劉振斌， 王 剛， 李夢虎

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，是僅次于心腦血管疾病的第三大血管疾病，且發(fā)病率逐漸上升。80%DVT見于下肢，下肢深靜脈血栓形成會造成肢體腫脹、疼痛[1]，嚴重的會發(fā)生血栓脫落造成肺栓塞（pulmonary embolism，PE）甚至猝死，因而，下肢深靜脈血栓形成的治療成為臨床研究的熱點問題。近年來，隨著新型口服抗凝藥以及微創(chuàng)介入技術的廣泛應用，并與祖國醫(yī)學辨證治療相結合，DVT的治療取得了重大進步。眾多中西醫(yī)學者在此疾病的治療方面取得了一定進展，本研究進行綜述如下。

1 西醫(yī)治療

西醫(yī)認為下肢深靜脈血栓形成的三大因素是威爾遜三要素：血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。隨著研究的深入，新型口服抗凝藥被應用于傳統抗凝治療，同時介入治療的發(fā)展也為患者提供了更多選擇。

1.1 保守治療

1.1.1 單純抗凝治療 抗凝治療是下肢深靜脈血栓形成最基本的治療措施，有效的抗凝治療可以抑制下肢深靜脈血栓的進展與復發(fā)，有研究表明有效的抗凝治療可以減少50%的致死性PE發(fā)生[2]。血栓后綜合征（postthrombotic syndrome，PTS）是繼發(fā)于先前DVT的一種慢性靜脈功能不全的形式，近端DVT后，它可影響50%的患者。目前對PTS尚無有效的治療方法，其管理在于DVT后的預防，最佳的抗凝治療是預防PTS的關鍵。在抗凝劑中，低分子量肝素與華法林同為臨床經常使用的藥物。低分子肝素需要皮下注射，患者往往無法自行完成注射，影響了患者依從性，而華法林治療窗較窄，容易受食物或藥物影響，患者需要頻繁抽血監(jiān)測凝血功能，增加了患者的痛苦，抗凝效果無法保證穩(wěn)定，出血風險較大。目前利伐沙班等新型口服抗凝藥物亦取得了良好療效，美國胸科醫(yī)師協會（American College of Chest Physician，ACCP）9指南初次推薦新型口服抗凝藥（new oral anticoagulant，NOAC）[3]，而ACCP10中將NOAC如Xa因子抑制劑（利伐沙班等）及IIa因子抑制劑（達比加群等）作為治療下肢深靜脈血栓形成的首選用藥，明確指出對腿部DVT或PE的非腫瘤患者，建議前3個月及以后使用利伐沙班等，而不使用維生素K拮抗劑[4]。對于早期DVT的非腫瘤患者，建議直接使用NOAC[5]。應用NOAC抗凝治療，每天1～2次服藥，應用方便，且無需監(jiān)測凝血功能，患者依從性良好。新型抗凝藥物由于抗凝療效確切、藥代動力學不受飲食影響，但對于新型抗凝藥物的嚴重出血并發(fā)癥目前尚缺乏特異性拮抗劑。

國外一項回顧性研究中描述了應用NOAC治療的DVT復發(fā)率較低，但14%的年輕患者在治療過程中有出血現象[6]。與低分子量肝素相比，使用NOAC的益處主要是無癥狀DVT的減少，但并未降低肺栓塞或有癥狀DVT的風險，且大出血的風險略有增加[7]。目前，單個患者抗凝時間及何時降低藥物用量尚無統一標準[8]，一般情況下，臨床上患者的抗凝周期為至少3個月，但臨床患者個體差異較大，合并癥往往復雜多變，因此，何時終止抗凝治療及在抗凝過程中如何調整藥物劑量成為困擾臨床工作者的共同問題。

1.1.2 系統溶栓治療 單純抗凝治療雖然常用來減少血栓復發(fā)和保護靜脈瓣膜功能，但是無法使血栓快速溶解，而溶栓治療是一種更加積極有效的選擇，適用于無溶栓禁忌證的DVT患者[9]。目前，尿激酶和阿替普酶等是國內外下肢DVT溶栓治療中最常應用的纖維蛋白溶解劑，能夠使血栓溶解再通，保護瓣膜功能，可減少PTS的發(fā)生率?；颊呱钯|量的改善程度與血栓溶解程度呈正相關[10]，但是系統溶栓一般通過外周靜脈全身給藥，溶栓藥物用量大，存在較大出血風險，因此臨床醫(yī)生決策治療方案時要將溶栓劑的使用風險與患者獲益反復權衡，以確定哪些臨床情況值得使用溶栓劑[11]。

