：提示橡皮生肌膏可改善創(chuàng)面局部血運(yùn)，其作用機(jī)制可能與促進(jìn)VEGF表達(dá)，抑制創(chuàng)面組織TNF-α、IL-6表達(dá)相關(guān)，對(duì)創(chuàng)面愈合起到積極作用。李志等[14]將90例患者隨機(jī)分為三組，各30例，其中觀察組給予濕潤(rùn)生肌膏，對(duì)照組給予龍珠軟膏，凡士林組給予凡士林紗條，每日換藥1次至創(chuàng)面愈合。觀察用藥后第7天創(chuàng)面肉芽組織VEGF、bFGF mRNA表達(dá)，肉芽組織毛細(xì)血管生成以及創(chuàng)面愈合時(shí)間。結(jié)果：與對(duì)照組、凡士林組比較,觀察組術(shù)后第7天創(chuàng)面肉芽組織VEGF、bFGF mRNA表達(dá)顯著提高(P<0.05),毛細(xì)血管數(shù)顯著增加(P<0.05),創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著減少(P<0.05)，提示濕潤(rùn)生肌膏可加快創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程。

2.3 中藥納肛

中藥納肛是將中藥所制外用膏劑或栓劑納入肛門(mén)內(nèi)的一種治療方法，利用人體體溫自行溶化后，經(jīng)直腸黏膜吸收后直接作用于患處，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[15]。陳愛(ài)霞等[16]將110例復(fù)雜肛瘺患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各55例，兩組均進(jìn)行游離皮瓣阻斷縫合手術(shù)，術(shù)后觀察組加用馬應(yīng)龍痔瘡栓治療。與對(duì)照組相比較，觀察組患者術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此法多在換藥時(shí)配合使用，雖簡(jiǎn)單容易操作，但應(yīng)注意使用時(shí)機(jī)，患者大便后立即使用不易納入，且易造成不適感。

2.4 中藥制劑保留灌腸法

中藥保留灌腸是指將中藥液體通過(guò)灌腸器送入腸管，使藥物通過(guò)直腸黏膜吸收入血，以發(fā)揮局部治療或全身治療的作用，因?yàn)椴唤?jīng)過(guò)胃腸首過(guò)效應(yīng)，經(jīng)直腸用藥比口服藥生物利用度高；且局部用藥可控制較大病灶的范圍，為手術(shù)創(chuàng)造條件，對(duì)于肛腸疾病應(yīng)用更有優(yōu)勢(shì)[17]。

柯敏輝等[18]詳細(xì)論述了中藥保留灌腸在肛腸疾病中的運(yùn)用，總結(jié)其具有簡(jiǎn)單易行、作用迅速、療效顯著、無(wú)毒副作用等特點(diǎn)。王燕等[19]將60例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,各30例。兩組患者均診斷為低位單純性肛瘺,并接受低位單純性肛瘺切開(kāi)術(shù),術(shù)后治療組予五味消毒飲加味灌腸，對(duì)照組予復(fù)方黃柏液保留灌腸,每日1次。結(jié)果：治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 箍圍療法

又稱(chēng)敷貼、圍法等，是將藥物圍敷于創(chuàng)面周?chē)瑥亩烤郫彾?、收束瘡形，制止毒邪擴(kuò)散，使瘡瘍易消、易潰、易斂的一種特殊外治方法[20]。即如徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論·圍藥論》中說(shuō)：“凡毒之所最忌者，散大而頂不高……惟圍藥能截之，使不并合，則周身之火毒不至矣。其已聚之毒，不能透出皮膚，勢(shì)必四布為害，惟圍藥能束之，使不散漫”[21]。

蘭彬[22]將40例肛瘺患者分為兩組，對(duì)照組用呋喃西林紗條換藥，而試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用仙方活命飲箍圍治療。觀察創(chuàng)面面積縮小率、疼痛減輕程度，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雖然箍圍療法在應(yīng)用上簡(jiǎn)便易行有效，但其局限于古代論述的范疇，作用機(jī)理和臨床應(yīng)用尚缺乏現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)支撐，對(duì)于其循證醫(yī)學(xué)研究仍需完善。

2.6 藥線(xiàn)療法

藥線(xiàn)廣義上指?jìng)鹘y(tǒng)中醫(yī)外科的引流條，指用藥線(xiàn)外粘或內(nèi)裹提膿祛腐、生肌收口的摻藥，置于瘡口內(nèi)達(dá)到治療目的的中醫(yī)外治法。古代關(guān)于藥線(xiàn)治療肛瘺記載：“角刺尖(炙)、柘樹(shù)膜(各凈末五錢(qián)，炙)、紅腹金錢(qián)鱉(炙，凈末三錢(qián))、蟾酥、榆面(各一錢(qián))研極細(xì)末，臨用以棉紙作條子，量其管之深淺，以津拌藥末卷上，塞入管中乃愈”[23]，很好描述了藥線(xiàn)的運(yùn)用。而隨著技術(shù)不斷發(fā)展創(chuàng)新，由顧氏外科大家顧伯華創(chuàng)立的拖線(xiàn)療法，融合“祛腐生肌法”“藥線(xiàn)療法”“掛線(xiàn)療法”“切開(kāi)療法”等優(yōu)勢(shì)，用于肛瘺手術(shù)，具有組織破壞小、最大化維持肛管功能等優(yōu)點(diǎn)[24]。

