孫彬教授診治糖尿病經(jīng)驗(yàn) *

季聚良

(河南省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450002)

孫彬教授是第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)五十余載，對(duì)消渴(糖尿病)的治療有獨(dú)到見(jiàn)解，主張從脾論治糖尿病(diabetes mellitus, DM)，并在此基礎(chǔ)上形成了比較完整的理論及治療體系。中醫(yī)藥治療消渴(糖尿病)有著舉足輕重的作用，目前呈現(xiàn)出百花齊放、百家爭(zhēng)鳴的局面，包括“從脾論治”“從肝論治”“三消論證”“瘀血論證”糖尿病等學(xué)術(shù)思想。孫彬教授結(jié)合古代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)和現(xiàn)代醫(yī)家的研究，以及個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，承古納今，倡議“從脾論治”糖尿病，并提出“陰虛燥熱是本病發(fā)生的實(shí)質(zhì)”“脾腎虛是本病不可治愈的根本”“瘀血是導(dǎo)致并發(fā)癥的基礎(chǔ)”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。結(jié)合患者臨床5種不同證型的表現(xiàn)，在益氣健脾的基礎(chǔ)上，分別進(jìn)行清熱瀉火、養(yǎng)陰生津、補(bǔ)腎填精、芳化和中、活血化瘀等五法辨證治療。消渴舒丸作為孫彬教授五十余年的學(xué)術(shù)精華，有益氣健脾、養(yǎng)陰生津、清熱潤(rùn)燥、滋水除煩之功效，不僅能夠降糖、改善臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量，還能改善患者胰島素分泌時(shí)相、改善腸促胰島素分泌及效應(yīng)等。現(xiàn)將孫彬教授診治糖尿病(消渴)經(jīng)驗(yàn)與同道共享，不足之處，懇請(qǐng)斧正。

1 學(xué)術(shù)思想

1.1 病名認(rèn)識(shí)

孫彬教授對(duì)于消渴的認(rèn)識(shí)，始于病名。消渴之名，始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，謂：“二陽(yáng)結(jié)謂之消。”并提出“五臟皆柔弱者，善病消癉”及“胃熱則消谷，谷消故善饑”的理論。孫彬教授認(rèn)為，糖尿病的發(fā)病因素與體質(zhì)肥胖和過(guò)食肥甘有關(guān)；并根據(jù)該病的發(fā)病原因及臨床證候的不同，認(rèn)為其應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“消渴”“消癉”“膈消”“肺消”“消中”等范疇。

1.2 學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

1.2.1 陰虛燥熱是DM發(fā)病的實(shí)質(zhì)

對(duì)于消渴的認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家大多從三消進(jìn)行辨證，口渴多飲為主癥者辨為上消，多食易饑為主癥者辨為中消，小便頻多者辨為下消。認(rèn)為病因與先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)，以及勞欲過(guò)度有關(guān)。病機(jī)特點(diǎn)為陰津虧損、陰虛燥熱，以陰虛為主、燥熱為標(biāo)，病變臟腑在肺、脾胃、腎。這些觀點(diǎn)目前仍在指導(dǎo)著臨床，但存在著不足。孫彬教授認(rèn)為，臨床上患者不管有無(wú)明顯的三消癥狀都會(huì)有陰虛燥熱的表現(xiàn)，只是有程度上的差異；而且大多數(shù)DM患者隨著病程進(jìn)展多具有神疲乏力、氣短身困、虛胖、足踝水腫或日漸消瘦、容易感冒等正氣虛弱的征象。因此，經(jīng)多年的臨床研究，結(jié)合古代眾多醫(yī)家論述，孫彬教授認(rèn)為陰虛燥熱是糖尿病發(fā)病的實(shí)質(zhì)，滋陰清熱、生津止渴這一治則貫穿于DM治療的全過(guò)程。

