陳婧嫻，邱滿玲，尹靈，金威爾，潘銘東，徐朝陽，劉光輝

“目藏于脾”之說首見于明代醫(yī)家王肯堂所撰《證治準(zhǔn)繩》中，其曰：“大抵目竅于肝，生于腎，用于心，運(yùn)于肺，藏于脾”[1]，后載于《審視瑤函》《馮氏錦囊秘錄》《銀海指南》《金匱啟鑰》諸書?！澳坎赜谄ⅰ边@種謂語后加介賓句式常見于古漢語中，用于表達(dá)主動或被動語態(tài)。句中“藏”在古漢語中通“臧”，為多音多義詞。音“cáng”做動詞時，本義為“保藏、隱藏”等，如《荀子·王制》[2]曰：“春耕，夏耘，秋收，冬藏”；后引申為“收藏、儲藏、懷蓄”等之義，如《周易·系辭下》[3]曰：“君子藏器于身，待時而動”。音“zàng”做名詞時，本義指“倉庫”，《史記·平準(zhǔn)書第八》[4]曰：“山海，天地之藏也”；尤其特指“貯藏珍貴物品之處”，如《說文解字注》[5]云：“凡物善者，必隱于內(nèi)也”，即“藏”乃貯藏善物（珍品）之所。在中醫(yī)學(xué)中，“藏”被釋義為“貯藏、受納、臟器”等[6]。故“目藏于脾”從字面意思而言，當(dāng)為目竅以脾臟為藏（zàng）、目竅有賴脾臟中所藏（cáng）精微及功能。然而，“目藏于脾”相關(guān)條文及論述只是籠統(tǒng)概述了脾等五臟與目的關(guān)系，但并未進(jìn)行詳細(xì)展開。中醫(yī)之脾臟被認(rèn)為是涵蓋現(xiàn)在解剖學(xué)之脾在內(nèi)的概念性臟器[7]，筆者擬結(jié)合中醫(yī)典籍及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究，對于“目藏于脾”的內(nèi)涵及臨床意義行進(jìn)一步的探討，以啟發(fā)思路。

1 脾為后天之本，盛精育目

精是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)[6]，《素問·金匱真言論》[8]曰：“夫精者，身之本也”。人體眼目諸竅亦由精構(gòu)建，《靈樞·大惑》[8]云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼”，意為目竅的形成、發(fā)育均是五臟六腑精氣不斷輸注的結(jié)果。同時，精還是維持人體生命活動的基本物質(zhì)[6]，推動眼目諸竅功能的發(fā)揮與維護(hù)，《目經(jīng)大成》[9]謂：“真精真氣，百骸滋其培渥，雙睛賴以神明”。

然而，“真精者，乃先后天二元?dú)馑盵1]。先天之精即生殖之精，后天之精即水谷之精，為飲食水谷化生的精微。目竅承先天之精發(fā)生，生后目形初俱，但是神蘊(yùn)未全，此時目竅尚不具備完整的視覺功能，只有不斷地接受后天之精的滋養(yǎng)，隨著人體的發(fā)育才能形成完善的視覺功能[10]。先賢傅仁宇認(rèn)為，目竅始于先天之精，更重后天之精的培育，其在《審視瑤函》[1]指出：“目乃先天之空竅，肇始之元明”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[11]也證實(shí)，幼兒剛出生時，視力始于光感，隨著年齡增長，視功能逐漸發(fā)展，到5～6 歲時視覺發(fā)育方接近完成，達(dá)到1.0 的視力，并在期間形成雙眼固視、雙眼單視、融合視覺、立體視覺等高級視功能。

滋養(yǎng)目竅的后天之精化生于脾。在中醫(yī)藏象理論中，脾主運(yùn)化，具有把飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微，并將其吸收、轉(zhuǎn)輸、貯藏于全身臟腑的生理功能[12]。人出生之后，有賴于脾的運(yùn)化，將飲食水谷之精吸收入臟，結(jié)合清氣轉(zhuǎn)化為氣血津液等各種精微物質(zhì)，藏精于自身及其他四臟，并轉(zhuǎn)輸至形體，以維持正常的生命活動，使機(jī)體不斷發(fā)育、成長和壯大。目竅為形體諸竅之一，亦受五臟之精濡養(yǎng)而成精明，《審視瑤函》[1]曰：“眼乃五臟六腑之精上注于目而為光明”。五臟之中，脾為后天之本、生化之源，五臟精微皆源出于脾，故脾精與目的關(guān)系受歷代醫(yī)家重視，如李東垣在《蘭室秘藏》[13]中指出：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目”。

