創(chuàng)傷性下肢骨折后發(fā)生下肢深靜脈血栓的發(fā)病率和部位及相關(guān)危險因素的研究進(jìn)展

劉大偉， 王忠正， 王宇釧

創(chuàng)傷性下肢骨折（traumatic lower extremity fractures，TLEF），指的是因外在創(chuàng)傷性暴力損傷所致的骨折，故排除因病理、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、疲勞等所致骨折，按部位則包括股骨骨折、脛腓骨骨折、髕骨骨折、足部骨折等。大量研究發(fā)現(xiàn)，在髖部骨折手術(shù)[1-2]、擇期髖關(guān)節(jié)[3]、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中[4-5]，深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)生率很高，在多發(fā)傷患者中DVT的發(fā)生率也很高[6]。TLEF后人體處于高血凝狀態(tài)，血管內(nèi)皮受損，且骨折的肢體大多需要制動，加之手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，因此極易發(fā)生圍術(shù)期DVT。雖然美國矯形外科醫(yī)師學(xué)會(AAOS)和美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)均發(fā)布了關(guān)于多發(fā)傷和關(guān)節(jié)置換患者群體中DVT預(yù)防(prophylaxis)指南,但關(guān)于TLEF患者常規(guī)預(yù)防的指南卻非常少[7-9]。而英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)發(fā)布的指南亦是如此，NICE建議對下肢石膏固定的患者進(jìn)行用藥預(yù)防，但并沒有給出明確的建議[10]。深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）被認(rèn)為是骨科患者發(fā)病和死亡的主要原因。據(jù)報道，如果不進(jìn)行DVT預(yù)防，接受骨科手術(shù)患者中有30～50%會發(fā)生DVT[8]。在全膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后如果無DVT預(yù)防，DVT的發(fā)生率甚至?xí)謩e高達(dá)88%和50～75%[11-12]。與關(guān)節(jié)置換相比，多發(fā)傷患者或股骨近端骨折患者發(fā)生DVT的風(fēng)險相對較低[8,13]。股骨近端骨折后，50%患者在近端可發(fā)現(xiàn)血栓，1.6%～11%的患者可能發(fā)生PE[8,14]。目前，人們普遍認(rèn)為，主要的TLEF與DVT的高風(fēng)險有關(guān)，但卻很少有關(guān)于髖部以下骨折DVT發(fā)生率的詳細(xì)研究。本文對近年來創(chuàng)傷性TLEF后發(fā)生DVT的發(fā)生率、部位及相關(guān)危險因素等數(shù)據(jù)進(jìn)行整理歸納，使骨科醫(yī)師進(jìn)一步了解與DVT和PE相關(guān)的危險因素，減少DVT的發(fā)生率和并發(fā)癥。

1 深靜脈血栓形成（DVT）

DVT和PE是潛在的威脅生命的疾病。典型的血栓形成于筋膜下深部靜脈內(nèi)，并造成其部分或完全閉塞，通常情況下其癥狀較輕，容易被傷情掩蓋而延誤診斷，甚至是在發(fā)生PE后才進(jìn)行相關(guān)檢查。DVT發(fā)生的危險因素有很多，通常與Virchow的三聯(lián)征有關(guān)，其主要因素有三個:血液流速減慢、高凝狀態(tài)和內(nèi)皮細(xì)胞改變[15]。此外，DVT還有明顯的遺傳傾向，這已經(jīng)在大約30%左右的DVT患者中得到了證實[16]；影響凝血級聯(lián)反應(yīng)的突變與DVT的高發(fā)率有關(guān)，最常見的一種是對蛋白C具有抗性和抗血栓形成的V因子，該因子大量聚集會引起血液處于高凝狀態(tài)。

年齡、妊娠、肥胖、活動障礙、吸煙、口服避孕藥及下肢骨折本身也是DVT發(fā)生的危險因素[17]。發(fā)生在股深靜脈和盆腔靜脈的近端DVT，最容易造成肺栓塞，也是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。在股骨、盆腔靜脈和下腔靜脈中發(fā)生DVT(均為近端DVT)的患者中，有5%～27%發(fā)生PE[18]，而遠(yuǎn)端DVT發(fā)生PE的風(fēng)險則要低得多。