1.2 介入治療 盡管有NOAC相關的DVT治療方面的最新進展，但下肢DVT患者中仍有相當一部分將在2年內出現不同程度的PTS[12]。全身性溶栓治療雖然可以有效降低PTS和腿部潰瘍的風險，但發(fā)生大出血的風險較高，因此不適合廣泛使用。介入治療旨在將纖維蛋白溶解藥物直接遞送至血栓局部或將栓子清除，從而降低所給藥的藥物劑量、縮短載栓時間及降低出血風險。近年來，DVT的腔內治療方法日趨成熟，主要包括以下幾個方面。

1.2.1 濾器置入 根據第10版“靜脈血栓栓塞抗栓治療指南”推薦，對于擬行導管接觸溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、經皮機械血栓清除術(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)等的患者，可先行置入濾器，以防止致命性PE的發(fā)生。因為永久下腔靜脈濾器由于長期留置體內出而現并發(fā)癥，諸如濾器移位、斷裂、下腔靜脈閉塞及下腔靜脈穿孔等，所以一般選擇可取出濾器置入，血栓清除后予以濾器取出，減少濾器相關并發(fā)癥。

1.2.2 CDT CDT即采用頭端帶有多側孔的溶栓導管直接向血栓內灌注溶栓藥物。其適應證為急性期、亞急性期中央型或混合型DVT；全身情況好，預期生存期≥1年、出血風險??；無抗凝和溶栓治療禁忌。CDT有多種入路選擇，有順行和逆行入路兩大類。順行入路包括經脛后靜脈、小隱靜脈、腘靜脈、股靜脈等。逆行入路包括經對側股靜脈放置完下腔靜脈濾器后，應用導管鞘“翻山”到患側髂股靜脈內，或者經頸內靜脈穿刺把導管置入血栓內部。因為腘靜脈血管比較粗，有利于壓迫止血，是理想的穿刺點。如果腘靜脈內血栓或狹窄閉塞，可選擇小隱靜脈或脛后靜脈穿刺。不同入路各有優(yōu)缺點: 逆行穿刺路徑可在放置濾器同時進行操作，無需改變體位另行穿刺，但是因瓣膜阻擋，一般不易成功，且對靜脈瓣膜損傷較大。通過腘靜脈穿刺對靜脈瓣膜損傷較小，利于操作；但需要改變體位為側臥位或俯臥位，不利于長時間操作等。

馬東明等[13]報道國內報道CDT聯合濾器治療急性下肢DVT療效顯著且安全可靠。魏立春等[14]在文章中指出CDT可以顯著提高深靜脈通暢率并降低PTS發(fā)生率。2017年史作磊等[15]研究顯示CDT是治療下肢動靜脈血栓形成的一種可行方法,療效確切,安全性較高。同年，國外一項報道提出接受CDT的急性下肢DVT患者的并發(fā)癥風險較低。臨床觀察試驗顯示，單純抗凝治療的總血栓清除率為91.1%，高于CDT加抗凝治療（87.0%），但兩組的復發(fā)率無統計學差異（P=0.594）[16]。然而，與抗凝治療相比，CDT的并發(fā)癥和繼發(fā)PE的風險更高，提示應收集更多證據以證明CDT的安全性[17]。此后，國內外專家對CDT的有效性及安全性進行了多次研究與報道，發(fā)現在急性期通過CDT治療獲得早期成功的急性癥狀性DVT患者較少出現PTS[18]，而CDT并不能有效預防近端DVT患者發(fā)展為PTS[19]。

