徐文雅，李瑞仕，馮兆才

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381)

中藥外治是在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，結(jié)合中藥的四氣、五味及藥理，使中藥有效成分通過皮膚黏膜進入機體，以達到預(yù)防保健、治療疾病等目的的方法。目前中藥外治法已廣泛應(yīng)用于臨床各科，臨床報道其療效顯著，但有不良反應(yīng)等問題亟待解決，本文從中藥外治的作用機理及常見外用方法選擇等角度進行綜述，為科學、規(guī)范應(yīng)用中藥外治法提供參考，更好地應(yīng)用于臨床。

1 中藥外敷療法

中藥外敷療法[1]是將中藥研成粉末狀，用各種不同液體調(diào)制成糊狀制劑，貼敷于患部或循經(jīng)穴位來治療疾病的一種外治法。因其操作簡便、成本低、相對安全等優(yōu)點成為兒科最常用的外治方法。中藥外敷療法主要通過透皮吸收、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)作用、穴位敏化來發(fā)揮作用。

1.1 透皮吸收

皮膚最外的角質(zhì)層是由10層～25層沒有生命的、細長的、完全角質(zhì)化的角質(zhì)細胞組成，這些角質(zhì)細胞嵌在脂質(zhì)雙層的基質(zhì)中，組成“磚墻”結(jié)構(gòu)[2]，成為保護機體阻滯細菌、藥物等外來物質(zhì)進入的主要屏障。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，各器官系統(tǒng)尚不成熟，其皮膚結(jié)構(gòu)及功能與成人不同。小兒皮膚較成人菲薄[3～4]，角質(zhì)層為數(shù)層相互黏著不緊的鱗片構(gòu)成，其厚度較成人薄30 %，表皮棘層僅有2列～3列細胞，且多數(shù)細胞為空泡細胞，透明層缺乏，真皮結(jié)締組織也相對不成熟，加之小兒皮表面積相對較大，外用藥更易被吸收。

1.2 神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)作用

研究表明，皮膚與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有相同的神經(jīng)外胚層來源[5]，具有相似的下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)，主要通過角質(zhì)形成細胞、黑素細胞、成纖維細胞和免疫細胞的自分泌與旁分泌相互作用形成完整有序的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)。皮膚及其附件能產(chǎn)生與全身應(yīng)激反應(yīng)中相同的介質(zhì)，且建立了全身性的、應(yīng)激激活的HPA軸[6]。經(jīng)外治中藥現(xiàn)代藥理作用整理發(fā)現(xiàn)[7]，中藥敷貼療法與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)密切相關(guān)，且多種疾病的發(fā)生機制與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)失衡相關(guān)。將中藥敷貼附于局部皮膚，表皮對應(yīng)激源做出反應(yīng)，憑借復(fù)雜的神經(jīng)反射機制，激活外圍及中央下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，在神經(jīng)遞質(zhì)、激素、免疫活性分子等的相互作用下從細胞和分子水平對機體功能進行調(diào)控，調(diào)節(jié)免疫功能，從而達到調(diào)節(jié)整體平衡的目的。

1.3 穴位敏化

“五臟之道皆出于經(jīng)隧，夫十二經(jīng)脈者內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，說明臟腑、經(jīng)絡(luò)體表之間存在著密切的聯(lián)系。現(xiàn)代研究認為[8]，當臟腑出現(xiàn)病變時，來自內(nèi)臟的傷害性信息經(jīng)背根節(jié)神經(jīng)元順向及逆向沖動傳導(dǎo)，促使炎性物質(zhì)P物質(zhì)(SP)和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等的釋放，引起血管擴張和血漿滲出；SP刺激肥大細胞募集和脫顆粒，釋放致痛物質(zhì)HA和5-HT等，導(dǎo)致穴位敏化，即其相應(yīng)部位的腧穴從相對靜止狀態(tài)到細胞組織活躍狀態(tài)的動態(tài)轉(zhuǎn)變[9]。穴位敏化后[10～11]其局部感覺閾值降低、生物物理性質(zhì)發(fā)生變化、穴位感受野擴大、形態(tài)改變。對成年大鼠直腸輸入炎性刺激性芥子油[12]，隨著內(nèi)臟受刺激嚴重程度，體表神經(jīng)源性反應(yīng)點的滲出點數(shù)量增加，寬動態(tài)范圍神經(jīng)元的外周感受野面積也隨之擴大。有人以家兔為實驗動物，以氨茶堿貼劑為模型藥物，發(fā)現(xiàn)經(jīng)穴對藥物具有外敏感性和放大效應(yīng)。但并不是所有的腧穴在機體出現(xiàn)病變時都發(fā)生敏化，刑貝貝等[13]通過建立家兔可控心肌缺血模型研究穴位力敏變化發(fā)現(xiàn)，心包經(jīng)“內(nèi)關(guān)”穴及心經(jīng)“神門”穴處力敏降低，而腎經(jīng)“太溪”穴與足底基礎(chǔ)機械閾值無明顯改變。因此找準病變部位的相應(yīng)敏化腧穴也極其重要。

