齊濟(jì) 劉衛(wèi)民

肛門直腸周圍膿腫是肛腸科常見的疾病之一，指多種原因?qū)е赂毓苤蹦c周圍間隙內(nèi)發(fā)生的急、慢性化膿性感染。肛周膿腫發(fā)病多較突然、進(jìn)展快，臨床發(fā)病率高，給患者日常生活帶來極大困擾?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)治療肛周膿腫是首選方法，因創(chuàng)面感染多不縫合、術(shù)后糞便污染等因素，創(chuàng)面愈合較慢。現(xiàn)今中西醫(yī)結(jié)合治療肛周膿腫優(yōu)勢明顯，其宗旨就是吸收各自優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，使其有機(jī)地整合，以解決肛周膿腫在治療時(shí)遇到的問題，提高療效。本文著重搜索整理了近10年來國內(nèi)肛周膿腫術(shù)后常見的中西醫(yī)外治方法，以期為臨床提供參考。

1 中醫(yī)藥外治的應(yīng)用

肛周膿腫屬于“肛癰”范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病多因飲食不節(jié)，內(nèi)生濕熱，下注大腸，熱毒瘀滯而為癰疽；或?yàn)槠⒎蝺商摚瑵駸岢颂撓伦⒍鴮?dǎo)致該病發(fā)生。故中醫(yī)辨證治療多以清熱解毒、消腫散瘀、去腐生肌為主。肛周膿腫術(shù)后中醫(yī)藥外治方法的治療可歸納以下兩種。

1.1 中藥外敷

中藥外敷是中藥成分以各種形態(tài)直接與創(chuàng)面接觸，達(dá)到消炎、祛瘀、生肌的功效。謝涵津[1]治療60例術(shù)后患者，治療組30例采用濕潤燒傷膏濕潤包扎法進(jìn)行創(chuàng)面換藥，對(duì)照組30例采用雷佛奴爾換藥法進(jìn)行創(chuàng)面換藥。結(jié)果顯示應(yīng)用濕潤燒傷膏可有效緩解疼痛，加速創(chuàng)面愈合。楊紅玉[2]認(rèn)為膏劑可保持創(chuàng)面正常濕潤，使創(chuàng)面與外界隔離，為愈合創(chuàng)造良好的局部微環(huán)境，對(duì)創(chuàng)面早期愈合具有積極作用。濕潤燒傷膏主要中藥為黃連、黃芩、黃柏、地龍及罌粟殼，現(xiàn)代研究表明，黃連可促進(jìn)血管再生，從而加快創(chuàng)面愈合，黃芩、黃柏均可降低炎癥反應(yīng)，罌粟殼有鎮(zhèn)痛作用，加速創(chuàng)面愈合。李青等[3]應(yīng)用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療術(shù)后創(chuàng)面，對(duì)比常規(guī)換藥，認(rèn)為馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏可調(diào)節(jié)TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ的表達(dá)，從而可有效減輕疼痛，加速術(shù)后創(chuàng)面愈合。汪文琪等[4]研究發(fā)現(xiàn)，斷體地龍?zhí)崛∫耗軌蛟黾觿?chuàng)傷部位bFGF炎癥期和增殖期的表達(dá)，減少瘢痕組織的形成，進(jìn)而減少創(chuàng)面愈合時(shí)間。傅麗元等[5]將19例肛瘺、肛周膿腫術(shù)后患者分為創(chuàng)面遷延不愈合7例和感染性創(chuàng)面12例，兩組患者均采用拔毒生肌散與凡士林1∶9混勻進(jìn)行換藥，1次/d，連續(xù)7 d，觀察兩組總有效率，結(jié)果兩組治療后創(chuàng)面面積顯著縮小，腐肉及膿性分泌物顯著減少，總有效率95.7%。李洪超[6]采用康復(fù)新液紗條填塞治療30例患者，結(jié)果顯示康復(fù)新液能減少術(shù)后創(chuàng)面的分泌物分泌，促進(jìn)肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合。孫歡[7]、劉潔等[8]分別用康復(fù)新液換藥治療40例和34例，結(jié)果顯示應(yīng)用康復(fù)新液換藥后能加快切口愈合時(shí)間，有效減緩疼痛時(shí)間?？祻?fù)新液是純中藥生物制劑，富含肽類活性物質(zhì)、多元醇類及氨基酸等多種可以加速創(chuàng)面愈合的成分[9]。吳鴻浩[10]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中采用清熱解毒中藥（黃連、梔子各9 g，黃芩、黃柏、沒藥、乳香、白芨各6 g）填塞傷口，對(duì)比應(yīng)用甲硝唑紗條換藥，觀察組可明顯縮短腐肉脫落時(shí)間、創(chuàng)面干燥時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.2 中藥熏洗