PE的后遺癥也非常多。盡管許多輕度PE是沒有癥狀的，但有可能會發(fā)展成慢性肺動脈高壓，成為PE的一個潛在后遺癥。據(jù)報道5 - 10%的DVT患者可能會死亡，而這取決于發(fā)生栓塞時的臨床表現(xiàn)，如呼吸困難、胸痛、暈厥、低血壓、靜脈阻塞、休克和心肺驟停等，臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重死亡率越高[19]。此外，即使沒有發(fā)生PE，DVT的長期存在也可能會造成不良影響，有研究表明DVT持續(xù)存在5～20年后，就可能會出現(xiàn)血栓后綜合征，癥狀包括劇痛、痙攣、沉重感、瘙癢、感覺異常和腫脹等，這些可能都是由靜脈功能不全造成的[20]。臨床中輔助診斷DVT的方法有很多，其中靜脈造影檢查最為準(zhǔn)確；而彩色多普勒超聲在臨床中應(yīng)用最多，因為其易于操作、對患者無創(chuàng)傷、相對便宜且靈敏度和特異性高；磁共振靜脈造影和計算機(jī)斷層靜脈造影也可用來輔助診斷DVT，但在臨床中很少應(yīng)用；d-二聚體水平檢測對內(nèi)科患者診斷DVT很有幫助，但對術(shù)后患者d-二聚體水平升高的解釋尚不明確，有研究表明，患者在經(jīng)受像關(guān)節(jié)置換等手術(shù)后d-二聚體水平明顯升高[21]。

2 TLEF后DVT和PE的發(fā)生率

2.1 股骨骨折 1961年，Sevitt等[22]對沒有接受抗血栓預(yù)防治療的死亡患者進(jìn)行了尸檢，發(fā)現(xiàn)7例股骨干骨折的患者中有6例(86%)存在DVT；此外，在17例相同骨折的患者中有9例(53%)診斷為PE。1996年，Abelseth等[23]的一項研究報告了在下肢骨折術(shù)后無任何DVT預(yù)防的情況下DVT的發(fā)生率，他們對102名參與研究的患者術(shù)后第9天進(jìn)行靜脈造影檢查，在29例患者的雙側(cè)腿部檢測到33個肢體存在DVT；102個人有20例為股骨干骨折，其中8例（40%）存在DVT。同年，Haentjens等[24]進(jìn)行了一項研究，對TLEF患者治療期間應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行DVT預(yù)防，在損傷后10天至6周行雙下肢超聲檢查，發(fā)現(xiàn)只有1例股骨干骨折患者發(fā)生DVT。Wenzl等[25]對一種低分子肝素（達(dá)肝素鈉）在骨科創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用進(jìn)行了前瞻性分析，發(fā)現(xiàn)使用達(dá)肝素鈉后411例中有10例（2.4%)的股骨骨折患者發(fā)生DVT。Wang等[8]回顧性分析159例股骨骨折，發(fā)現(xiàn)其術(shù)前DVT達(dá)到了40.2%，其中近端DVT為11.9%；術(shù)后DVT發(fā)生率為55.4%，近端DVT為14.5%。

髖部骨折是股骨骨折中最常見的骨折類型，包括股骨頸骨折和粗隆間骨折，好發(fā)于老年人群，占老年人骨折的32%～40%；由于高齡、合并基礎(chǔ)疾病、服用藥物等因素，相較于股骨干骨折和股骨遠(yuǎn)端骨折，此類骨折圍術(shù)期DVT發(fā)生率更高。Zhang等[26]回顧性分析了463例髖部骨折患者，患者平均年齡為73歲，盡管進(jìn)行了常規(guī)DVT預(yù)防，作者仍發(fā)現(xiàn)其術(shù)前DVT患病率達(dá)到35%，未受傷側(cè)為13.6%，術(shù)后患病率升至57.2%，未受傷側(cè)患病率升至25.1%。Wang等[8]將股骨頸骨折和粗隆間骨折進(jìn)行了單獨分析，發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折術(shù)前DVT發(fā)生率為30.7%，術(shù)后為52.6%，而粗隆間骨折術(shù)前DVT發(fā)生率為35.5%，術(shù)后為44.9%。此外，作者按照DVT的部位將其分為近端和遠(yuǎn)端血栓，二者的發(fā)生率分別：股骨頸骨折近端DVT發(fā)生率于術(shù)前為2.7%，術(shù)后為8.3%；粗隆間骨折近端DVT發(fā)生率于術(shù)前為3.3%，術(shù)后為4.7%。