1.2.2 脾腎虛是DM不能治愈的根本

現(xiàn)代人生活水平提高，生活方式不健康，社會(huì)壓力、生活壓力日益增大，這些因素會(huì)損傷脾胃功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⑴K可以把飲食轉(zhuǎn)化為水谷精微和津液，并且能夠輸布到全身各個(gè)臟腑。脾胃運(yùn)化功能失職，水谷精微和津液吸收障礙，日久臟腑陰津虧損，而脾主肌肉四肢，肌肉失于滋養(yǎng)，可見(jiàn)肌肉瘦削、日久腎虛失養(yǎng)、通調(diào)水道功能失職，臨床可見(jiàn)胰島素抵抗及胰島細(xì)胞功能下降等，使血糖難以控制。明代李挺《醫(yī)學(xué)入門·消渴》也曾明確指出：“治渴初以養(yǎng)肺降心，久則滋腎養(yǎng)脾……然心腎皆通于脾，養(yǎng)脾則津液自生?！睆亩w現(xiàn)出健脾養(yǎng)脾治療消渴的重要性?！秱浼鼻Ы鹚幏健废书T載方32首(單方不計(jì))，其中用人參6方，用黃芪2方，參芪合用2方，即31%的方子都用了人參或黃芪，更加突出益氣健脾的重要性。脾虛日久及腎，腎虛導(dǎo)致固攝失職，蒸騰氣化不足，水液代謝失常，病情進(jìn)一步加重，因此孫彬教授提出了“脾腎虛是消渴病不能治愈的根本”的觀點(diǎn)，發(fā)表了《從脾論治DM淺析》[1]《再論DM從脾論治》[2]等文章，提出了治療DM以益氣健脾為主的治療原則。

1.2.3 瘀血是并發(fā)癥的基礎(chǔ)

消渴日久可發(fā)生血脈瘀滯，臨床可見(jiàn)肢體麻木、刺痛、視物模糊、心悸胸悶、胸痛、眩暈、尿濁或有泡沫、水腫等，甚至出現(xiàn)陰損及陽(yáng)的表現(xiàn)，均為消渴變證，即糖尿病并發(fā)癥。孫彬教授據(jù)此提出了瘀血是DM并發(fā)癥的基礎(chǔ)的觀點(diǎn)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與高糖毒性、高脂毒性引起的血管硬化、血管內(nèi)皮損傷、炎癥因子過(guò)度表達(dá)有關(guān)。古代醫(yī)學(xué)也發(fā)現(xiàn)，消渴的發(fā)病與瘀血有關(guān)，瘀血可以導(dǎo)致消渴，消渴日久又可產(chǎn)生瘀血。如《靈樞·五變》載：“其心剛，剛則多怒，怒則氣逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，轉(zhuǎn)為消癉?！敝赋鱿适且虼笈瓪饽?，氣血不暢，瘀血內(nèi)停，蓄而化熱，灼傷陰津則濃縮，黏稠不暢，日久可以產(chǎn)生瘀血。

關(guān)于瘀血發(fā)渴的機(jī)制，唐榮川在《血證論》一書(shū)中論述得很明確，曰：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣?！彪m然古代的消渴不完全等同于現(xiàn)在的糖尿病，然而古人的這些認(rèn)識(shí)對(duì)于研究DM并發(fā)癥不無(wú)啟發(fā)。而DM發(fā)展到一定程度，尤其是合并慢性血管及神經(jīng)病變等常伴有瘀血表現(xiàn)，諸如：肢體疼痛，麻木，皮膚顏色青紫，心前區(qū)疼痛，痛處固定不移，面部晦暗，半身不遂，婦女閉經(jīng)，舌質(zhì)紫暗、有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)青紫、怒張等。鑒于血瘀與糖尿病血管病變關(guān)系密切，瘀血是形成血管病變的重要病理基礎(chǔ)，孫彬教授提出：血瘀是DM并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，活血化瘀是治療DM并發(fā)癥的重要法則。

