謝玥 秦懿囡 杜元灝,2**

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046)

慢性單純性苔蘚即神經(jīng)性皮炎，是一種常見的以陣發(fā)性劇癢和皮膚苔蘚樣變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y性皮膚神經(jīng)功能障礙性皮膚病。其發(fā)病率為12%，發(fā)病年齡在30～50歲，女性多見[1]。研究表明本病多伴有精神情緒的異常(緊張、焦慮、抑郁)、睡眠障礙，性功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。其病因多認(rèn)為與神經(jīng)精神因素、胃腸道功能、內(nèi)分泌失調(diào)、飲食、局部刺激等諸多內(nèi)外因素有關(guān)[4]。此病病程長(zhǎng)、易反復(fù)，長(zhǎng)期西藥治療易產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)和并發(fā)癥且復(fù)發(fā)率較高。針灸在治療該病上能有效改善臨床癥狀、起效快、不良反應(yīng)較少，在針灸疾病譜中為Ⅱ級(jí)病譜[5]，有較突出的治療優(yōu)勢(shì)。因此探究針灸療法治療慢性單純性苔蘚的現(xiàn)狀和優(yōu)勢(shì)就有很高的臨床價(jià)值和實(shí)際意義。

1 針灸治療慢性單純性苔蘚的近況

從治療方法、操作特點(diǎn)、療效評(píng)估、總體療效4方面對(duì)針灸治療慢性單純性苔蘚的現(xiàn)況進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為臨床治療此病提供不同的治療方法。

1.1治療方法 文獻(xiàn)報(bào)道，針灸治療慢性單純性苔蘚形式多樣，分為單一療法和綜合療法。單一療法是采用單一方法治療，如單純使用火針、梅花針、貼棉灸、穴位埋線等；綜合療法是采用兩種或兩種以上的方法聯(lián)合進(jìn)行治療，如梅花針聯(lián)合拔罐、火針聯(lián)合艾灸、梅花針加火罐聯(lián)合貼棉灸等。報(bào)道單一療法的文獻(xiàn)共25篇[6-30]，其中應(yīng)用最多的是火針療法7篇[8-14]，其次是梅花針療法8篇[15-22]。報(bào)道綜合療法的文獻(xiàn)24篇[32-55]，提到的療法組合形式多達(dá)16種，其中綜合療法里出現(xiàn)頻率最高的仍是火針和梅花針，應(yīng)用最多的組合是梅花針聯(lián)合拔罐有5篇[33，40，44，48-49]。上述數(shù)據(jù)分析可知針灸療法治療慢性單純性苔蘚的方法、形式多樣，火針和梅花針局部扣刺是最主要的兩種治療方法。但各種操作方法的使用缺少機(jī)制的研究和優(yōu)勢(shì)的對(duì)比，在選擇上有一定的主觀性。

1.2操作特點(diǎn) 各療法在選取部位、操作要點(diǎn)、刺激強(qiáng)度上都有不同特點(diǎn)。其中針刺、火針、梅花針和灸法特色鮮明且應(yīng)用頻繁。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)上述4種療法的操作參數(shù)和特色進(jìn)行總結(jié)。

針刺療法多在皮損局部進(jìn)行圍刺，或在相關(guān)穴位上進(jìn)行常規(guī)針刺，刺激強(qiáng)度要求出現(xiàn)針感的傳導(dǎo)。文獻(xiàn)報(bào)道頸部的皮損，要以針刺的“麻感”傳導(dǎo)到頸部為佳。以較強(qiáng)的刺激量來替代癢感，從而起到較好的止癢作用[6]。

火針療法對(duì)皮損肥厚且苔蘚樣變有較好的療效。操作的部位在皮損局部，多根據(jù)皮損的嚴(yán)重程度來掌握點(diǎn)刺的深度和密度。而各報(bào)道對(duì)于深度和疏密程度要求不盡相同。吳琳等[8]認(rèn)為針刺的深度至皮損的基底部為宜。曠秋和[41]認(rèn)為若皮損嚴(yán)重在皮損區(qū)內(nèi)每間隔1 cm點(diǎn)刺一針；若病輕淺則每間隔2 cm點(diǎn)刺一針。