股骨不同部位的骨折其術(shù)前、術(shù)后DVT發(fā)生率變化很大，與年齡、預(yù)防血栓藥物、檢測或篩選方法密切相關(guān)，由于股骨近端骨折多發(fā)生于老年人群，因此在臨床實踐中應(yīng)對此亞組人群重點監(jiān)測，優(yōu)化術(shù)周疾病，防止不良血栓栓塞性事件發(fā)生。此外，未受傷側(cè)血栓占有一定比例，應(yīng)引起重視，在篩選或檢測時不要疏忽遺漏掉對側(cè)肢體靜脈的潛在血栓。近端血栓發(fā)生率在15%左右，由于其向近心端轉(zhuǎn)移導(dǎo)致肺栓塞幾率增加，因此在圍術(shù)期應(yīng)重點監(jiān)測，針對性預(yù)防，發(fā)生血栓時及早干預(yù)，必要時急診介入干預(yù)。

2.2 脛骨骨折 Sevitt等[22]報道對10名死亡的脛骨骨折患者進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)有6名（60%）患者存在PE。1968年，Hjelmstedt等[24]對55例脛骨骨折患者（包括手術(shù)和保守治療）的受傷和未受傷下肢進(jìn)行了靜脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)43.6%的患者發(fā)生DVT，所有患者治療期間均未進(jìn)行抗凝預(yù)防。另一項研究報告了28例脛骨平臺骨折中有12例（43%）發(fā)生DVT和54例脛骨干骨折中的12例（22%）發(fā)生DVT，還有8例(12.5%)脛骨平臺骨折患者中有1例發(fā)生DVT[25]，所有患者均沒有進(jìn)行DVT預(yù)防。Zhang等[26]回顧性分析152例脛骨干骨折，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血栓發(fā)生率為26.9%，術(shù)后血栓發(fā)生率升至30.3%，近端血栓發(fā)生率較低，為3.9%～4.6%。同樣在這項研究中，作者將脛骨平臺骨折和脛骨遠(yuǎn)端骨折分別進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)二者術(shù)前術(shù)后血栓發(fā)生率分別為：脛骨平臺，術(shù)前血栓發(fā)生率23.9%，術(shù)后血栓發(fā)生率45.4%；脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前血栓發(fā)生率為19.7%，術(shù)后血栓發(fā)生率為21.0%[26]。從這些數(shù)據(jù)中，我們可大致判斷出：隨著骨折位置的升高，圍術(shù)期血栓的發(fā)生率是不斷上升的，有助于臨床醫(yī)生判斷不同部位骨折的發(fā)生危險。另外，有部分學(xué)者對脛骨不同骨折部位的血栓預(yù)防進(jìn)行了探究，并取得一定的結(jié)論。Wenzl等[25]觀察了應(yīng)用肝素預(yù)防的209例脛骨平臺骨折患者，其中26例(12.4%)發(fā)生DVT，他們還發(fā)現(xiàn)脛骨和足部骨折患者也發(fā)生DVT，但并未對受傷部位做進(jìn)一步詳細(xì)劃分。Goel等[27]進(jìn)行了一項前瞻性隨機(jī)雙盲對照試驗來分析膝關(guān)節(jié)以下單側(cè)移位骨折后DVT的發(fā)生率，患者被分為兩組，分別應(yīng)用低分子肝素和安慰劑進(jìn)行干預(yù)，術(shù)后2周進(jìn)行靜脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)與其他骨折相比，脛骨平臺骨折術(shù)后DVT發(fā)生率更高。