1.2.3 PMT PMT即采用旋轉渦輪或流體動力的原理打碎并經大腔導管抽吸血栓或用血栓清除器消除血栓，可迅速清除血栓。適應證為：急性期DVT、亞急性期髂股靜脈血栓、重癥DVT、有溶栓禁忌的急性期DVT。目前，國內可用血栓清除器有兩種：AngioJet血栓清除器和StraubAspirex血栓清除器。PMT和CDT都是急性DVT患者的有效治療方式，應用兩種方式盡早清除血栓均有利于降低PTS發(fā)生率，PMT與CDT的治療成功率相似，但經1年的隨訪發(fā)現PMT治療患者PTS的風險較低[20-21]。早期應用PMT可以減少血栓，從而恢復靜脈通暢并保護瓣膜功能，降低PTS的風險，但單獨使用常有血栓殘留的可能，因此，盡管有關于PMT可以在某些情況下單獨用于治療下肢急性DVT的報道，但仍需進一步長期試驗以觀測其遠期有效性和安全性[22]。有研究顯示PMT可以作為具有CDT相對禁忌證的DVT患者的安全有效治療措施，并且急性DVT在接受PMT時可能取得更好的療效[23]，PMT能縮短急性髂股靜脈DVT患者的溶栓時間，減少溶栓藥物的用量[24]，采用PMT治療急性中央DVT的技術成功率為60%，其避免了在大多數無出血并發(fā)癥的病例中進行溶栓的必要，可作為治療急性DVT的首選方法[25]。就恢復靜脈通暢、預防DVT復發(fā)及PTS而言，PMT對于急性股DVT是一種安全有效的治療方法。與單獨的CDT相比，PMT降低了PTS和出血并發(fā)癥的風險[26]。趙健等[27]應用AngioJet機械血栓清除治療急性下肢DVT取得了良好效果。

1.2.4 PTA和支架置入術 主要適用于髂股靜脈的重度狹窄與閉塞者。髂靜脈受壓、變窄甚至閉塞，臨床稱之為髂靜脈壓迫綜合征（May-Thurner syndrome, MTS），不僅可以造成靜脈回流障礙和下肢靜脈高壓，導致下肢腫脹、靜脈曲張、皮膚色素沉著及潰瘍，也是繼發(fā)髂-股靜脈血栓的重要潛在因素。介入治療MTS通?？梢栽谘雠P位操作，局部麻醉下穿刺同側股靜脈放置血管鞘。造影顯示髂靜脈受壓、廣泛盆腔靜脈網聯通。由于靜脈彈性回縮及解除靜脈受壓的需要，單純球囊擴張無法有效解決患者髂靜脈受壓，選擇放置支架是必要的。自膨脹鎳鈦或不銹鋼支架最常用，直徑通常是14～16 mm。一般需要擴展到雙髂分叉或進入下腔靜脈。適當的支架尺寸可以有效預防偏移和邊緣狹窄。并非所有DVT均合并MTS，研究顯示，對于合并MTS的VDT，同期PMT聯合髂靜脈支架植入治療安全可行，初步臨床療效滿意[28]。

腔內療法以其創(chuàng)傷小、見效快的優(yōu)勢臨床發(fā)展迅速，現已基本形成了濾器置入、血栓清除、PTA和支架置入、CDT和濾器取出的標準流程[29]。

2 中醫(yī)治療

1995年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中醫(yī)病癥診斷療效標準》，確定了下肢DVT的病名——股腫。祖國醫(yī)學發(fā)展初期即對本病有一定的研究，唐·孫思邈的《備急千金藥方》記載道：“氣血瘀滯則痛，脈道阻滯則腫”，其后至今歷代醫(yī)家認為本病屬瘀血阻于筋脈，痹著不通，營血逆行受阻，水津外溢而致，病機不外乎瘀、濕、熱、虛。

2.1 內服中藥辨證施治 目前，本病的證候診斷尚無統一標準，病機不外乎瘀、濕、熱、虛，臨證治療，必先辨明病機。

分期辨證為本病常用的辨證方法。闕華發(fā)教授[30]主張急性期多用川芎、桃仁、延胡索等活血行氣止痛藥，配以三七、蒲黃化瘀止血，生地黃、大黃涼血活血；緩解期多用當歸、益母草、雞血藤養(yǎng)血活血，伍三棱、莪術破血逐瘀。李令根教授[31]則認為無論何證，均需活血化瘀通絡，并指出根據不同時期濕、熱、虛與瘀的輕重予清利濕熱、健脾化濕、益氣活血之法。趙鋼教授[32]將活血法貫穿治療本病的始終，初期用破血逐瘀法中病即止，祛邪而不傷正氣；中期以溫陽活血法，使血得溫則行；后期氣血虛衰，補氣活血，以氣為血帥，氣行則脈通。侯玉芬教授[33]認為整體觀念是辨證之本，在分期辨證、局部辨證之前要把握患者整體狀況才可使治療方向不失偏頗，血凝濕阻為本病病機關鍵，然活血利濕之品易損傷胃氣，故顧護胃氣往往能事半功倍。王清任在《醫(yī)林改錯》中指明：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。提示在發(fā)病學上必須更加重視臟腑虛損在發(fā)病中的意義。脾主統血，肝主疏泄，血行不暢則宜從肝脾論治，活血之中健運脾氣，酌加白術、蒼術之品，破瘀之時調達肝郁，適配柴胡、陳皮等藥。