鑒于此，若脾運(yùn)健旺，運(yùn)化有力，臟腑之精充沛，得以上輸于目，則目得精所養(yǎng)，視瞻精明；若脾氣虧虛，運(yùn)化失司，生化乏力，精氣無法上注歸明于目，則目失所養(yǎng)而失其所視。《靈樞·大惑》[8]謂：“精散則視歧”。《素問·玉機(jī)真臟論》[8]指出，脾虛運(yùn)化不及可致目竅等諸竅疾病，其曰：“其不及，則令人九竅不通”。李東垣[14]認(rèn)為，“脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目也”，其突出了脾虛致五臟精乏與目竅功能的關(guān)系?，F(xiàn)代中醫(yī)眼科也認(rèn)為脾虛等后天不足與諸多眼病的發(fā)生及發(fā)展相關(guān)，如弱視、疳積上目、圓翳內(nèi)障、高風(fēng)內(nèi)障等[15]。尤其是兒童眼病，因兒童往往脾稟未充，運(yùn)化力弱，存在脾常不足的生理特點(diǎn)[16]。袁兆聰?shù)萚17]研究發(fā)現(xiàn)，兒童弱視患者脾虛氣弱者占比高達(dá)24.1%。臨床上，對于脾虛生化乏力，目失濡養(yǎng)的眼病，調(diào)理脾胃也受到了醫(yī)家的認(rèn)同。常用的治法有健脾、溫中、運(yùn)脾等[18-19]，常用調(diào)理脾胃的藥物有黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、黃芪、白扁豆等[17,20]，常用的方劑有四君子湯、六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、理中丸等[15-16]，這些仍在當(dāng)今眼科臨床中運(yùn)用。

2 脾行升降之事，運(yùn)氣明目

在中醫(yī)學(xué)中，氣是重要基礎(chǔ)元素，其構(gòu)成并推動人體生命活動。氣機(jī)是人體氣的正常運(yùn)行機(jī)制，包括臟腑諸竅等的功能活動[6]，具體表現(xiàn)為氣的升、降、出、入等運(yùn)動形式。其中升降是人體自身內(nèi)部的氣的運(yùn)動。在五臟六腑中，脾胃居于中土，運(yùn)作四象，為氣機(jī)升降之樞紐。清代醫(yī)家黃元御在《素靈微蘊(yùn)》[21]指出：“脾為陰體而抱陽氣，陽動則升，胃為陽體而含陰精，陰靜則降”。李際強(qiáng)等[22]認(rèn)為，脾胃的“升清降濁”可看為人體新陳代謝的一個過程。脾通過升發(fā)清陽，將人體吸收的有用物質(zhì)輸布于全身，將其存留于人體并供人體生命活動所需要，而胃之降濁則可把輸布過程中殘留的糟粕下輸乃至排除體外。脾胃通過升清陽之氣，降濁陰之物，行其升降之事，助氣機(jī)運(yùn)行。

目為清竅，其以通為用。目竅及全身清濁因脾胃循序升降，則玄府通利，目運(yùn)通暢，視瞻精明，是為目竅以脾臟所藏功能為用。劉光輝等[23]認(rèn)為，清升濁降正常是發(fā)揮視瞻的前提，清陽升則清竅得以濡養(yǎng)，濁陰降則玄府得以通利?！堆劭脐U微》[24]亦指出：“十二經(jīng)絡(luò)，三百六十脈絡(luò)，皆一身精氣上升，入通靈空竅，而為光明”。誠然，清濁升降與諸臟相關(guān)，但惟以脾胃為重。脾行升，胃行降，脾胃健則清陽升、濁陰降，濁陰降則水濕化、痰飲消、瘀血除，玄府自利，目竅自明。因此，脾胃升降失序?qū)е虑尻柌簧?、清竅失養(yǎng)及濁陰不降、竅道壅滯，是眼病發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)。若脾氣虧虛，則清陽難升，精微物質(zhì)無以上輸濡養(yǎng)清竅，可導(dǎo)致目竅失養(yǎng)，甚至神光發(fā)越乏力，表現(xiàn)為上胞下垂、視瞻昏渺、青盲等。如李東垣[14]所道：“……有形之土填九竅之源，使之不能上通于天……清氣不升，九竅為之不利”。若脾失運(yùn)化，無力運(yùn)化水濕，痰濕壅滯，阻滯氣機(jī)，可導(dǎo)致濁陰不降留于目竅，表現(xiàn)為胞生痰核、云霧移睛、眼底出血滲出，阻礙神光發(fā)越，發(fā)為暴盲。如倪維德[25]所云：“其病生翳，睫閉不能開，眵淚如糊，久而膿流竟枯兩目，何則，為陽氣下走也，陰氣反上也”。同時須知，升降往往相互影響，清陽不升則濁陰難降，濁陰不降則清陽難升，在臨床中往往形成虛實(shí)夾雜的病癥。