2.3 髕骨骨折 與下肢其他部位骨折相比，髕骨骨折后血栓發(fā)生率相對較低，可能與其損傷小、血運(yùn)受影響小、系統(tǒng)性反應(yīng)低等有關(guān)。目前關(guān)于髕骨骨折后血栓的文獻(xiàn)相對較少。Wang等[8]回顧分析了59例髕骨骨折，發(fā)現(xiàn)其術(shù)前、術(shù)后DVT發(fā)生率分別為15.3%和25.4%，近端血栓為1.7%。肖磊等[28]對膝關(guān)節(jié)骨折患者入院后發(fā)生血栓情況進(jìn)行了評估，發(fā)現(xiàn)50例髕骨骨折中有15例發(fā)生血栓，包括小腿靜脈叢的血栓，總發(fā)生率為30.0%。在另外的諸多非特異性研究髕骨骨折后血栓的文獻(xiàn)中，其報道的血栓均為術(shù)后血栓，發(fā)生率小于5%[29-30]。因此，對于此類骨折，并不支持常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防。

2.4 踝關(guān)節(jié)骨折 為了評估腓骨遠(yuǎn)端移位骨折后應(yīng)用帶止血帶和不帶止血帶進(jìn)行的內(nèi)固定效果，Maffulli等[31]進(jìn)行了一項隨機(jī)試驗，并分析了相關(guān)并發(fā)癥，所有患者均未進(jìn)行DVT 預(yù)防，40名患者中2名(5%)患者在手術(shù)中使用止血帶，這2名患者在術(shù)后經(jīng)靜脈造影和多普勒檢查證實均存在DVT，而在未使用止血帶進(jìn)行手術(shù)的患者中，均未發(fā)現(xiàn)DVT。Wang等[32]也集中研究了腓骨遠(yuǎn)端骨折，報道了3例踝關(guān)節(jié)骨折患者在未進(jìn)行預(yù)防的情況下發(fā)生了PE，但Wang等[32]并沒有進(jìn)行隊列研究分析，只是對這3例發(fā)生PE病例進(jìn)行了報道，因此沒有提供與發(fā)生率有關(guān)的確切數(shù)據(jù)，該3例患者均在術(shù)后2-4周發(fā)生血栓栓塞，該研究認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后2-4周內(nèi)發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險較高。Lapidus等[33]對踝關(guān)節(jié)骨折患者發(fā)生下肢DVT的探查方式的敏感性進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)彩色超聲多普勒具有高敏感性和高陰性預(yù)測值，安全可靠，對于探查無癥狀性DVT以及排除陰性DVT尤其可靠；此外，Patil等[34]對未進(jìn)行任何DVT預(yù)防的穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行研究，所有患者均采用膝關(guān)節(jié)以下的石膏固定術(shù)進(jìn)行治療，3-7周后去除石膏行CDS檢查，發(fā)現(xiàn)只有5%患者有DVT且均無癥狀。2007年，Lapidus等[35]對踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行了另一項研究，分析低分子肝素與安慰劑的DVT預(yù)防效果，術(shù)后對踝關(guān)節(jié)行石膏支具固定或矯形器固定，研究發(fā)現(xiàn)接受低分子肝素治療患者中有21%的患者出現(xiàn)DVT，而在未接受DVT預(yù)防治療的患者中DVT發(fā)生率為28%。

TLEF后DVT發(fā)生率為5%～86%，股骨骨折患者DVT的發(fā)生率最高，其次是脛骨平臺骨折患者，而脛骨干骨折和踝關(guān)節(jié)骨折DVT的發(fā)生率幾乎相同。這些研究清楚地統(tǒng)計了股骨、脛骨和踝關(guān)節(jié)骨折后DVT的發(fā)生率，下肢其他骨折很可能也存在類似的風(fēng)險。除Sevitt[22]的研究外，大多數(shù)研究者未報道過PE，作者進(jìn)行了一項尸檢研究，發(fā)現(xiàn)分析的病人中還可能存在其他嚴(yán)重疾病。因此，這些研究統(tǒng)計的DVT和PE發(fā)生率具有一定的局限性，并不能表示所有TLEF患者的DVT發(fā)生率均與該研究相符，而關(guān)于TLEF后PE發(fā)生率的確切數(shù)據(jù)至今未見報道。