中藥熏洗是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，依據(jù)疾病治療的需要，選配一定的中藥組成熏洗方劑，對(duì)患處進(jìn)行熏洗，而達(dá)到治療效果，是一種中醫(yī)學(xué)最常用的外治方法。熏洗坐浴作用直接，對(duì)創(chuàng)面可雙向調(diào)節(jié)，早期抗炎、促進(jìn)肉芽生長，后期抑制瘢痕過度形成，中醫(yī)藥熏洗坐浴在中醫(yī)外治方法中有重要地位[11]。葉道冰等[12]應(yīng)用仙方活命飲熏洗創(chuàng)面治療肛周膿腫術(shù)后，治療后觀察組IL-6、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，說明仙方活命飲熏洗創(chuàng)面可降低炎性因子水平，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而加速創(chuàng)面愈合。陳明彤等[13]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中采用白及生肌湯熏洗進(jìn)行換藥，中藥方具有活血、行氣、止痛、收斂生肌之效，相較1∶5 000高錳酸鉀可以有效緩解患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)手術(shù)后創(chuàng)面肉芽組織生長。高峰[14]應(yīng)用加味苦參湯熏洗治療，結(jié)果顯示加味苦參湯可通過降低炎癥反應(yīng)，增加滲出液中巨噬細(xì)胞數(shù)量，從而加速創(chuàng)面愈合。胡克乾[15]應(yīng)用中藥熏洗治療患者50例，熏洗中藥方選：黃芪50 g，苦參30 g，冰片3 g，金銀花、皂角刺、白花蛇舌草各15 g。應(yīng)用熏洗方劑清熱排膿，活血化瘀、生肌止痛等的功效，減少術(shù)后并發(fā)癥，加速創(chuàng)面愈合。周治明[16]將高錳酸鉀熏洗聯(lián)合清熱止癢洗劑（云南優(yōu)克制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字B20020915，規(guī)格：150 ml/瓶或250 ml/瓶）熏洗肛周膿腫術(shù)創(chuàng)面，研究顯示高錳酸鉀熏洗聯(lián)合清熱止癢洗劑熏洗治療肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面可加快創(chuàng)面愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

2 現(xiàn)代醫(yī)藥外治的應(yīng)用

2.1 西藥的應(yīng)用

肛周膿腫術(shù)后由于引流不暢、護(hù)理不當(dāng)、糞便污染等原因易致創(chuàng)面感染不愈合。西藥的應(yīng)用主要從控制感染，改善肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面周圍微生物環(huán)節(jié)來起作用。謝凱[17]研究發(fā)現(xiàn)雷夫諾爾紗條聯(lián)合掛線術(shù)可加速創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少疼痛，降低復(fù)發(fā)率，其療效要優(yōu)于單純應(yīng)用引流術(shù)或掛線術(shù)。雷夫諾爾可通過其抑菌作用，改善肛周血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)的細(xì)胞增殖與分化，達(dá)到消腫、止痛、加速創(chuàng)面愈合的效果[18]，肯定了雷夫諾在治療肛周膿腫術(shù)后疼痛及促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面的療效。王志力等[19]采用甲硝唑紗條聯(lián)合掛線術(shù)治療肛周膿腫，觀察手術(shù)療效及創(chuàng)面愈合質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)甲硝唑紗條可加速腐肉脫落，速進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。

2.2 濕性敷料的應(yīng)用

自濕性愈合理念提出后，隨之藻酸鹽敷料、銀離子敷料、水凝膠和水膠體敷料等濕性敷料應(yīng)運(yùn)而生。其優(yōu)勢在于：能夠促進(jìn)纖維蛋白及壞死組織的溶解，為創(chuàng)面制造低氧環(huán)境，并促進(jìn)毛細(xì)血管的生成；創(chuàng)面濕性的環(huán)境可促使生長因子的釋放，減少換藥時(shí)的損傷和疼痛[20]。藻酸鹽敷料具有吸附能力，通過在創(chuàng)面表面形成藻酸鈉凝膠，保持創(chuàng)面濕潤、提高表皮細(xì)胞再生能力，從而加速創(chuàng)面愈合[21]。尤春雨等[22]采用藻酸鹽敷料覆蓋肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面，能使換藥總有效率更高、疼痛程度更低、換藥次數(shù)更少、愈合時(shí)間更短。銀離子具有較好的抑菌、抗菌作用，且起效快，作用時(shí)間長。紀(jì)鳳蘭等[23]應(yīng)用銀離子敷料治療肛周膿腫術(shù)后患兒，結(jié)果證明銀敷料可有效縮短切口愈合時(shí)間短。銀離子敷料可有效吸收創(chuàng)面滲液，減少水分揮發(fā)，保持創(chuàng)面濕性，對(duì)促進(jìn)創(chuàng)口愈合具有重要作用[24]。濕性敷料在臨床應(yīng)用中雖有較好的效果，但其價(jià)格較其他換藥方式高。

2.3 物理儀器的應(yīng)用

物理儀器治療主要應(yīng)用紅光、高壓氧、超聲清創(chuàng)機(jī)等進(jìn)行肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面治療。其特點(diǎn)是發(fā)揮其釋放能量的優(yōu)勢，達(dá)到抗炎、改善血液循環(huán)、減少換藥疼痛等作用，使物理治療成為現(xiàn)今臨床上治療肛周膿腫術(shù)后加速創(chuàng)面愈合的重要方法。賈國璞等[25]應(yīng)用超聲清創(chuàng)治療30例患者，可有效減輕術(shù)后創(chuàng)面疼痛，加速創(chuàng)面愈合。王昆[26]對(duì)60例患者進(jìn)行創(chuàng)面高濃度氧療，取得了較好的效果。高濃度氧療可改善創(chuàng)面局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，加速創(chuàng)面愈合。董自慶等[27]應(yīng)用紅光照射治療，紅光照射可增加細(xì)胞的新陳代謝和白細(xì)胞的吞噬作用，從而達(dá)到緩解肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面疼痛、水腫等并發(fā)癥，加速創(chuàng)面愈合。