梅花針療法的扣刺部位多在皮損局部，也有不少文獻(xiàn)報(bào)道在督脈和膀胱經(jīng)第一二側(cè)線進(jìn)行扣刺，或是在背腧穴和手足的穴位上[32，44]?？鄞虖?qiáng)度多以皮膚充血，微微滲血為度，而局部皮損較厚且苔蘚化明顯的可加大扣擊強(qiáng)度，進(jìn)而達(dá)到刺激皮損下組織結(jié)構(gòu)的目的。

灸法以溫和灸和貼棉灸多見，多在皮損局部操作，溫?zé)岽碳?qiáng)度以局部出現(xiàn)紅暈和患者耐受為度。而貼棉灸講究棉片攤開狀如蟬翼的薄片(不能有空洞)，相當(dāng)于皮損大小，覆蓋于皮損之上，用火柴點(diǎn)燃，令火一閃而過，迅速燃完[30]，以促進(jìn)局部的血液循環(huán)和物質(zhì)代謝來起治療作用。

1.3療效評(píng)估 從目前針灸療法治療慢性單純性苔蘚的文獻(xiàn)看，均以總有效率為主要結(jié)局指標(biāo)，部分研究以臨床癥狀積分、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)等為觀察指標(biāo)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)大多自擬且差異較大，其中臨床癥狀評(píng)分的方式更是多樣，評(píng)分內(nèi)容上有皮損面積、形態(tài)、色澤、程度、苔蘚化；瘙癢程度、時(shí)間、面積、VAS評(píng)分等不固定組合，評(píng)分形式上有4級(jí)、5級(jí)、6級(jí)評(píng)分不等，總體上呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)不一，各自為陣。且復(fù)發(fā)率、臨床癥狀積分、生化指標(biāo)、生活質(zhì)量等較有療效說服力的指標(biāo)采用并不多，報(bào)道復(fù)發(fā)率的文獻(xiàn)僅7篇[24，30，36，38，40，52-53]，臨床癥狀積分的13篇[12-13，16，18-20，22-24，30，38，53-54]。目前的療效評(píng)估多存在著評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)含糊不清，指標(biāo)選擇避難就簡(jiǎn)，這都將影響臨床療效評(píng)價(jià)的科學(xué)性及客觀性。

1.4整體療效 從近十年共納入的49篇針灸療法治療慢性單純性苔蘚的文獻(xiàn)看，其總有效率在81%～100%左右。其中與西藥對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共有37篇[3-24、31-34、36、38、40-41、44-46、50-53]，有4篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[13，18，36，38]顯示針灸組和西藥組療效相當(dāng)，其余的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均顯示治療組(針灸療法組或針?biāo)幗Y(jié)合組)療效優(yōu)于西藥組?？梢娽槸煼ㄖ委熉詥渭冃蕴μ\的療效確切，且與西藥合用能增效減副。此外發(fā)現(xiàn)該療效主要是針對(duì)病情輕淺、局限性神經(jīng)性皮炎而言，對(duì)于病情嚴(yán)重多考慮西藥聯(lián)合針灸治療。

2 針灸緩解慢性單純性苔蘚癥狀的優(yōu)勢(shì)探析

慢性單純性苔蘚的主要臨床表現(xiàn)是瘙癢、皮損苔蘚樣變和情緒異常，這三者之間又存在的相互促進(jìn)的加速惡化關(guān)系，即“瘙癢-搔抓-瘙癢”惡性循環(huán)造成和加重皮損苔蘚樣變；瘙癢和苔蘚樣的長(zhǎng)期困擾會(huì)進(jìn)一步影響患者的情緒狀態(tài)，嚴(yán)重情況下影響患者的生活和睡眠；而負(fù)面情緒又會(huì)對(duì)加重瘙癢。因此針灸治療的優(yōu)勢(shì)在于從多方面多角度發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用，不同西藥的單一靶點(diǎn)單一效應(yīng)，進(jìn)而加快疾病的痊愈?，F(xiàn)就從基礎(chǔ)研究角度出發(fā)闡釋其具有緩解瘙癢、改善皮損、調(diào)節(jié)情志和修復(fù)神經(jīng)損傷的作用。