2.5 足部骨折 目前關(guān)于足踝部骨折圍術(shù)期發(fā)生血栓的文獻(xiàn)較多，但單獨研究足部骨折的相對較少。Jupiter等[36]采用國家級創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫納入了2007～2016年的足踝骨折數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)DVT的發(fā)生率為0.28%，而肺栓塞的發(fā)生率為0.21%，此外作者還探究出幾個相關(guān)危險因素，如男性、復(fù)位方式（切開復(fù)位）、有慢阻肺病史以及高血壓等，作者建議這些危險因素可以作為患者個體化危險評估，但是作者也認(rèn)為常規(guī)預(yù)防的優(yōu)勢尚無充足證據(jù)支持，仍處于探索之中。同樣，在另一個大樣本足踝骨折研究中，Shibuya等[37]也發(fā)現(xiàn)了DVT和PE的極低發(fā)生率，均小于0.3%。因此作者得出結(jié)論，認(rèn)為足踝創(chuàng)傷骨折時不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行藥物預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥；相反，個體化評估相關(guān)危險因素并進(jìn)行危險分層更具臨床價值。Huntley等[38]回顧分析了5466例足部疾?。òü钦?、慢性病、畸形等），發(fā)現(xiàn)DVT總體發(fā)生率為0.6%，作者認(rèn)為雖然足部手術(shù)發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥罕見，但對于高危人群（基于危險因素）則應(yīng)重點進(jìn)行化學(xué)預(yù)防。

據(jù)我們所知，目前只有一篇文獻(xiàn)探索單獨的足部骨折后發(fā)生DVT。Ma等[39]回顧性納入了537例足部骨折，其中28例存在術(shù)前DVT，其發(fā)生率為5.2%，單發(fā)足部骨折比伴發(fā)骨折DVT發(fā)生率更低，為2.9%，血栓發(fā)生的中位期為骨折后4.2 d，作者認(rèn)為沒必要對足部骨折進(jìn)行常規(guī)藥物預(yù)防，對一些高危人群，如伴發(fā)其他部位骨折則應(yīng)重點監(jiān)測血栓發(fā)生，常規(guī)化學(xué)藥物預(yù)防。

3 TLEF后DVT的發(fā)生部位

Weiss等[40]最近發(fā)表了對7557名患者的回顧性系列研究，其中有40人發(fā)生下肢DVT。單側(cè)下肢損傷發(fā)生DVT的患者有14例(6例槍傷，5例脛骨/腓骨骨折，2例股骨骨折，1例跟骨骨折)；其中12例（86%）患者在受傷一側(cè)出現(xiàn)了血栓；而另外26例無單側(cè)損傷的DVT患者與DVT發(fā)生部位無明顯相關(guān)性，這項研究表明，DVT主要發(fā)生在下肢骨折一側(cè)。與該研究結(jié)果相反，Sevitt等[22]研究表明，有62%的患者在單側(cè)股骨或脛骨骨折后，DVT不僅發(fā)生在受傷一側(cè)，而是發(fā)生在雙側(cè)，單側(cè)肢體出現(xiàn)DVT并不常見，受傷下肢與未受傷下肢DVT的發(fā)生率相似，但是，該研究是一項尸檢研究，也說明該類患者傷情較重，這可能會對研究結(jié)果有一定影響。

Maffulli等[31]研究發(fā)現(xiàn)，有5%的患者在使用止血帶對腓骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行手術(shù)后，小腿發(fā)生了DVT。而據(jù)Patil等[28]的研究報道，石膏固定治療踝關(guān)節(jié)骨折后DVT的發(fā)生率同樣為5%，5例DVT患者中僅有2例位于小腿近端，1例位于腘靜脈，1例位于股淺靜脈。一項對253例TLEF患者進(jìn)行DVT篩查研究發(fā)現(xiàn)，在27例DVT中有24例局限于小腿，3例血栓累及股靜脈近端。由于作者沒有對不同的骨折類型進(jìn)行區(qū)分，因此無法將不同的骨折與DVT的發(fā)生部位進(jìn)行相關(guān)性分析[25]。

