吳超霞，田金娜

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將變應(yīng)性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)歸屬于“鼻鼽”“鼽嚏”等范疇。“鼻鼽”一詞最早見(jiàn)于《素問(wèn)·脈解》：“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽……陽(yáng)明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也?！蔽麽t(yī)學(xué)認(rèn)為，AR是由特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的以炎性介質(zhì)釋放為基礎(chǔ)，免疫活性細(xì)胞和促炎細(xì)胞及細(xì)胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。近年來(lái),隨著大氣污染的加重，AR的發(fā)病率呈逐步上升趨勢(shì)，國(guó)外有學(xué)者統(tǒng)計(jì)AR的發(fā)病率在8 %～15 %，而中國(guó)AR發(fā)病率可達(dá)到30 %左右。8歲～13歲兒童AR發(fā)病率最高。變應(yīng)性鼻炎反復(fù)發(fā)作，給患兒的學(xué)習(xí)、生活帶來(lái)極大困擾,同時(shí)部分患兒因治療不及時(shí)或治療不當(dāng),后期會(huì)誘發(fā)哮喘、結(jié)膜炎、分泌性中耳炎等急慢性疾病，嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育及心理健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)AR的治療集中于抗膽堿藥、皮質(zhì)激素類、抗組胺藥、減充血?jiǎng)┑?，上述方法雖然在近期緩解AR臨床癥狀效顯，但對(duì)其長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作療效一般，且不良反應(yīng)較多。中醫(yī)外治法源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，治療手段多樣，臨床上用于變應(yīng)性鼻炎的治療長(zhǎng)期療效顯著。

1 藥物外治

1.1 中藥穴位貼敷

中藥穴位貼敷是將中藥進(jìn)行加工后貼于人體體表特定腧穴，優(yōu)點(diǎn)在于其結(jié)合藥效(藥物治療作用)與穴效(穴位刺激作用)，起到“藥穴俱療”的效果。常用于變應(yīng)性鼻炎非急性發(fā)作期的治療，因其長(zhǎng)遠(yuǎn)療效顯著，在臨床上應(yīng)用廣泛。在對(duì)近幾年臨床研究文獻(xiàn)整理中發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷的使用在本病治療中發(fā)展迅速。

首先，多種外治手段聯(lián)用。常聯(lián)合應(yīng)用的外治手段有針刺[1]、艾灸、拔罐等，它們皆以“皮膚-穴位-經(jīng)絡(luò)”為治療體系，藥物通過(guò)皮膚滲透進(jìn)入穴位，通過(guò)針刺、艾灸來(lái)激發(fā)、推動(dòng)經(jīng)氣循行，既可發(fā)揮局部近治作用，亦可直達(dá)全身臟腑經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)五臟六腑陰陽(yáng)，以達(dá)到整體治療的目的。曾菊蓉等[2]將80例過(guò)敏性鼻炎患者分為A組常規(guī)藥物處理，B組穴位貼敷，C組在B組基礎(chǔ)加用針刺治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)C組總有效率為84.6 %，高于A、B兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，穴位貼敷聯(lián)合針刺可有效下調(diào)患者機(jī)體Eotaxin與IgE，改善鼻炎患者鼻塞、流涕、噴嚏癥狀；IL-12表達(dá)增加及IL-13的表達(dá)減少，提示Th 1數(shù)量增多，Th 2數(shù)量減少，使得Th 1/Th 2提高，糾正Th 1/Th 2的不平衡。