經(jīng)查閱大量文獻發(fā)現(xiàn)，穴位敏化現(xiàn)象存在一定的規(guī)律[14]：皮表肌肉部位病變敏化穴位以阿是穴、經(jīng)絡(luò)循行局部穴為主，臟腑部位病變敏化穴位則以本經(jīng)經(jīng)穴、阿是穴以及背俞穴為主，因此皮膚、肌肉部位疾病可選擇將藥物貼敷于患部，直接通過皮膚作用于該部位。臟腑疾病因其病變部位較深，單純通過經(jīng)皮透入并通過血液作用到達病變部位的藥物成分極少，因此能找到與臟腑相應(yīng)的體表腧穴，通過腧穴及藥物的雙重作用發(fā)揮療效顯得尤為重要。

2 中藥熏洗療法

中藥熏洗療法[15]是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，利用藥液先熏蒸后淋洗、浸泡全身或局部患處的一種中藥外治療法。中藥熏洗療法一方面可利用藥液產(chǎn)生的蒸氣將中藥的四氣五味通過打開的腠理直達病所或進入擴張的毛細血管，并加快血液循環(huán)；另一方面又可加快淋巴循環(huán)，促進局部病理產(chǎn)物的代謝，改善局部微循環(huán)。中藥熏洗療法在兒科主要應(yīng)用于小兒肌性斜頸[16]、腦性癱瘓[17]等疾病的治療，憑借熏蒸的溫熱作用加上行氣活血的中藥，對于改善肌張力障礙具有良好的療效，但因患兒皮膚嬌嫩、對冷熱不自知、語言表達能力差等極易引起燙傷、受涼。

3 中藥離子導(dǎo)入

隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，中藥外用與現(xiàn)代先進儀器的完美結(jié)合使中藥外治療法有了新的突破。中藥離子導(dǎo)入治療通過對疾病進行辨證論治，將中藥在相應(yīng)穴位處進行離子導(dǎo)入，可集中藥藥效、直流電的溫熱作用、穴位刺激作用于一體[18]。付小麗等[19]對62例痰熱閉肺型重度社區(qū)獲得性肺炎患兒進行肺俞穴中藥離子導(dǎo)入治療，取得顯著療效。中藥離子導(dǎo)入治療在直流電的作用下不僅能保持溫熱作用，還可使藥物在局部形成“離子堆”滲透到病變部位[20]，使藥物直達病所，更好地發(fā)揮藥效。

4 中藥促透與辨證論治

某些中藥本身便有促透作用，將這些中藥混于外用藥中可發(fā)揮藥效和促透雙重作用。吳師機認為，“膏中用藥，必得通經(jīng)走絡(luò)，開竅透骨，拔病外出之品為引……假香藥、生藥、猛藥，率領(lǐng)群藥，開結(jié)行滯，直達病所”。芳香類中藥因具有良好的揮發(fā)性而廣泛應(yīng)用于中藥促滲劑，如薄荷醇。有研究發(fā)現(xiàn)[21]各測試濃度的薄荷醇均可破壞角質(zhì)層的脂質(zhì)堆積，促進藥物向角質(zhì)層滲透作用，且薄荷醇的滲透增強機制的主要特征是在低濃度下導(dǎo)致表皮角質(zhì)層松弛，厚度減小，脂質(zhì)頭部區(qū)域增加；在高濃度下破壞表皮角質(zhì)層的雙層結(jié)構(gòu)，并改善藥物向表皮角質(zhì)層的分配。活血化瘀類藥物如川芎、延胡索、郁金等能通經(jīng)走絡(luò)，具有活血及加速藥物滲透轉(zhuǎn)運的作用，川芎不僅能通過破壞皮膚角質(zhì)層結(jié)構(gòu)獲得高效促透能力，還能呈濃度依賴性顯著增加皮膚血流，猜測川芎促透機制可能與皮膚血流灌注量的增加有關(guān)[22]。峻烈生猛的藥物如附子、甘遂等可以刺激皮膚以加速藥物起效，改善皮膚的吸收效果。此外，中藥促滲劑還可以藥對或多個藥物共存甚至“十八反、十九畏”的形式出現(xiàn)[23]，通過中藥之間的協(xié)同作用或兩物相反起相激作用起效，如乳香、沒藥[24]均可起到一定的促滲、促血流作用，但兩者配伍后滲透作用最強。對《理瀹駢文》中存濟堂藥局“修合施送方”中21個膏方進行藥物出現(xiàn)頻次統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，十八反、十九畏藥對中甘草-甘遂藥對是處方中出現(xiàn)頻次最高的。