2 治 療

2.1 基本方治療

隨著西醫(yī)學(xué)的發(fā)展及人們健康意識(shí)的逐年增強(qiáng)，糖尿病的發(fā)病率逐年升高，使臨床上有相當(dāng)比例的患者“三多”癥狀不明顯，按中醫(yī)分型辨證治療較困難，因此孫彬教授根據(jù)本病的基本病機(jī)和治則，通過(guò)大量臨床療效觀察，擬出了治療糖尿病的基本方劑，藥物組成：生黃芪30 g，太子參15 g，生白術(shù)15 g，生山藥15 g，茯苓15 g，生地黃15～30 g，麥冬15～30 g，生石膏15～30 g，知母10～15 g，砂仁6～10 g，佩蘭30 g，黃連6～15 g，天花粉15 g，甘草片6 g。方義分析：生黃芪性甘溫，入脾胃肺經(jīng)，有益氣健脾之效；生山藥有健脾生津之效，又可以補(bǔ)益肺腎。兩者益氣健脾生津止渴，共為君藥。太子參益氣養(yǎng)陰；白術(shù)、茯苓健脾祛濕，同時(shí)輔助君藥健脾益氣養(yǎng)陰生津，共為臣藥。陰虛燥熱是DM發(fā)病的本質(zhì)，故生地黃、黃連、麥冬、天花粉、石膏、知母滋陰清熱潤(rùn)燥；砂仁、佩蘭和胃化濕，同時(shí)防止養(yǎng)陰藥滋膩脾胃之弊，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥以為使?？v觀全方，其有益氣健脾、養(yǎng)陰生津、化濕清熱之效。運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)：①臨床運(yùn)用此方，對(duì)于DM前期、早期輕度代謝綜合征，有輕度乏力、疲勞、口干或渴，眼干或無(wú)癥候者，空腹血糖(FBG)6.5～7.8 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖(PBG)8.5～11.0 mmol/L，血清總膽固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)稍高者，1 d 1劑，水煎500～600 mL，分2次服，1個(gè)月為1個(gè)療程。大部分病例經(jīng)過(guò)1～3個(gè)月、多則6個(gè)月的治療，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可正常，癥狀消失，延緩數(shù)年或數(shù)十年發(fā)展為糖尿病。中間有反復(fù)者，仍如法治之，又可痊愈。如血脂較高者，可加何首烏15 g，山楂10～15 g，決明子10～15 g，丹參30 g。諸藥打粉，1次10 g，1 d 2次，沖服。②肝功能異常同時(shí)患有糖尿病者，均可擬上方辨證加減治療，根據(jù)患者肝功能、血糖、血脂及糖化血紅蛋白(HbA1c)等情況，可在上方基礎(chǔ)上加：茵陳30 g，敗醬草30 g，砂仁6～10 g，醋白芍15 g，香附6～10 g，柴胡10～15 g 等。如此，既可改善癥狀，又可降糖、降酶、降脂，使肝功能恢復(fù)正常，使血糖達(dá)到較低水平或正常。③口服降糖藥物或者注射胰島素血糖血脂難降者，守上方辨證加減，血糖、HbA1c可控制達(dá)標(biāo)且癥狀緩解者屢見(jiàn)不鮮。

2.2 消渴的辨證論治

以益氣健脾為基礎(chǔ)，結(jié)合患者的不同臨床特征，從5個(gè)方面進(jìn)行辨證論治。

2.2.1 熱邪偏重傷津耗液

主癥：口渴多飲、喜冷飲，口干咽燥，尿頻、量多色黃，大便秘結(jié)，舌干紅，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。治宜益氣健脾、清熱瀉火，以四君子湯、白虎加人參湯加減。四君子湯益氣健脾；白虎加人參湯有清熱、益氣、生津之功效，用于火熱迫肺上消多飲者。兩方合用，則益氣健脾、清熱生津。藥物組成：人參6～15 g，生白術(shù)10～15 g，茯苓10～30 g，生山藥15～30 g，生梔子10～15g，生石膏15～60 g，知母10～15 g等。全方扶正祛邪，邪正兼顧。

2.2.2 陰津虧損

主癥：乏力氣短，口干口渴，雙眼干澀，大便干結(jié)，舌紅，少苔，脈細(xì)無(wú)力。治宜益氣健脾、養(yǎng)陰生津，以黃芪湯、玉泉丸加減。黃芪湯源于《瘟疫論》，有健脾益氣、養(yǎng)血固表之效；玉泉丸源于《仁齋直指》，有養(yǎng)陰生津、止渴除煩、益氣中和之效。兩方合用，則可益氣健脾、養(yǎng)陰生津、止渴除煩。藥物組成：生黃芪15～50 g，白干參10～15 g，北沙參15～30 g，石斛15～30 g，西洋參6～10 g，生地黃10～30 g，麥冬15～30 g，天花粉15～30 g，玄參10～30 g，葛根15～30 g等。

2.2.3 腎陰虧虛

主癥：乏力氣短、五心煩熱，腰膝酸軟、眩暈耳鳴，潮熱盜汗，舌紅，少苔，脈沉細(xì)。治宜益氣健脾、補(bǔ)腎填精，以歸脾湯、參苓白術(shù)散、六味地黃湯加減。歸脾湯益氣健脾，補(bǔ)血養(yǎng)心；參苓白術(shù)散補(bǔ)脾胃，益肺氣；六味地黃湯滋陰補(bǔ)腎。諸方合用，益氣健脾，補(bǔ)腎填精；同時(shí)兼固肺、脾胃、腎上中下三焦，五臟相關(guān)，生生不息。藥物組成：紅參6～15 g，白術(shù)10～15 g，茯苓15～30 g，山藥15～30 g，山萸肉10～15 g，五味子10 g，熟地黃15～30 g，澤瀉10～15 g，何首烏15～30 g，肉蓯蓉15～30 g，益智仁10～15 g，桑螵蛸10～15 g。