近年來，有不少學者對中西醫(yī)療法的效果做出了對比研究。薛佳樂等[34]對比傳統西藥治療與自擬中藥方股腫靈煎劑聯合西藥治療急性下肢深靜脈血栓的療效，結果顯示，后者療效顯著優(yōu)于前者。股腫靈煎劑組成：金銀花18 g，紫草10 g，黃柏10 g，蒼術10 g，薏苡仁15 g，川牛膝15 g，丹參15 g，赤芍10 g，生地10 g，川芎10 g，紅花6 g，水蛭5 g，青皮10 g，桃仁10 g，當歸10 g，鱉甲10 g。此方以四物湯為基礎方，在補血調血的基礎上，加用大量活血、破血之品，更兼行氣散結藥，使得血隨氣行，適用于熱瘀凝結而無氣血虛弱之股腫初期治療。李紅哲等[35]則報道了傳統西藥治療與中醫(yī)辨證治療下肢深靜脈血栓遷延期的療效對比觀察結果，將遷延期下肢深靜脈血栓辨證分為濕熱下注型與氣虛血瘀型，分別予清營解毒湯與補陽還五湯化裁內服及黃芪、煅石膏等分水調外敷，效果優(yōu)于西藥組。李長保等[36]報道自擬協定方股腫消治療血瘀濕重型DVT的療效，以破血逐瘀藥加利水滲濕藥組方內服對比口服華法林的療效，前者療效優(yōu)于后者。由此可見，無論是在急性期還是緩解期，只要能正確辨證，合理組方，祖國醫(yī)學均能對于DVT發(fā)揮較好的療效。

股腫病程遷延，瘀、濕、熱、虛常兼夾存在、互相影響，辨證用藥重在權衡孰重孰輕，急性期以通為要，重在攻邪祛瘀，緩解期則宜攻補兼施。郭峰等[37]等發(fā)現，由于不同學術流派間對于股腫的辨證尚無統一標準，給學術研究與中醫(yī)傳承造成許多不便?？v觀近年的相關報道，醫(yī)家學者對股腫的辨證分型基本分為濕熱下注型、血脈瘀阻型、氣虛濕阻型[38]。然而，由于同證異名現象廣泛存在，規(guī)范統一的證名與開展DVT辨證規(guī)范研究必將成為推進中醫(yī)藥治療DVT進展的重要一步。

2.2 外用中藥治療 《醫(yī)學源流論》有言：“外科之法，最重外治。但恰如《理瀹駢文》中所說：“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法耳。外治法也應根據病程的不同階段，選用不同的外治藥物和劑型。

侯玉芬教授[39]主張早期使用芒硝與冰片外敷，中后期以活血化瘀藥物煎湯外洗，并依“血得熱則行”靈活調節(jié)水溫以達最優(yōu)效果，侯教授亦將辨證之法巧妙運用于外治中，令將內服之藥渣溫敷患處，效果甚佳。另有壯藥外用的報道也提到將藥液趁熱熏蒸患處，待溫度降至70℃左右改為濕敷，降至45℃左右改為溻洗，可見外用藥物的溫度與療效密切相關[40]。李小永等[41]將冰硝化瘀散研為細末加蜂蜜做成膏狀外敷于患處，療效顯著。冰硝化瘀散組成：芒硝150 g，冰片10 g，大黃30 g，乳香30 g，沒藥30 g，地龍20 g，五加皮30 g，炒桃仁30 g，紅花30 g，黃芪60 g，甘草20 g，大量活血散結消腫藥物與補氣藥配伍，促進瘀血、津液流通，達到消腫的作用，縮短了治療周期。防己茯苓湯為祛濕消腫常用方，《金匱要略》云：“膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之”。莫婷等[42]將防己茯苓湯主方做成膏劑，并對比了此經典方內服與外用的療效，證實外用療效更優(yōu)。由此可見，外治法在股腫治療中發(fā)揮的作用不容忽視，合理辨證，正確調整外用藥物劑型及溫度，有利于改善癥狀、縮短病程。