其次，中藥穴位貼敷能夠安全且起效的前提在于實(shí)施過(guò)程的規(guī)范化。一是選穴方法多樣，熱敏點(diǎn)選穴以“穴位敏化學(xué)說(shuō)”為依據(jù)，認(rèn)為當(dāng)機(jī)體處在非健康或亞健康狀態(tài)時(shí)，靜息穴位會(huì)活躍，對(duì)外界的刺激做出應(yīng)答。運(yùn)用“熱敏灸感法”精準(zhǔn)定位熱敏穴位，通過(guò)將點(diǎn)燃的艾灸作為指針，用艾灸條與皮膚表面相隔固定距離來(lái)回逡巡人體的敏感點(diǎn)，搜尋出鼻炎患者的熱敏高發(fā)區(qū)。敏感的主要表現(xiàn)為酸、麻、脹、重、痛、冷、灸熱滲透、灸熱擴(kuò)散等。再精準(zhǔn)治療靶向熱敏點(diǎn)穴位，既無(wú)痛無(wú)創(chuàng)，又精準(zhǔn)高效。將局部選穴與熱敏點(diǎn)選穴結(jié)合，以局部選穴作為主要治療部分，熱敏點(diǎn)選穴作為次要治療部分，避免將貼敷資源浪費(fèi)在過(guò)多無(wú)效穴位上，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)熱敏點(diǎn)與相關(guān)疾病、相關(guān)證的特殊關(guān)聯(lián)性，其既可以作為治療的靶點(diǎn)，也可以作為某些疾病的“觀察窗”?；诖髷?shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)行選穴，吳磊等[3]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析穴位貼敷治療AR時(shí)，對(duì)收集到的26篇文獻(xiàn)共19穴進(jìn)行頻次分析及聚類分析時(shí)，總結(jié)出使用頻次最高穴為肺俞穴、大椎、腎俞穴及脾俞穴，暗合肺脾腎三臟功能失司是導(dǎo)致鼻鼽發(fā)生的主要病機(jī)。二是結(jié)合天時(shí)：王英波等[4]觀察在每年三伏天時(shí)應(yīng)用冬病夏治穴位敷貼治療350例AR患者的臨床療效，其中治愈95例，顯效126例，有效90例，無(wú)效39例，總有效率達(dá)88.86 %，順應(yīng)天時(shí)而治，融匯應(yīng)用“天人合一”思想，在三伏天時(shí)毛竅疏松，可促使辛溫藥物滲入穴位經(jīng)絡(luò)，隨氣血直達(dá)病所。

三是多劑型開(kāi)發(fā)：水糊劑因其制備簡(jiǎn)便，膚感舒適，不妨礙毛孔排泄，易清洗，仍是穴位貼敷廣泛的應(yīng)用劑型。缺點(diǎn)在于藥物分子量大，難以滲透吸收，這也表明在制備過(guò)程中的透皮促滲藥物的添加就顯得至關(guān)重要。當(dāng)前越來(lái)越多的劑型可改善糊劑的弊端。例如，軟膏劑可促進(jìn)藥物的滲透吸收，將中藥有效提取物與高分子材料結(jié)合制成的薄片狀貼膏劑，可延長(zhǎng)作用時(shí)間[5]。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多種劑型的研發(fā)表明制劑工藝逐步規(guī)范化，對(duì)療效的把控逐漸精準(zhǔn)，有利于提升藥物透皮吸收率，劑型的開(kāi)發(fā)前景廣闊[6]。

1.2 鼻腔局部給藥

1.2.1 鼻腔噴霧、滴鼻

臨床上對(duì)于AR的治療，無(wú)論從西醫(yī)或是中醫(yī)角度，皆提倡局部用藥，其一是鼻科疾病多表現(xiàn)為鼻部的局部癥狀如鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢，其二是鼻腔內(nèi)部為嬌嫩黏膜覆蓋，黏膜下為血管，鼻部局部給藥能直達(dá)病灶，精準(zhǔn)治療靶點(diǎn)，比起全身用藥，起效更速，效果更佳。

在局部用藥方面，祖國(guó)醫(yī)學(xué)研發(fā)出臨床應(yīng)用甚廣的中藥噴霧劑及滴鼻劑。中藥噴霧劑和滴鼻劑是將傳統(tǒng)醫(yī)藥與現(xiàn)代提純工藝相結(jié)合,通過(guò)泵壓力將中藥材中提純物以霧狀、液體狀等形態(tài)噴出或滴出的制劑形式。與傳統(tǒng)中藥劑型相比，中藥噴霧、滴劑劑型可避免胃腸道的首過(guò)效應(yīng)、藥物分布均勻，靶向給藥，加速藥物吸收，毒副作用小，同時(shí)具有攜帶方便、配方安全等優(yōu)點(diǎn)[7]。周雪華等[8]自行研制的鼻泰噴霧劑(中藥制劑)用于治療慢性鼻炎，用藥前測(cè)定慢性鼻炎患者的鼻氣道阻力值，在治療半個(gè)月后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)各類慢性鼻炎NAR治療前均超過(guò)正常值，治療后明顯降低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異顯著。

中藥噴霧、滴鼻劑型在臨床應(yīng)用上優(yōu)勢(shì)獨(dú)特，但也面臨著許多問(wèn)題。首先是作用于鼻黏膜的中藥有效提純物吸收和作用機(jī)理研究，吸收后對(duì)鼻黏膜及鼻纖毛的藥毒理機(jī)制，應(yīng)明確其作用靶點(diǎn)及有效活性成分。其次是質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)對(duì)中藥噴霧及滴劑劑的藥物有效成分進(jìn)行定性和定量分析。最后是避免藥物倒流到咽部造成刺激過(guò)敏，用于呼吸系統(tǒng)的藥物，藥物及輔料需要盡可能溶解在呼吸道的分泌液中，并且對(duì)腔道黏膜無(wú)刺激性和過(guò)敏性，以免成為異物而引起不適，并針對(duì)鼻腔組織生理特點(diǎn)，進(jìn)一步探討其安全性。而這些問(wèn)題的解決也可進(jìn)一步促進(jìn)中藥噴滴劑在臨床上推廣使用。