4 TLEF后DVT發(fā)生的相關(guān)危險因素

TLEF后，有許多危險因素與DVT的發(fā)生有關(guān)，早期識別相關(guān)危險因素對優(yōu)化治療和早期預(yù)防尤為重要。目前，大多數(shù)數(shù)據(jù)來自相對較小的回顧性病例系列研究，而不是大量的前瞻性研究。因此，這些研究并不像預(yù)期的那樣準(zhǔn)確。許多學(xué)者將肥胖和年齡(40歲)與DVT的發(fā)展相聯(lián)系[17]，且隨著年齡的增長，DVT的發(fā)生率隨著年齡每增加1歲而增加5%，但這項研究主要是在創(chuàng)傷患者人群中進(jìn)行的。其他危險因素還包括吸煙、靜脈曲張、激素治療以及惡性腫瘤。既往診斷為DVT或PE也是一種危險因素，因為它可能在一定程度上體現(xiàn)個體的易感性[28]。Abelseth等[23]對DVT與下肢骨折手術(shù)治療相關(guān)的危險因素進(jìn)行了研究，他們認(rèn)為術(shù)中使用止血帶，延長手術(shù)時間超過105 min，從損傷到手術(shù)延遲超過27 h，會導(dǎo)致血栓栓塞性疾病的發(fā)生。雷英等[41]對167例髖部骨折進(jìn)行分析，以超聲陽性結(jié)果為診斷DVT標(biāo)準(zhǔn)，多因素分析結(jié)果顯示吸煙史、D-二聚體水平、肥胖、RAPT評分、高血壓、糖尿病、冠心病及手術(shù)時間超過150min是髖部骨折術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨立危險因素。李嘉浩等[42]對490例下肢骨折患者發(fā)生健側(cè)肢體深靜脈血栓的發(fā)生率和相關(guān)危險因素進(jìn)行了探討，作者證實，盡管在住院時間使用抗凝劑預(yù)防，仍有健側(cè)肢體深靜脈血栓發(fā)生，發(fā)生率達(dá)到19.84%，年齡和術(shù)后第一天血漿D-二聚體水平升高是影響健側(cè)肢體DVT形成的危險因素。費晨等[43]回顧性分析了148例脛骨平臺骨折患者資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)前深靜脈血栓發(fā)生率為43.9%，術(shù)后發(fā)生率達(dá)到52.7%，均以遠(yuǎn)端為主，并分別采用多因素的Logistics回歸分析確定了術(shù)前和術(shù)后深靜脈血栓形成的危險因素，作者還建議對于中老年骨折患者應(yīng)通過動態(tài)監(jiān)測D-二聚體的方式結(jié)合下肢靜脈超聲早期診斷是否有深靜脈血栓的發(fā)生，并酌情加快手術(shù)進(jìn)度，以降低術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生。此外，學(xué)者還確定了骨科手術(shù)后發(fā)生DVT的其他危險因素通常包括血栓形成的家族史、住院和固定時間的延長，以及中風(fēng)、敗血癥和股靜脈置管等[15]。