2.1緩解瘙癢 瘙癢是慢性單純性苔蘚最主要的臨床表現(xiàn)，容易使人體產(chǎn)生煩躁焦慮等負(fù)面情緒，甚至影響睡眠和日常生活。瘙癢引起的搔抓一方面會(huì)造成局部皮膚的損傷，另一方面會(huì)外刺激局部釋放更多瘙癢介質(zhì)加重瘙癢，形成了“瘙癢-搔抓-瘙癢”的惡性循環(huán)[55]，也就是俗話說的“越撓越癢”，因此緩解瘙癢無疑是治療的關(guān)鍵。現(xiàn)臨床上常用的抗組胺、激素等藥物止癢多是通過單一靶點(diǎn)發(fā)揮作用，且副反應(yīng)明顯、復(fù)發(fā)率較高。而研究表明針刺能起到較好的緩解瘙癢作用，其作用機(jī)制可能與抗組胺作用、減少瘙癢介質(zhì)的產(chǎn)生、抑制局部肥大細(xì)胞的數(shù)量和功能、激活k-阿片肽受體和C類纖維、調(diào)節(jié)參與瘙癢中樞傳遞的大腦網(wǎng)絡(luò)等有關(guān)[56]。有研究通過針刺神經(jīng)性皮炎模型大鼠的百會(huì)、風(fēng)池穴，使其皮損組織中瘙癢介質(zhì)P-物質(zhì)水平降低，進(jìn)而有效緩解神經(jīng)性皮炎大鼠的瘙癢癥狀[57]?？梢娽槾淌峭ㄟ^多條作用通路，以機(jī)體自我調(diào)節(jié)的方式來發(fā)揮止癢作用，更加綠色安全。

2.2改善皮損 皮損苔蘚樣變是慢性單純性苔蘚患者的另一重要問題。而一般的外用藥物因皮損肥厚難以吸收故療效欠佳。研究發(fā)現(xiàn)針灸療法能通過改善局部的血液循環(huán)、代謝能力，加強(qiáng)纖維細(xì)胞再生，促使損傷組織修復(fù)、病變皮損消退。陳曼珍等[20]認(rèn)為梅花針扣刺能使覆蓋在皮膚表層的皮損松動(dòng)，容易脫離。李艷等[13]通過火針點(diǎn)刺皮損后局部結(jié)痂，痂皮脫落皮損變薄。此外韓瓊[58]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比火針和糠酸莫米松乳膏治療增厚性皮損的臨床療效，結(jié)果表明火針對(duì)于減輕皮損肥厚程度均優(yōu)于糠酸莫米松乳膏。因此火針和梅花針在改善皮損肥厚和苔蘚樣變上具有物理治療的突出效果，且避免了化學(xué)治療的毒副作用。

2.3調(diào)節(jié)情志 有研究證實(shí)大腦和皮膚發(fā)育起源于同一胚層,即外胚層[59]，認(rèn)為神經(jīng)精神狀態(tài)與皮膚之間存在密切聯(lián)系。抑郁焦慮情緒是神經(jīng)性皮炎的重要誘發(fā)因素之一，又是其重要的伴發(fā)癥狀，因此給予相應(yīng)精神情志治療能緩解病情進(jìn)展并能提高患者的生活質(zhì)量。近年來心理護(hù)理治療和心理藥物干預(yù)在治療慢性單純性苔蘚上越來越受重視，但現(xiàn)階段心理護(hù)理很難普及，藥物的心理干預(yù)患者接受度不高。而針灸療法在治療皮損、瘙癢的同時(shí)能又發(fā)揮調(diào)節(jié)精神情緒的作用。馬天明等[60]發(fā)現(xiàn)針刺神經(jīng)性皮炎模型大鼠風(fēng)池、百會(huì)穴后大鼠下丘腦中ACH含量降低，NE和5-HT含量有不同程度的升高，推測(cè)針灸可以通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)水平、下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸等神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)起到調(diào)節(jié)情志的作用。