1.2.2 鼻炎藥膜

辛國(guó)愛(ài)等[9]將白芷、薄荷、辛夷、蒼耳子、紅花、莪術(shù)等中藥材研粉制備成鼻通泰藥膜，并對(duì)286位鼻炎患者進(jìn)行臨床療效觀察，將鼻通泰藥膜直接貼于鼻甲上，20 d為1個(gè)療程，總有效率可達(dá)89.95 %。藥膜的主要優(yōu)點(diǎn)在于鼻腔內(nèi)可以自行溶解，無(wú)須取出，藥物的有效成分可以在鼻腔內(nèi)緩慢釋放，局部藥物濃度最大化，作用時(shí)間持久，覆蓋保護(hù)炎癥創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。缺點(diǎn)主要為藥膜的粘貼位置若有誤，會(huì)堵塞鼻道，造成刺激，而對(duì)部分過(guò)敏性鼻炎患者而言，刺激會(huì)更加明顯，會(huì)噴嚏頻頻將藥膜吹出。

1.2.3 中藥凝膠劑型

將配方中藥中的有效成分進(jìn)行蒸餾提純，融入凝膠輔料，融合現(xiàn)代納米脂質(zhì)體和溫敏凝膠技術(shù)而制備的中藥凝膠劑。鄭健等[10～11]將100例變應(yīng)性鼻炎患兒隨機(jī)分成對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組各50例，實(shí)驗(yàn)組予鼻腔局部用藥專擬方-中藥醒鼻方制成的凝膠劑治療，而對(duì)照組予布地奈德噴鼻劑治療，發(fā)現(xiàn)醒鼻凝膠滴劑對(duì)鼻炎癥狀和體征的改善程度較布地奈德鼻噴劑穩(wěn)定而持久。凝膠劑能夠較長(zhǎng)時(shí)間與鼻黏膜緊密黏附,使藥物作用時(shí)間延長(zhǎng),增加鼻黏膜對(duì)藥物的吸收而并不損害鼻黏膜,達(dá)到將全身作用降到最小、藥物集中在鼻部而產(chǎn)生最佳療效的目的。

1.2.4 氣霧劑

有研究采用中藥煎煮液提純加工后的混懸液，采用超聲霧化吸入、面罩儲(chǔ)物罐吸入的方式來(lái)治療AR。聶垣東等[12]觀察辛芷氣霧劑對(duì)過(guò)敏性鼻炎豚鼠模型的癥狀和鼻黏膜組胺含量的影響，發(fā)現(xiàn)可有效抑制豚鼠模型鼻黏膜組胺釋放，減少炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，有效減輕過(guò)敏癥狀。氣霧劑可使到達(dá)鼻黏膜的藥物微粒更好被吸收，同時(shí)還要注意部分藥物微粒是否可能到達(dá)咽部或者進(jìn)入下氣道引起刺激反應(yīng)。

1.3 藥物足浴

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，足三陰經(jīng)起于足部，足三陽(yáng)經(jīng)終于足部，足部還分布著人體各組織器官的反射區(qū)，皮膚具有滲透、吸收的功能，中藥通過(guò)足浴作用于足部皮膚，可起到調(diào)理臟腑，調(diào)和陰陽(yáng),加快足部血液循環(huán)周身的作用。有研究探討[13]補(bǔ)肺健脾法聯(lián)合鼻鼽足浴方治療肺脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎，A組采用補(bǔ)肺健脾法聯(lián)合鼻鼽足浴方治療,B組采用該法聯(lián)合溫水足浴治療,C組采用單純使用補(bǔ)肺健脾法治療，結(jié)論指出A組無(wú)論是在癥狀及體征的改善或是臨床療效方面皆明顯優(yōu)于B、C兩組。毛得宏等[14]指出鼻鼽發(fā)作多由于腎陽(yáng)不足，熱水浴足可促進(jìn)周身氣血循行,疏通經(jīng)絡(luò)之寒滯,發(fā)散外寒。足底有涌泉穴，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言其：“腎出于涌泉,涌泉者足心也”，其意是指腎經(jīng)之氣猶如源泉之水,來(lái)源于足下。故熱水浴足刺激涌泉穴可起溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功。