中藥揮發(fā)油是由中藥經(jīng)加工而成的透皮吸收促進劑，具有透皮促進效果好、安全性高和藥效協(xié)同三大優(yōu)勢。揮發(fā)油能改變角質(zhì)層類脂膜緊密結(jié)構(gòu)，使皮膚出現(xiàn)大量腔隙，從而促進皮膚對藥物的吸收，且促滲作用與中藥的性味歸經(jīng)相關(guān)。有人對《中藥學》收載的135種含揮發(fā)油常用中藥進行統(tǒng)計[25]，發(fā)現(xiàn)溫熱(陽性)占58.52 %，而寒涼(陰性)占24.44 %，平性占17.04 %，其中溫熱性含揮發(fā)油中藥多具有辛味，寒涼性揮發(fā)油多具有苦味，且溫熱藥性多歸脾經(jīng)、胃經(jīng)，寒涼藥性多歸肝經(jīng)、肺經(jīng)。楊文國[26]等人發(fā)現(xiàn)中藥揮發(fā)油的透皮促滲能力存在“四氣”藥性-促滲能力的關(guān)聯(lián)性，中藥揮發(fā)油透皮促滲能力排序為熱性>溫性>寒涼。從上可見，具有促透作用的中藥多種多樣，臨床中將辨證論治與中藥的性味歸經(jīng)結(jié)合起來，應(yīng)用溫熱性中藥揮發(fā)油作為治療寒證外用制劑透皮吸收促進劑，寒涼性中藥揮發(fā)油作為治療熱證外用制劑透皮吸收促進劑，并適當參考熱性>溫性>寒涼的透皮促滲能力順序，充分發(fā)揮中藥揮發(fā)油的“藥輔合一”作用。但小兒皮膚嬌嫩敏感，臨床上在選擇促透中藥時應(yīng)嚴格把握劑量以降低致敏的可能性。

5 其他方法

蠟療[27]作為一種良好的傳導(dǎo)熱療法，可明顯改善痙攣型腦癱患兒運動功能，減輕肢體痙攣程度[28]。其保溫時間長，具有良好的延展性和可塑性，局部應(yīng)用后不僅能改善血液循環(huán)，還可于作用部位形成局部密閉環(huán)境以達到藏氣防瀉之功效，促進藥物與角質(zhì)層結(jié)合，滲入并穿透皮膚，有效提高脂溶性中藥通過皮膚吸收[29]。此外臨床還有借助電腦中頻將中藥經(jīng)皮導(dǎo)入治療[30]、經(jīng)皮給藥治療儀[31]等經(jīng)皮促透技術(shù)，均取得了良好的效果。

6 展 望

隨著科技的創(chuàng)新與進步，中藥外治法越來越得到臨床醫(yī)生及患者的認可，各種應(yīng)用方法也趨于多樣化。但作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下的治療方法，辨證論治仍然是臨床治療的核心，但中藥的外用不同于內(nèi)服，機體對其吸收程度亦有差異，因此，臨床不能達到真正的辨證施治療效。如何將中藥外治的作用機理科學運用于中藥外治各種方法中，是今后臨床工作者需要進一步思考的問題。文章通過對中藥外治作用機理及常見外治方法的綜述，希望為今后中藥外治的科學規(guī)范應(yīng)用提供系統(tǒng)參考，以更好地運用于臨床。