2.2.4 脾虛濕盛證

主癥：形體肥胖，乏力氣短，胸部痞悶，口干口苦，肢體困重，舌質(zhì)淡，舌體胖大、邊有齒痕，苔白厚或厚膩，脈沉細(xì)或濡。治宜益氣健脾、芳化和中，以七味白術(shù)散、蘭香飲子加減。七味白術(shù)散源自《小兒藥證直訣》，具有健脾益氣、和胃生津之功效。蘭香飲子源自《張氏醫(yī)通》，記載：“此五臟之溢也。名曰脾癉。治之以蘭，除陳氣也，蘭香飲子。”“中消，脾液上乘口甘者，蘭香飲子?！逼溆蟹枷慊瘽?、滋陰除熱之效。兩方合用，益氣健脾、芳化和中、滋陰清熱。藥物組成：黨參15～30 g，蒼術(shù)10～15 g，茯苓10～15 g，山藥15～30 g，天花粉10～15 g，藿香10～15 g，木香6～10 g，佩蘭15～30 g，白蔻仁6～10 g，砂仁6～10 g，紫蘇10～30 g，薏苡仁15～30 g等。

2.2.5 血脈瘀滯

主癥：肢體麻木、刺痛，心前區(qū)窒悶、疼痛，乏力，舌質(zhì)暗，少苔或苔白，脈沉細(xì)澀。治宜益氣健脾、活血化瘀，以四君子湯、桃紅四物湯、逐瘀湯之類加減。四君子湯益氣健脾，桃紅四物湯、逐瘀湯活血化瘀。脾胃為氣血生化之源，氣能生血、氣能行血。諸方合用，可益氣健脾、活血化瘀。藥物組成：人參6～15 g，白術(shù)10～15 g，茯苓15～30 g，山藥15～30 g，當(dāng)歸15～30 g，赤芍10～15 g，白芍15～30 g，川芎10～30 g，丹參15～30 g，桃仁10～15 g，紅花6～15 g，雞血藤15～30 g，三七粉1～2 g，水蛭10～15 g等。

3 小 結(jié)

隨著人們生活水平的不斷提高，膏粱厚味傷脾敗胃者居多，導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，運(yùn)化水谷精微失職，日久陰津虧損、陰虛燥熱，發(fā)為消渴。當(dāng)前，就大多數(shù)患者而言，從臨床表現(xiàn)來(lái)探討，若視其燥熱傷陰而概以寒涼瀉火之藥則內(nèi)熱未除，中寒復(fù)生，脾氣益虛，形成惡性循環(huán)；因此在治療上筆者主張“從脾論治糖尿病”“益氣健脾”作為該病治療的一項(xiàng)基本法則，結(jié)合《千金要方》消渴門對(duì)消渴病治療的用藥載方以及明代李梃《醫(yī)學(xué)入門·消渴》的記載“治渴初以養(yǎng)肺降心，久則滋腎養(yǎng)脾……然心腎皆通于脾，養(yǎng)脾則津液自生”，輔以清熱瀉火、養(yǎng)陰生津、補(bǔ)腎填精、芳化和中、活血化瘀等，常應(yīng)用五法進(jìn)行辨證治療，可以使血糖達(dá)標(biāo)、緩解或消除癥狀，穩(wěn)定血糖，提高患者的生活質(zhì)量，臨床療效滿意。

消渴舒丸是結(jié)合了孫彬教授臨床五十余年治療消渴經(jīng)驗(yàn)研制的經(jīng)驗(yàn)方，充分體現(xiàn)了他“從脾論治糖尿病”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，基本藥物組成為紅參、山藥、天花粉、地黃、丹參、山茱肉、澤瀉、五味子、黃連等。消渴日久，耗氣傷津，津液無(wú)以上乘，故見(jiàn)口渴引飲，久之累及脾腎兩臟；腎虛則攝納無(wú)權(quán)，加之脾虛水精不布，下注而見(jiàn)小便頻數(shù)，故當(dāng)以補(bǔ)脾固腎、生津除煩為治則。方中取紅參、山萸肉為君藥補(bǔ)脾滋腎填精，山藥、麥冬、地黃養(yǎng)陰潤(rùn)燥為臣藥。以澤瀉、黃連瀉熱除煩且能佐制紅參、山萸肉補(bǔ)虛滋膩之弊；丹參一味，功同四物，且性味不燥，既補(bǔ)虛又能化瘀同為佐藥。更以五味子斂陰生津，且能固腎攝精。諸藥相伍，共奏益氣健脾、固腎生津、清熱潤(rùn)燥、滋水除煩之功效。消渴舒丸的臨床觀察[3-4]及實(shí)驗(yàn)研究[5]均提示可以降糖、改善患者癥狀，同時(shí)可以改善糖尿病患者胰島素分泌時(shí)相及腸促胰島素效應(yīng)[6-7]，對(duì)于消渴舒丸的研究仍在繼續(xù)深入，可謂是孫彬教授治療糖尿病的學(xué)術(shù)精華所在。