2.4 負(fù)壓引流技術(shù)的應(yīng)用

負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)是應(yīng)用引流管及吸引裝置，保證創(chuàng)面呈負(fù)壓狀態(tài)，進(jìn)而加速創(chuàng)面愈合[28]。近年來此技術(shù)應(yīng)用在肛周膿腫的治療上取得了良好的效果，尤其是高位肛周膿腫的治療。陳若愚等[29]開展了負(fù)壓封閉引流治療高位肛周膿腫的研究，結(jié)果顯示對(duì)高位肛周膿腫治療可有效減輕肛門損傷，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。盧兆輝等[30]應(yīng)用肛旁置管沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流治療30例患者，結(jié)果顯示肛旁置管沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流在治療中能有效減少疼痛，改善肛門功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。黃武龍[31]應(yīng)用腔內(nèi)置管負(fù)壓引流治療45例高位肛周膿腫患者，結(jié)果顯示術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間及并發(fā)癥明顯減少，臨床療效確切。

3 聯(lián)合治療

近現(xiàn)代以來，隨著西方醫(yī)學(xué)的傳入，中醫(yī)學(xué)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)理念，對(duì)肛周膿腫的治療又有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)[32]。臨床應(yīng)用兩種或兩種以上的治療方法往往比應(yīng)用單一治療方法效果更佳。尤世杰等[33]應(yīng)用燒濕潤燒傷膏聯(lián)合超聲清創(chuàng)治療63例術(shù)后患者，其主要作用為減輕術(shù)后疼痛、防治感染、減少瘢痕組織形成。而超聲清創(chuàng)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可提高整體的抗感染效果，進(jìn)而加快創(chuàng)面的愈合速度。林慧聰?shù)萚34]應(yīng)用中藥熏洗聯(lián)合微波照射的方案，能夠促使創(chuàng)面肉芽組織再生，改善局部微循環(huán)，從而減少創(chuàng)面愈合時(shí)間。唐太春等[35]等應(yīng)用紫草油紗條聯(lián)合康復(fù)新液治療，可有效減輕肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面疼痛，加快創(chuàng)面愈合。文麗榮[36]應(yīng)用藻酸鹽敷料聯(lián)合復(fù)方黃柏液坐浴治療，觀察創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、創(chuàng)面滲液量等變化情況，結(jié)果顯示聯(lián)合治療術(shù)后創(chuàng)面水腫、疼痛減輕，滲液量減少，可更好地調(diào)節(jié)術(shù)后創(chuàng)面pH值至弱酸性，加速創(chuàng)面愈合。聯(lián)合治療方案可補(bǔ)充單一療法的局限性，使兩種或多種治療方法優(yōu)勢互補(bǔ)，減少患者治療周期，加速創(chuàng)面愈合。

近年來臨床發(fā)現(xiàn)眾多治療肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面治療的方法，但許多治療方案缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的支持[37]。中醫(yī)的外治方法從整體觀念出發(fā)，通過辨證采用對(duì)應(yīng)的治療方法，給患者個(gè)體化的治療，并通過直接作用于肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面，減少了藥物口服對(duì)胃腸道的刺激，減少副作用，能達(dá)到遠(yuǎn)期治療效果?，F(xiàn)代醫(yī)藥外治方法可選種類多，應(yīng)用方便且作用機(jī)制明確，具有較好治療效果。但肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)是一個(gè)病理生理不斷變化的動(dòng)態(tài)過程，僅應(yīng)用西藥促進(jìn)創(chuàng)面愈合的方法存在一定的缺陷[38]；濕性敷料具有良好效果，但價(jià)格較高；物理儀器應(yīng)用面較局限，在肛腸疾病應(yīng)用度低，研發(fā)力度不足；負(fù)壓引流技術(shù)在治療中的應(yīng)用時(shí)間、頻率、負(fù)壓值等方面尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；聯(lián)合治療較單一療法療效更佳，臨床應(yīng)用易出現(xiàn)復(fù)雜操作從而加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；中藥熏洗和外敷藥的應(yīng)用效果有一定個(gè)體差異。綜上所述，聯(lián)合中醫(yī)藥外治療法的應(yīng)用在肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的過程中療效確切，而努力探尋一種簡潔方便、費(fèi)用低且療效確切的外治方法是我們努力的方向。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作為一門不斷發(fā)展，與時(shí)俱進(jìn)的學(xué)科，在肛腸疾病的應(yīng)用中積累了一定經(jīng)驗(yàn)。但從應(yīng)用廣度和深度都顯不足，有待進(jìn)一步的挖掘探索。