王超穎，欒毅峰，叢慧芳，2*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

經(jīng)斷前后諸癥相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“絕經(jīng)綜合征”，是指婦女在絕經(jīng)前后性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神癥狀。目前，西醫(yī)多以激素補(bǔ)充治療(hormone replacement therapy,HRT)為主,但由于外源性激素對于機(jī)體下丘腦-垂體-卵巢軸的影響及子宮異常出血、子宮內(nèi)膜癌等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的增加，臨床應(yīng)用HRT具有一定的副作用[1]。中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)在于腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任漸虛，致使腎中陰陽失衡，諸癥蜂起[2]。若單純從腎虛論治，恐難符其諸多“不和”之病機(jī)，有一證未除，一證又起之虞,而基于樞機(jī)理論遵循以平為期、以和為度主旨確立的和解樞機(jī)治法臨床療效顯著?，F(xiàn)從樞機(jī)理論淵源切入，闡述二者內(nèi)在聯(lián)系，意在為樞機(jī)理論在經(jīng)斷前后諸癥中的研究與運(yùn)用提供參考。

1 “樞機(jī)理論”的思想淵源

1.1 少陽主樞

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首見“樞機(jī)”概念，“三陽之離合也，太陽為開，陽明為合，少陽為樞”“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為合，少陰為樞”。 對于其文字詮釋可見于《說文解字》，“樞”字釋為“樞，戶樞也”，即房門開闔之軸；“機(jī)，轉(zhuǎn)機(jī)也”，《辭海》將“樞機(jī)”解釋為“事物運(yùn)動的關(guān)鍵”。據(jù)《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“太陽主外”，《素問·熱論》云：“陽明主里”，而少陽居于二者之間，后世學(xué)者逐漸形成了“太陽為表，陽明為里，少陽為半表半里”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》“開闔樞”理論，明確了三陽之中的少陽是運(yùn)轉(zhuǎn)太陽與陽明、表與里周身陽氣的關(guān)鍵，故曰“少陽主樞”，并由此確立和解少陽樞機(jī)，以除半表半里之邪的治法。漢代張仲景在《傷寒論》中載入小柴胡湯治療傷寒少陽八癥，從六經(jīng)辨證闡述太陽經(jīng)證不解傳入少陽，或邪犯足少陽膽經(jīng)以致口苦、咽干、目眩、寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩欲嘔、脈弦等傷寒少陽八癥，對于少陽諸癥之龐雜，正邪分爭，往來寒熱的病機(jī)特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)治療主旨在于和解少陽，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)。金·成無己在《注解傷寒論》進(jìn)一步明確提出“與小柴胡湯以除半表半里之邪”，皆是少陽為半表半里、表里之樞機(jī)的具體應(yīng)用。明·張介賓認(rèn)為“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也”[3]，即少陽介于陽氣開合之間，調(diào)節(jié)陽氣的釋放與收斂，使陽氣由升向闔過渡。明·吳昆云:“太陽在表，敷暢陽氣，謂之開；陽明在里，受納陽氣，謂之闔；少陽在于表里之間，轉(zhuǎn)輸陽氣，猶樞軸焉，故謂之樞”[4]。二者主要從人體氣機(jī)運(yùn)行的角度詮釋少陽運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)調(diào)節(jié)氣之升降、運(yùn)行及氣化活動，從而展現(xiàn)陰陽經(jīng)脈氣機(jī)運(yùn)行的基本規(guī)律。

樞機(jī)理論不僅在傷寒少陽證中應(yīng)用廣泛，對于后世溫病之三焦辨證亦有重要影響，如明末溫病學(xué)家吳又可在《瘟疫論》中所述達(dá)原飲之應(yīng)用曰：“疫者感天地之癘氣……去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里”[5],及清·俞根初所著《重訂通俗傷寒論》中“柴胡達(dá)原飲、蒿芩清膽湯”,皆是和解少陽、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)以除半表半里之邪兼清濕熱之效。由此可見，樞機(jī)理論從《內(nèi)經(jīng)》初創(chuàng)，歷經(jīng)傷寒、溫病學(xué)家的發(fā)展完善，理論及臨床應(yīng)用已日臻成熟，在和解樞機(jī)總則下的諸多治法，如和解少陽、和解表里、調(diào)暢氣機(jī)、解郁清熱、調(diào)肝和胃、疏肝健脾等治法，皆為人體臟腑、氣機(jī)、陰陽、寒熱開闔有度和升降有節(jié)而立，其以和為度、以平為期的治療宗旨，針對臨床癥狀復(fù)雜，一臟之病，多臟受累的病機(jī)特點(diǎn)，多有顯效。