2.4改善神經(jīng)損傷 慢性單純性苔蘚的病因復(fù)雜尚不明確，但也有證據(jù)表明可能與神經(jīng)系統(tǒng)異常有關(guān)。Solak O等[61]調(diào)查四肢神經(jīng)性皮炎和神經(jīng)病變的關(guān)系，對(duì)23名神經(jīng)性皮炎患者，進(jìn)行頸、腰椎X線、MRI和電生理的檢測(cè)，并與無癥狀人群的檢查結(jié)果相對(duì)比。結(jié)果顯示神經(jīng)性皮炎患者的影像學(xué)病變率高于無癥狀人群，其神經(jīng)病變和受壓的情況更多見。故他們認(rèn)為神經(jīng)性皮炎患者的皮損多以局限性多見，對(duì)于其如此常見的好發(fā)部位的解釋可能是與這些區(qū)域的特定神經(jīng)支配相一致。因此他建議皮膚科大夫應(yīng)該考慮到神經(jīng)病變可能是發(fā)病的一大原因，尤其對(duì)于持續(xù)時(shí)間大于一年的神經(jīng)性皮炎患者。對(duì)于此類病因所引起的神經(jīng)性皮炎針灸治療就有很大的優(yōu)勢(shì)。已有的證據(jù)證實(shí)，針灸療法對(duì)于肌肉骨骼神經(jīng)系統(tǒng)的疾病療效突出，能改善局部血運(yùn)而減輕炎癥刺激，改善肌肉痙攣而緩解神經(jīng)受壓，并有抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡促進(jìn)損傷神經(jīng)修復(fù)等功效。如閆泓池等[62]發(fā)現(xiàn)針刺可通過“環(huán)跳”穴激活PI 3K-AKT信號(hào)通路，起到抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)損傷的修復(fù)的作用。因此針刺治療慢性單純性苔蘚能通過改善神經(jīng)損傷而發(fā)揮作用。

3 小結(jié)

中醫(yī)對(duì)于慢性單純性苔蘚早有較全面和深入的認(rèn)識(shí)，根據(jù)其臨床表示和發(fā)病特點(diǎn)將其命名為“牛皮癬”、“攝領(lǐng)瘡”、“頑蘚”等，其主要表現(xiàn)為皮膚狀如牛項(xiàng)之皮，厚而堅(jiān)的慢性瘙癢性皮膚病，如《外科正宗》說：“牛皮癬，如牛領(lǐng)之皮，頑硬須堅(jiān)，抓之如朽木”。此病病機(jī)是由于風(fēng)濕熱邪郁滯皮膚，耗傷陰血，血虛生風(fēng)化燥，或是情志不暢，氣郁化火，氣血凝滯肌膚而成。針對(duì)此病的病機(jī)表現(xiàn)針灸能發(fā)揮調(diào)和氣血、行氣化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢情志的作用。特別是火針、梅花針扣刺等能通過瀉惡血、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血而起祛邪通絡(luò)恢復(fù)肌膚氣血濡養(yǎng)的作用。同時(shí)現(xiàn)代研究也進(jìn)一步證實(shí)了針灸療法在治療慢性單純性苔蘚上的作用，其主要是通過激發(fā)自身機(jī)能，調(diào)整機(jī)體神經(jīng)、免疫、內(nèi)環(huán)境，以多個(gè)環(huán)節(jié)和途徑發(fā)揮止癢、改善皮損、調(diào)節(jié)情志、修復(fù)神經(jīng)損傷的整體治療作用，且對(duì)比西藥治療顯示出綠色安全，不易反復(fù)的優(yōu)勢(shì)。從近十年的臨床文獻(xiàn)研究還總結(jié)出對(duì)于不同側(cè)重的臨床癥狀可采取的治療方案也應(yīng)有所側(cè)重，如針刺治療偏于止癢，火針梅花針偏于改善皮損，電針偏于改善神經(jīng)損傷等；接診時(shí)要重視對(duì)于肌肉骨骼神經(jīng)系統(tǒng)疾病的問診和檢查，對(duì)于伴有神經(jīng)損傷和受壓的患者則在針灸治療上還需發(fā)揮其治療神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)在研究的過程中也發(fā)現(xiàn)出一些問題：針灸療法治療慢性單純性苔蘚的形式多樣，但缺少對(duì)于各療法的對(duì)比分析和優(yōu)勢(shì)探究；療效評(píng)價(jià)上標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，且欠缺價(jià)值較高的評(píng)價(jià)指標(biāo)如復(fù)發(fā)率、生活質(zhì)量、皮損瘙癢評(píng)分、生化指標(biāo)；文獻(xiàn)報(bào)道多偏于臨床，涉及機(jī)制探究的較少。這也提示我們還需要進(jìn)一步探究各個(gè)操作方式的優(yōu)勢(shì)所在，以便臨床應(yīng)用時(shí)有所側(cè)重；提高臨床評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而提高每一個(gè)臨床證據(jù)的價(jià)值；在機(jī)制研究上可以從細(xì)胞分子、遞質(zhì)、通路等水平開展研究，從機(jī)制上突顯針灸治療此病的優(yōu)勢(shì)。使針灸療法能夠在臨床起到更有說服力、針對(duì)性的作用。