5 TLEF后機(jī)體炎癥免疫應(yīng)答對DVT的影響

目前，越來越多的證據(jù)表明炎癥免疫應(yīng)答與DVT之間有密切的聯(lián)系，單核細(xì)胞、血小板和嗜中性粒細(xì)胞等炎性因子在DVT的發(fā)展中起著重要作用。然而許多文獻(xiàn)表明，嚴(yán)重創(chuàng)傷、應(yīng)激敗血癥和失血均能導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合癥，使機(jī)體中性粒細(xì)胞、血小板等炎性細(xì)胞反應(yīng)性增多，而中性粒細(xì)胞提供DVT的原始刺激，并募集在凝血級聯(lián)中活躍的其他細(xì)胞，血小板產(chǎn)生循環(huán)微粒加速了血液凝集[44]。在過去的幾年里，許多學(xué)者對炎癥與靜脈血栓形成之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行了研究。Paydar等[45]在其血栓研究中心對2007-2013年全部血栓患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高血小板與淋巴細(xì)胞比值會導(dǎo)致誘發(fā)DVT的風(fēng)險增加3倍。Zhu等[46]通過對853例初次行全膝關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)圍手術(shù)期淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值（LMR）和單核細(xì)胞與高密度脂蛋白比值（MHR）與DVT顯著相關(guān)。徐榮良等[47]納入骨盆及下肢骨折手術(shù)患者120例，發(fā)生術(shù)后血栓者48例，發(fā)現(xiàn)血栓組和非血栓組在術(shù)前NLR（中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值）、RPR、D-二聚體水平等方面有明顯差異，且作者發(fā)現(xiàn)NLR與RPR聯(lián)合檢測診斷效能優(yōu)于D-二聚體。汪文銳等[48]隨機(jī)選擇深靜脈血栓患者180例，對比健康對照組的216名健康體檢者，分析兩組的炎性細(xì)胞水平，發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓組的淋巴細(xì)胞計數(shù)比健康對照組明顯降低，多因素分析顯示NLR、D-二聚體與深靜脈血栓發(fā)生獨立相關(guān)。在最近小鼠模型中進(jìn)行的一項研究表明，血小板，中性粒細(xì)胞和凝血因子XII在靜脈血栓形成的病理生理中起著作用[44]。因此，對創(chuàng)傷性下肢骨折患者進(jìn)行炎癥免疫學(xué)檢測分析對預(yù)防DVT也非常重要。

6 TLEF后DVT的預(yù)防

目前，學(xué)者們對TLEF患者DVT的最佳預(yù)防方法仍存在爭議。雖然胸科指南對多發(fā)傷患者、脊髓損傷、燒傷患者和行關(guān)節(jié)置換患者如何進(jìn)行DVT預(yù)防提供了廣泛的指導(dǎo)作用，但很少涉及下肢骨折患者，僅簡單描述為“我們建議臨床醫(yī)生對于膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端損傷不常規(guī)使用血栓預(yù)防”(2A級證據(jù))[9]。雖然AAOS已經(jīng)發(fā)布了支持使用乙酰水楊酸(阿司匹林)、低分子肝素和華法林來對行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行DVT預(yù)防，但對于創(chuàng)傷患者如何進(jìn)行DVT預(yù)防[8]仍未提及。除此之外，NICE指南對髖部骨折、重大創(chuàng)傷、脊柱損傷和下肢石膏支具的佩戴，并提供了詳細(xì)的用藥建議，如磺達(dá)肝癸鈉、低分子肝素、利伐沙班和普通肝素作為藥物預(yù)防，除此之外還包括其他措施，如活動；然而，對于不同的TLEF并沒有給出詳細(xì)的指導(dǎo)措施[10]。

雖然關(guān)于多發(fā)傷、髖部損傷以及關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的文章有很多，但很少有學(xué)者直接對不同下肢骨折后DVT的化學(xué)或物理預(yù)防方法進(jìn)行研究。Batra等[49]隨機(jī)對英格蘭、威爾士和蘇格蘭醫(yī)院的73名初級醫(yī)生進(jìn)行匿名電話問卷調(diào)查，有70人完成了這項調(diào)查，該研究是為了掌握單純足部骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、脛骨/腓骨骨折和跟腱斷裂采用石膏固定治療后DVT預(yù)防應(yīng)用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有少部分醫(yī)生（8.6%，8.6%，12.9%和14.3%分別對應(yīng)足部骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、脛腓骨骨折和跟腱斷裂患者）常規(guī)應(yīng)用化學(xué)藥物預(yù)防DVT的發(fā)生，多數(shù)醫(yī)生（75.7%，62.8%，52.8%和54.3%）沒有常規(guī)應(yīng)用化學(xué)藥物對患者進(jìn)行DVT預(yù)防。此外，一些醫(yī)生只對高?；颊呋蜃≡夯颊哌M(jìn)行血栓栓塞預(yù)防。本研究強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和外科醫(yī)生在應(yīng)用DVT預(yù)防方面存在差異，尤其是在治療策略方面，大多數(shù)醫(yī)生使用低分子肝素或乙酰水楊酸進(jìn)行DVT預(yù)防，其他藥物還包括低分子肝素、乙酰水楊酸或華法林。