3 中西醫(yī)結合治療

在西醫(yī)治療的基礎上運用中藥治療，能發(fā)揮中醫(yī)審證求因、辨證施治的優(yōu)勢，在調節(jié)人體凝血機制和加快血栓溶解的同時修復機體機能并改善血液流變學的作用，對下肢深靜脈血栓的治療上有著顯著的作用。蔣鴻儒教授[43]認為治療下肢DVT應標本兼治，采用靜脈取栓術聯合中藥外敷的方式治療患者45例，兩個月后患者的總體治療有效率為82.6%。吳澎等[44]在臨床治療下肢深靜脈血栓患者時，采用尿激酶和低分子肝素鈉溶栓抗凝的基礎上加服活血利濕的方劑治療，臨床治愈率為53.5%，總體有效率達100%。吳剛等[45]采用中西醫(yī)結合療法治療下肢深靜脈血栓103例，患者在口服威利坦的基礎上連續(xù)1個月加服補氣活血化瘀方劑，結果顯示該方法的治療總有效率為86.6%，高于單純西藥療法的69.4%。綜合療法是根據患者的病因病機及臨床癥狀采取多種療法如內服外貼、針藥結合等相結合的治療方式，該方法起效更迅速，作用更持久，療效更顯著，是下肢靜脈血栓患者臨床治療的新趨勢。王超等[46]在中西醫(yī)結合治療下肢深靜脈血栓療效及超聲觀察中指出，在抗凝的基礎上聯合中藥，藥方具體組成如下:金銀花15 g，連翹15 g，赤芍20 g，丹參15 g，牡丹皮15 g，昆布15 g，路路通15 g，地龍12 g，水蛭12 g，土茯苓20 g，土鱉蟲 10 g，全蝎12 g，蜈蚣2條。利用1000 mL沸水煎至300 mL，每日服用1次，連續(xù)服用3周，可以改善患者的凝血指標，提升治療效果。崔豐收等[47]將123例下肢DVT患者隨機分為對照組61例和研究組62例，兩組均予以低分子肝素鈣注射液治療，研究組加用中藥外敷分型治療，兩組均持續(xù)治療20 d。比較兩組治療前后生活質量評分、臨床效果及不良反應發(fā)生率。發(fā)現中西醫(yī)結合治療下肢DVT效果顯著，可提高生活質量，且安全性較好。由此可見，應用西醫(yī)治療聯合中藥治療效果良好。

4 展望

DVT的發(fā)病率逐年升高，危害人類健康，嚴重影響患者生活質量。傳統抗凝治療周期難以把握，系統溶栓治療出血風險較高，腔內治療方案雖日趨成熟，但有明確的適應證、禁忌證及時間窗的限制，且經腔內治療費用高，亦存在血栓殘留及復發(fā)風險。祖國醫(yī)學發(fā)展過程中為我們積累了許多寶貴經驗，現代藥理學的發(fā)展讓我們對中藥有了更清晰具象的認識，也為指導配伍治療提供了很大的幫助，同時，一些以中藥提取物為主要成分的中成藥制劑如丹參川芎嗪注射液等經證實對于DVT確有療效[48]。最新研究提出了DVT治療的免疫模型[49]，即通過中性粒細胞、巨噬細胞、內皮細胞等關鍵細胞的作用，利用血栓分解機制中的關鍵步驟治療DVT，為DVT的治療提供了新的發(fā)展思路。然而，免疫治療的可行性、有效性及安全性還需要經過很長的周期去研究與驗證。DVT患者數量龐大，急性期盡早手術去除血栓不失為最有效的選擇，而更多的患者要面臨的是慢性緩解期漫長的恢復與調節(jié)，在現代醫(yī)學發(fā)展與祖國醫(yī)學經驗互證的時代背景下，選擇內治與外治相結合，西醫(yī)治急與中醫(yī)調緩相配合似乎是使患者能夠最大程度獲益的選擇。