1.2 “少陽主樞”與“少陰主樞”思維之辨

《內(nèi)經(jīng)》言“少陽主樞”，亦言“少陰主樞”。少陰是太陰與厥陰功能正常的樞紐，也是人體一身陰氣運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵,在交通心腎水火陰陽既濟(jì)，轉(zhuǎn)樞氣機(jī)升降出入等方面具有重要作用[6]。少陽、少陰雖共同為樞，但尤以腎為要?！鹅`樞·本輸》載:“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟?！睆?qiáng)調(diào)了少陽屬腎，同時(shí)由于腎藏真陰而寓元陽，為水火之宅，腎中陰陽相互制約，又相互依存，相互為用，維持整個(gè)機(jī)體陰陽水火平衡；且“腎者主水”,有主持和調(diào)節(jié)人體水液代謝的功能；“腎為五臟六腑之根”，張景岳所著《景岳全書》言：“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此而不能發(fā)”[7]，腎中水火升降有序，對機(jī)體氣機(jī)的升降出入起著至關(guān)重要的協(xié)調(diào)作用。腎總司陰陽水火及氣機(jī)水道，從而主宰諸樞。劉渡舟[8]謂：“少陰司水火，內(nèi)寓真陰真陽。水火交通，陰陽既濟(jì)，是人體生命活動的必要條件。要維持水火陰陽的交通既濟(jì)，有賴于少陰的樞機(jī)作用，少陰不僅為三陰之樞，而且也是調(diào)節(jié)陰陽水火平衡之重要樞紐。”

少陰不僅包含足少陰腎，亦有手少陰心。《素問·六節(jié)藏象論》曰:“心者，生之本，神之變也；其華在面，其充在血脈……腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎主藏精，腎精是機(jī)體化生氣血、陰陽的根本,心主血脈，但脈中氣血運(yùn)行需心陽的溫煦與推動，而心之“君火”賴于腎中精氣所化之“元陽”，故言心陽根于腎陽，由此可知少陰實(shí)為水火同處之臟，其蓄元陽，藏精氣，為一身元陰元陽之根本，使得少陰樞機(jī)可以維持心腎陰陽水火既濟(jì)，故為陰中之樞。少陰樞機(jī)不利實(shí)為腎中水火失和，影響太陰之開，厥陰之闔，使陽氣化生不足，陰精輸布不及，繼而導(dǎo)致機(jī)體陰陽不能順接以及氣機(jī)升降失衡?？虑賉9]言：“少陰為水火同處之臟，水火不和，則陰陽不相順接?！鼻摇毒霸廊珪酚涊d:“五臟之傷，窮必及腎”，是指五臟六腑的病變，日久必會影響腎之功能，反之，腎中陰陽失于生理穩(wěn)態(tài)，亦會影響五臟六腑，乃至一身氣血陰陽，引發(fā)病變。故在少陽主樞與少陰主樞中，應(yīng)以少陰主樞為要。其功能在于燮理一身陰陽、水火、氣機(jī)、水液。樞轉(zhuǎn)陰陽，使其均衡地分布周身；樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，使心腎水火升降有序，上下交融； 樞轉(zhuǎn)寒熱，維持陰陽水火平衡，不致過寒過熱 ；樞轉(zhuǎn)水道，助水液代謝?？梢娔I之開闔不但指腎司二陰及水液代謝，還包括臟腑氣機(jī)升降出入，陰陽協(xié)調(diào)，水火既濟(jì)及諸竅啟閉，故言少陰腎主宰諸樞。