在臨床中，調(diào)理脾胃、升清降濁一直是眼科常用的治療方法。針對脾氣虛弱、升舉無力所致目視昏瞻之病治以補(bǔ)中益氣升清，針對目中水濕瘀濁存留之病治以健脾利水化濁，或配合共用。魏偉等[26]報道采用健脾化濁法治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性，可有效促進(jìn)視網(wǎng)膜水腫的吸收、減少滲出。用藥選擇方面，呂璐等[27]總結(jié)中醫(yī)眼科用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，針對脾虛升舉無力常以黃芪、黨參、柴胡、升麻等做益氣升清之用，還常搭配辛溫升散類具有升陽作用的藥物，如防風(fēng)、荊芥、羌活等。

3 脾為生血之源，攝血養(yǎng)目

血是具有濡養(yǎng)作用的精微物質(zhì)，能為機(jī)體提供營養(yǎng)，《難經(jīng)·二十二難》[28]指出：“血主濡之”。人體臟腑諸竅均依賴血的濡養(yǎng)發(fā)揮生理功能，目視、耳聽、鼻嗅等莫不如是。故《審視瑤函·開導(dǎo)之后宜補(bǔ)論》[1]曰：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源”，《古今醫(yī)統(tǒng)·眼科》[29]謂：“目得血而能視，故血為目之主”，這些說法彰顯了血濡養(yǎng)功能對目竅之重。血對目竅的濡養(yǎng)作用與血的供應(yīng)和運(yùn)行與否息息相關(guān)。血的供應(yīng)涉及養(yǎng)目之血的生成是否充沛，血的運(yùn)行涉及行目之血所受推動力、固攝力是否正常。脾臟所藏功能對血的生成及固攝具有重要的影響。

在血液的化生物質(zhì)基礎(chǔ)中，水谷精微是生成血液的基本物質(zhì)，其出自脾臟。《靈樞·決氣》[8]謂：“中焦受氣取汁，變化而赤，謂之血”，指出了血液化生所需要物質(zhì)的大概取材位置——中焦?！毒霸廊珪穂30]則明確其具體位置在脾，其指出：“血者水谷之精也，源源而來，生化于脾”。由于脾在血液生化中的重要作用，其素來被中醫(yī)學(xué)認(rèn)為是“氣血生化之源”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[31]亦表明，脾是人體胚胎發(fā)育期重要的造血器官；成年后，人體脾內(nèi)仍有少量造血干細(xì)胞，在病理情況下可以恢復(fù)造血功能。此是為脾為生血之源現(xiàn)代研究之佐證。在血液的運(yùn)動行進(jìn)過程中，固攝作用是保障血液不外溢的基本力量，其源于脾氣。沈明宗在《金匱要略編注》[32]謂：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”。在脾氣的統(tǒng)攝下，血液受控在脈管內(nèi)流動，廣達(dá)四肢百骸、形體諸竅，無外溢之虞?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)研究[33]亦發(fā)現(xiàn)，脾固攝血液與凝血因子及微循環(huán)相關(guān)指標(biāo)相關(guān)。

眼竅是人體血脈最為豐富的器官之一，是以《素問·五藏生成篇》[8]曰：“諸脈者，皆屬于目”。血化生于脾后，在心氣的推動、脾氣的統(tǒng)攝下到達(dá)目絡(luò)，為目所用，發(fā)揮滋養(yǎng)濡潤作用。若脾虛血化無緣、統(tǒng)攝無力，則頓生目病?！毒霸廊珪るs證謨·血證》[30]指出：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛則不能運(yùn)化，是皆血無所主，因而脫陷妄行”。臨床中，脾胃運(yùn)化不足，水谷精微乏源，?？蓪?dǎo)致血液生成不足，出現(xiàn)血虛失養(yǎng)之癥，引起視物昏花、疳積上目等眼病。脾不統(tǒng)血，血失其氣攝而血行瘀滯甚至溢出脈外，常可引起眼部血絡(luò)阻塞或出血等疾病，如白睛溢血、視衣出血、暴盲等病癥。孫化萍等[34]研究表明，脾虛證為視網(wǎng)膜新生血管、視網(wǎng)膜下新生血管最主要的證型，其認(rèn)為這與脾虛所致脈空虛、瘀滯相關(guān)。