高昆[25]將96例高位復(fù)雜性肛瘺患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為中醫(yī)組與對(duì)照組,每組48例。中醫(yī)組采用中藥藥線(xiàn)對(duì)口引流法,對(duì)照組采用高位掛線(xiàn)低位全部切開(kāi)術(shù),術(shù)后肛門(mén)愈合時(shí)間中醫(yī)組短于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傊?，藥線(xiàn)療法依據(jù)中醫(yī)“腐祛新生”理論，體現(xiàn)了現(xiàn)代“微創(chuàng)”的理念，具有簡(jiǎn)、便、廉、效的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

3 中醫(yī)特色治療

3.1 針灸療法

針灸包括針?lè)ê途姆?，是一種“從外治內(nèi)”的方法，通過(guò)刺激局部達(dá)到治療目的。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“不通則痛”、“不榮則痛”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為術(shù)后損傷的組織會(huì)釋放致痛因子以及手術(shù)因局部麻醉引起組織缺血，毛細(xì)血管通透性增高引起的缺血性神經(jīng)痛[26]。因此如何減輕患者術(shù)后因疼痛引起的不適是治療肛腸疾病的重要階段。針灸通過(guò)疏通經(jīng)絡(luò)，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，減輕患者的疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

關(guān)威等[27]將92例患者分為穴位創(chuàng)面灸組、創(chuàng)面灸組、常規(guī)治療組，觀察比較三組患者術(shù)后第14天、21天創(chuàng)面愈合率、1個(gè)月后瘢痕評(píng)分情況、術(shù)后愈合時(shí)間，發(fā)現(xiàn)穴位創(chuàng)面灸組優(yōu)于其他兩組。尹志輝等[28]將60例肛瘺術(shù)后患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各30例。對(duì)照組采取術(shù)后高錳酸鉀溶液坐浴療法,觀察組采取除濕活血方熏洗結(jié)合針灸療法,觀察組的創(chuàng)傷面愈合時(shí)間明顯少于對(duì)照組。結(jié)合學(xué)者研究，表明針灸療法能有效改善患者的水腫、疼痛等癥狀,加快肉芽組織成長(zhǎng)和創(chuàng)傷面愈合速度,具有較高的臨床價(jià)值。

3.2 拔罐法

拔罐是以罐為工具，利用負(fù)壓，使之吸附于皮膚，造成皮膚組織瘀血，以達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、消腫止痛、祛風(fēng)散寒等作用的療法[29]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，拔罐法與針灸法同屬于體表刺激療法，拔罐的吸附、針刺行針手法等物理刺激信息在施術(shù)局部被穴位感知，通過(guò)生物反饋機(jī)制，轉(zhuǎn)化為生物信息，激活機(jī)體神經(jīng)免疫功能以達(dá)到治療目的[30～31]。

趙文樹(shù)等[32]將120例肛瘺術(shù)后患者隨機(jī)分組，各60例。治療組術(shù)前提前開(kāi)始穴位拔罐(大椎、命門(mén)、腰俞、脾俞、腎俞穴)治療，術(shù)后兩組處理相同。結(jié)果：治療組創(chuàng)面完全愈合時(shí)間為(28.26±5.94)d，對(duì)照組為(32.19±5.46)d，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無(wú)不良反應(yīng)，提示拔罐治療有效。

4 小 結(jié)

綜上所述，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于肛瘺的認(rèn)識(shí)及治療由來(lái)已久，諸多內(nèi)治法與外治法為我們治療肛瘺提供更多的選擇。治療方面上，對(duì)于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的研究，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要從縮短炎癥反應(yīng)、刺激生長(zhǎng)因子再生、改善局部微循環(huán)等方面出發(fā)，開(kāi)展各種用藥、儀器研究；而中醫(yī)獨(dú)特的中藥種類(lèi)儲(chǔ)備以及結(jié)合辨證論證所形成的治法、方藥、診療體系，為肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合治法提供更多選擇。近幾年來(lái)醫(yī)者對(duì)于中西醫(yī)聯(lián)合使用展開(kāi)更多研究，在臨床運(yùn)用上有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短治愈時(shí)間，減輕患者痛苦。應(yīng)用方面上，中醫(yī)在肛瘺術(shù)后應(yīng)用上具有療效顯著、操作簡(jiǎn)便、作用直接、成本低廉，副作用小等特點(diǎn)，患者接受程度高。雖然大多治療療效確切，但無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐，大多停留于經(jīng)驗(yàn)，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；而中藥制劑工序復(fù)雜，各地之間無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，研制成功亦難以廣泛運(yùn)用。