2 女性絕經(jīng)的生理之常與病理之變

《素問· 上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！备爬伺砸簧?jīng)、孕、產(chǎn)、乳的生理變化，天癸的至與竭、腎氣的盛與衰決定月經(jīng)的來潮與終止。婦女二七之前，腎氣未充，天癸未至，諸臟藏而不瀉，闔而不開以養(yǎng)先天之精；二七之后腎氣初盛，后天脾胃化生水谷精微以滋養(yǎng)先天天癸，促進(jìn)人體生長、發(fā)育、生殖功能，使十二正經(jīng)氣血隆盛溢于奇經(jīng)，沖任受督脈的調(diào)節(jié)、帶脈的約束，廣聚臟腑之血滿溢于胞宮，藏中有瀉，闔中蘊(yùn)開，故使月經(jīng)適時(shí)而至，方具生育之能。然而婦女經(jīng)歷五七陽明脈衰，六七三陽脈衰于上，故至七七之年生理功能減退，五臟六腑化生氣血精微大幅降低，后天不能濡養(yǎng)先天，致使天癸竭盡，腎精偏于闔藏，則無開亦無瀉。而且精血相生，先天之精與臟腑化生后天之精皆已衰少，則十二正經(jīng)中氣血匱乏，無多余氣血溢于奇經(jīng)以致胞宮無血可下，故精絕而無子[10-11]?！端貑枴?上古天真論》載:“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無子耳?！迸越^經(jīng)雖是腎氣虧虛，臟腑化生功能減退的信號，也是機(jī)體自我調(diào)節(jié)，保護(hù)陰精不再外泄的一種措施，是機(jī)體應(yīng)對自身臟腑功能衰減的保護(hù)機(jī)制。

然而，胞宮不僅是產(chǎn)生月經(jīng)及孕育胎兒的器官，也是心腎相交之所，在臟腑位置上，胞宮上系于心，下系于腎，得心陽的溫煦而不寒，得腎水的滋潤而不燥，如此方能陰平陽秘、經(jīng)孕有序；在經(jīng)絡(luò)聯(lián)系上，“胞絡(luò)者系于腎”“胞脈者屬心而絡(luò)于胞中”,可見胞宮與心腎二臟聯(lián)系緊密。同時(shí)，胞宮也是任督二脈相會之處，沖、任、督三脈皆起于胞中，任脈為陰脈之海，行于身前而主陰,督脈為陽脈之海，行于背后而主陽,二者相交于“齦交穴”，維持著人體陰陽脈氣的平衡，所以胞宮誠為陰陽相貫之址?！鹅`樞·水脹》載:“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通?！卑麑m也是氣機(jī)升降出入的門戶，感邪與驅(qū)邪的通道，月事有信，郁、火、痰、瘀等病邪方可借機(jī)排出于外。胞宮藏瀉分明、各依其時(shí)，則臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血生理功能正常。然婦女七七之年，經(jīng)水絕止，諸邪不得外出致關(guān)門留寇，阻滯于胞宮之地，擾亂多年慣有的生理規(guī)律，致使心腎陰陽不得相交、任督氣血難以序貫、氣機(jī)升降失于正常，如此胞宮再不能借月經(jīng)之機(jī)轉(zhuǎn)樞機(jī)體水、火、陰、陽，從而導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生，此為女性絕經(jīng)所致病理之變。

3 樞機(jī)理論于經(jīng)斷前后諸癥中的應(yīng)用

中醫(yī)古籍雖無經(jīng)斷前后諸癥病名的記載，但據(jù)其病因病機(jī)、發(fā)病特點(diǎn)可歸屬于“臟躁”“百合病”“郁證”“不寐”“汗證”等疾病范疇。此間女性多有營衛(wèi)不和之烘熱汗出，臟腑失調(diào)之煩躁易怒、失眠多夢、精神倦怠，腎虛之頭暈耳鳴、腰背酸痛等癥狀。其病機(jī)似腎虛、類肝郁,兼有心腎不交，亦有肝郁脾虛，病證寒熱相間、虛實(shí)夾雜，攻之恐致更虛，補(bǔ)之又慮滋膩,故臨床中應(yīng)直擊病機(jī)關(guān)鍵，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，運(yùn)用“和”法以求“陰平陽秘”。關(guān)于“和法”，國醫(yī)大師段富津教授在其主編的《方劑學(xué)》教材中有這樣的論述，“通過和解與調(diào)和的方法，使半表半里之邪，或臟腑、陰陽、表里失和之征得以解除的一種治法，用于治療臟腑不和，或寒熱失調(diào)，虛實(shí)夾雜的證候?！笨梢娖渑R床應(yīng)用恰對本病臟腑、營衛(wèi)、氣機(jī)、陰陽等諸多不和之癥。至于“和法”的具體方劑則應(yīng)首推譽(yù)有“和劑之祖”的小柴胡湯，全方辛開苦降，寒溫并用，而又補(bǔ)虛瀉實(shí)，和解少陽，以達(dá)運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之效[12]。清·汪昂在《醫(yī)方集解·和解之劑》釋其方義謂：“柴胡味苦微寒，少陽主藥，以升陽達(dá)表為君。黃芩苦寒，以養(yǎng)陰退熱為臣。半夏辛溫，能健脾和胃以散逆氣而止嘔，人參、甘草以補(bǔ)正氣而和中，使邪不得復(fù)傳入里為佐。邪在半表半里，則營衛(wèi)爭，故用姜、棗之辛甘以和營衛(wèi)，為使也?！辈窈拱氡碇巴庑S芩令半里之邪內(nèi)徹，半夏辛開，合黃芩苦降能豁結(jié)痰且散濁氣而暢達(dá)氣機(jī)，人參補(bǔ)虛滋肺潤金且榮木，甘草和之，姜、棗助生發(fā)少陽之氣以御邪內(nèi)入，可見其遣方組藥，尤為精妙。