2 器具外治

2.1 毫針治療

針刺形式多樣，除了常規(guī)針刺形式，以下介紹特殊針刺。鼻內(nèi)針刺指的是患者取平臥位,先予鼻腔內(nèi)清潔，再置入鼻內(nèi)窺鏡,囑咐患者保持放松，平靜呼吸。在鼻內(nèi)窺鏡輔助下充分探查鼻腔,找到治療穴位，無(wú)菌毫針直刺所選穴位，針刺得氣后留針。袁海洲[15]在鼻內(nèi)窺鏡輔助下予30例過(guò)敏性鼻炎患者針刺鼻丘穴和內(nèi)迎香穴，實(shí)驗(yàn)組治療總有效率(93.33 %)高于對(duì)照組(76.67 %),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示鼻內(nèi)針刺鼻丘和內(nèi)迎香穴治療過(guò)敏性鼻炎效果理想。趙倩煜等[16]納入AR患者66例，觀察腹針療法對(duì)中重度鼻炎患者鼻部癥狀及生活質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)腹針針刺可顯著緩解患者鼻癥狀及鼻伴隨癥狀，并能提高其生活質(zhì)量，改善睡眠效果。從“氣血不通、鼻竅壅塞”則發(fā)為鼻鼽的角度出發(fā)，腹部經(jīng)脈循行眾多，以任脈、腎經(jīng)、脾胃經(jīng)穴為主，通過(guò)腹針療法可以調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑氣血，氣血和則鼻竅通。根據(jù)“肺鼻同病”理論，邵經(jīng)明教授[17]提出“邵氏五針?lè)ā?，以“肺俞、風(fēng)門、印堂、上迎香、合谷”五穴為主穴治療鼻炎，隨癥加減，療效頗著。

2.2 耳穴貼壓

《靈樞·厥病》篇曾記載運(yùn)用耳穴診治疾病，后世醫(yī)家對(duì)其機(jī)理進(jìn)行多番探討，認(rèn)為“十二經(jīng)脈氣血匯聚于耳”，且根據(jù)耳廓的外形形似倒立胎兒，五臟六腑與四肢軀干在耳郭部位均有對(duì)應(yīng)點(diǎn)，選擇這些對(duì)應(yīng)點(diǎn)壓豆刺激，同時(shí)施加按、壓、揉等手法刺激，根據(jù)神經(jīng)感傳，可調(diào)理內(nèi)在臟腑與氣血失調(diào)。李漫[18]單純用耳穴貼壓治療變應(yīng)性鼻炎患者共34例，觀察其臨床療效，取耳穴神門、過(guò)敏區(qū)、肺、脾、腎、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、內(nèi)鼻、外鼻等，用王不留行籽貼壓耳穴,輪流貼壓一側(cè)耳郭,保留3 d,2次/周。2周為1療程。治療1個(gè)～2個(gè)療程。結(jié)果：顯效26例(76.47 %)，有效6例(17.65 %)，無(wú)效2例(5.88 %)，總有效率94.11 %。表明耳穴貼壓法治療變應(yīng)性鼻炎有較好的臨床療效。

3 手法外治

通過(guò)推拿手法對(duì)機(jī)體予物理刺激以調(diào)和臟腑陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、增強(qiáng)體質(zhì)，可提高免疫力，扶正祛邪，防病保健?？蓡我煌颇靡部蓪⑼颇寐?lián)合針刺、藥物。時(shí)亞娟等[19]在研究推拿治療小兒變應(yīng)性鼻炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，納入491例患者，進(jìn)行meta分析，得出結(jié)論為單一推拿手法治療變應(yīng)性鼻炎效果優(yōu)于藥物,推拿聯(lián)合藥物、針刺的療效優(yōu)于單獨(dú)使用藥物或針刺。“鼻部九法”為邵瑛教授[20]依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，起由開(kāi)天門激發(fā)頭部經(jīng)氣、血循；按揉鼻周三穴：迎香、印堂、鼻通，緩解各種鼻病癥狀療效顯著；雙鳳展翅法掐揉結(jié)合，性偏溫可疏風(fēng)宣肺；點(diǎn)風(fēng)府風(fēng)池及大椎、橫擦項(xiàng)背法行氣活血、散寒溫肺；捏脊以提升陽(yáng)氣；橫擦腎俞以溫腎助陽(yáng)、補(bǔ)腎納氣；食指按揉膻中、天樞、關(guān)元；最后諸癥推畢，以拿肩井收之。

4 結(jié) 論

外治法手段多樣，在鼻科疾病中，單一外治方法的應(yīng)用療效佳，而多種外治手段聯(lián)合應(yīng)用更是能起到協(xié)同作用，有利于臨床提高療效。但是也應(yīng)注意，各外治手段皆有其弊端，需規(guī)避其弊端而取其優(yōu)點(diǎn)。