Goel等[27]進(jìn)行了一項前瞻性隨機(jī)雙盲對照試驗，對需要手術(shù)固定的膝關(guān)節(jié)下單側(cè)骨折后DVT的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用雙側(cè)靜脈造影評定有無DVT的發(fā)生，所有受試者中有127名患者使用低分子肝素作為預(yù)防，111名患者使用安慰劑對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組之間無顯著差異，12.6%的安慰劑組患者發(fā)生DVT，8.7%的低分子肝素組患者發(fā)生DVT。同樣，Lapidus等[33]進(jìn)行了一項為期5周的隨機(jī)安慰劑對照研究，驗證應(yīng)用低分子肝素預(yù)防踝關(guān)節(jié)骨折患者DVT的有效性，結(jié)果翻修低分子肝素組DVT發(fā)生率為21%與安慰劑組28%的DVT發(fā)生率無顯著差異。

Kujath等[50]對采取保守治療的下肢損傷患者進(jìn)行了一項前瞻性隨機(jī)研究，所有患者均采用下肢石膏外固定進(jìn)行治療，根據(jù)患者接受低分子肝素預(yù)防和無DVT預(yù)防進(jìn)行分組，包括126例(低分子肝素預(yù)防)和127例(無DVT預(yù)防)患者，所有患者平均17.1天后進(jìn)行超聲檢查，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)253名門診患者在石膏至少固定7天后復(fù)查發(fā)現(xiàn)有27人出現(xiàn)DVT，其中6人為接受DVT預(yù)防組，每天皮下注射0.3 mL低分子肝素作為預(yù)防，21人未接受DVT預(yù)防，說明通過低分子肝素的干預(yù)，DVT的發(fā)生率從16.5%下降到4.8%。此外，在使用DVT預(yù)防進(jìn)行干預(yù)時，韌帶和軟組織損傷患者的血栓發(fā)生率分別從11.3%降至2.4%和從29%降至10.3%。Wenzl等[25]報告了一項對創(chuàng)傷患者使用低分子肝素進(jìn)行DVT預(yù)防的前瞻性分析，研究計算了DVT的發(fā)生率，然而遺憾的是，該研究沒有進(jìn)行安慰劑對照實驗。

7 展望

深靜脈血栓形成(DVT)是骨科創(chuàng)傷患者一個嚴(yán)重的并發(fā)癥。然而，由于缺乏有效數(shù)據(jù)，TLEF后DVT的發(fā)病率仍有待確定，關(guān)于TLEF患者最佳DVT預(yù)防也存在爭議。TLEF后DVT的發(fā)生率在2.4%至86%之間，但這還取決于骨折因素、預(yù)防措施和目前的危險因素。股骨骨折是發(fā)生DVT的高危因素，損傷部位在肢體越遠(yuǎn)端，其DVT的發(fā)生率越低。雖然血栓脫落造成栓塞是非常危險的，但近端血栓形成的風(fēng)險很低，臨床上近端DVT在下肢骨折患者中的發(fā)生率仍不明確。雖然深靜脈血栓往往發(fā)生在受傷的肢體一側(cè)，但對側(cè)未受傷肢體的預(yù)防和檢查也不能忽視。低分子肝素是最常用的化學(xué)預(yù)防方法，乙酰水楊酸和華法林也經(jīng)常被使用，但關(guān)于藥物選擇目前尚無明確共識，最佳的治療方法和治療時間也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。TLEF發(fā)生DVT的危險因素似乎與骨科手術(shù)后發(fā)生DVT的危險因素較為相似，醫(yī)生或醫(yī)療相關(guān)的危險因素包括創(chuàng)傷后延遲手術(shù)、止血帶的應(yīng)用和延長手術(shù)時間?？傊喈?dāng)比例的下肢骨折患者會發(fā)生深靜脈血栓，盡管當(dāng)前存在很多種治療策略可以幫助防止DVT和PE的發(fā)生，但最佳方法和治療時間仍然值得探討。為更好地掌握DVT在這一患者群體中的發(fā)生風(fēng)險，以及制訂最佳的預(yù)防策略，仍需要我們在這一領(lǐng)域進(jìn)行更深入的研究。