后世醫(yī)家在小柴胡湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減化裁，使其更加貼合治療“更年之變”。本病臨床核心癥狀是烘熱汗出，冷熱交替，叢慧芳[13]教授據(jù)《傷寒論》“往來寒熱，休作有時(shí)”“但見一證便是，不必悉具”，取“小柴胡湯”調(diào)和樞機(jī)之利,結(jié)合“桂枝龍骨牡蠣湯”治療陰陽兩虛血痹虛勞之效，屢起沉疴，除原方藥物組成外，加百合清心安神，五味子酸斂止汗兼以生津，與菟絲子合用共奏滋腎固本之效，增其交通心腎，暢達(dá)氣機(jī)，調(diào)和營衛(wèi)之效。本病除主癥，臨床亦可見其變癥，如樞機(jī)開闔失司易致氣機(jī)郁滯，痰濕水飲不能自消可見“婦人咽中如有炙臠”，崔紅生[14]教授認(rèn)為清·王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中所載柴樸湯則更為契合此病之機(jī)，以小柴胡湯之意和解樞機(jī)，以半夏厚樸湯之旨解痰氣之郁，即運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)體氣機(jī)之樞以達(dá)理氣化痰之意。樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失常，致使衛(wèi)氣出陽而不得入陰，獨(dú)衛(wèi)于外故此間易致不寐，輕者入睡困難、寐而易醒、寐而不酣，重者徹夜難眠，見“晝不精、夜不瞑”。崔艷蘭[15]針對少陽郁結(jié)，衛(wèi)氣出入障礙，兼有肝郁脾虛、痰飲阻滯的核心病機(jī)，以小柴胡湯為基礎(chǔ)方，酌加酸棗仁養(yǎng)血安神；加入茯苓、白術(shù)、薏苡仁、姜厚樸以補(bǔ)氣健脾胃，誠為“先安未受邪之地”，再以脾胃生化氣血以助運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)；且重用龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)心安神。因其內(nèi)富含鈣鹽，不僅可以鎮(zhèn)靜安神，也有利于消除痰濕[16],全方皆為和解少陽樞機(jī)，使氣機(jī)得暢，升降得復(fù)，浮越于外之陽氣得以入陰，繼而恢復(fù)“陰平陽秘”。本病兼癥駁雜，應(yīng)隨證變法，加減運(yùn)用，如雙目干澀酌加枸杞、菊花以清肝明目；便秘酌加當(dāng)歸、生地以養(yǎng)血潤腸；排尿異常可酌加桑葚子、覆盆子以補(bǔ)腎固精縮尿，療效甚佳。

4 結(jié)語

綜上所述，自《內(nèi)經(jīng)》“開闔樞”理論之初見，經(jīng)后世眾學(xué)派醫(yī)家補(bǔ)充完善，樞機(jī)理論逐漸成熟，其主旨在于運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，調(diào)和一身營衛(wèi)、氣血、陰陽。然知其源，明其理，方能善其用，婦女七七之年因地道不通致使邪無所出，擾亂腎中陰陽水火，致樞機(jī)不利，引發(fā)氣機(jī)不暢、烘熱汗出、失眠多夢等諸多不和之癥，診療時(shí)應(yīng)著重于病機(jī)關(guān)鍵，誠不可單從一臟一證入手，以免延誤治療時(shí)機(jī)。且本病癥狀多纏綿難愈，每每造成患者焦慮、抑郁等心理精神傷害，故臨證時(shí)應(yīng)注意心理撫慰，《素問·師傳》云: “人之情，莫不惡死而樂生，告知以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所變，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎?” 心藥同醫(yī)，方能相得益彰。