對于脾虛血虧、脾不統(tǒng)血所致眼病，補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血法是其常用治則。田一偉[35]通過對比研究表明，采用益氣養(yǎng)血湯用于治療氣血虧虛型視疲勞有一定優(yōu)勢。龍?jiān)粕Ｓ盟木訙∑⑽?，同時添加仙鶴草、白茅根、茜草、藕節(jié)、炒蒲黃、三七等藥物，治療脾虛統(tǒng)攝無權(quán)所導(dǎo)致的眼底出血病，獲效頗多[36]。張梅芳[37]名老中醫(yī)在治療脾虛血不歸經(jīng)致眼底出血等癥時，常以歸脾湯補(bǔ)脾攝血為佳，特色經(jīng)驗(yàn)藥常用黃芪、五指毛桃等，取其補(bǔ)氣固攝之功效。這些對于眼科虛癥、血癥具有一定的參考價值。

4 脾主胞瞼之肌，戍外藏目

中醫(yī)學(xué)之肌肉被認(rèn)為是包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌肉層及脂肪層在內(nèi)[38]的人體主要構(gòu)件，司人身之運(yùn)動[6]。同時，肌肉分布于全身外周，對臟腑諸竅等起著保護(hù)作用，是以《靈樞·經(jīng)脈》[8]曰：“肉為墻”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肌肉為脾所主?！端貑枴の迮K生成》[8]曰：“脾之合肉也”，指明了脾主肌肉之機(jī)制。清代醫(yī)學(xué)家唐容川[39]認(rèn)為：“肌為肥肉，由氣所化生，肉為瘦肉，為血所化生”，脾為氣血化生之源，是以脾主肌肉。劉友章等[40]研究認(rèn)為脾主肌肉是依靠脾主運(yùn)化的功能實(shí)現(xiàn)的，脾之運(yùn)化關(guān)乎肌肉盛衰。

胞瞼相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)之眼瞼，共分上下兩部分，亦以肌肉為主要組成成分，由眼輪匝肌、提上瞼肌、瞼板肌、脂肪、筋膜及皮膚等組成。胞瞼在五輪之中為肉輪，從屬于脾?！躲y海精微》[41]云：“胞瞼為肉輪，屬脾土”?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》[42]云：“肉輪者，目睥是也，中央戊己、辰戍丑未之土，脾主肉，故曰肉輪”，故胞瞼與脾臟所藏運(yùn)化功能密切相關(guān)?！端貑枴て饺藲庀笳摗穂8]云：“臟真濡于脾，脾藏肌肉之氣也”，脾之精氣充養(yǎng)眼瞼，則眼瞼飽滿有力，眼瞼運(yùn)動功能正常，開合自如，眼球得以保護(hù)，抵御外邪。

病理上，若肌肉之真氣不得脾藏，無以充養(yǎng)眼瞼，則眼瞼無法啟閉自如，可導(dǎo)致上瞼下垂，上舉無力?！蹲C治準(zhǔn)繩》[42]將眼瞼下垂病機(jī)歸結(jié)為脾胃“生意下陷，不能上升”，謂：“此病起自七情五賊、勞役饑飽，故使生意下陷，不能上升”。此外，目居高位，易受外邪侵襲，若眼瞼肌肉功能失調(diào)、閉合不全，目則容易暴露于外，而受到外邪侵襲，可引起白澀癥或黑睛翳障等眼病。

鑒于此，先賢們針對虛癥胞瞼下垂制定了補(bǔ)脾升陽的治療原則[43]。國醫(yī)大師鄧鐵濤[44]在治療眼瞼型重癥肌無力中亦提出，眼瞼肌肉無力治療應(yīng)以大補(bǔ)脾氣為主。在用方上，元代倪維德提出“以群隊(duì)升發(fā)”，并提出了“柴胡復(fù)生湯”與“助陽活血湯”兩代表方。其中，前者重在升舉陽氣，后者適用過服苦寒至虛陽下陷。升舉名方補(bǔ)中益氣湯具有補(bǔ)中益氣、升陽舉陷之功，則善治脾虛氣陷證上瞼下垂?！侗氪橐穂45]中有：“眼睫無力而不能開者，用補(bǔ)中益氣湯”之說。這些治療原則及方藥仍然運(yùn)用在當(dāng)今中醫(yī)眼科臨床。

5 小結(jié)

綜上所述，“目藏于脾”一說是基于脾目關(guān)系的高度概括和總結(jié)，涉及目竅的發(fā)育、結(jié)構(gòu)，視覺的發(fā)揮與維護(hù)等。“目藏于脾”提示目竅在發(fā)揮視覺生理功能的過程中，有賴脾臟中所藏精微及功能，如脾為后天之本，助目生長發(fā)育；脾胃為升降之樞，升清降濁，助目竅通利；脾為生血之源，攝血養(yǎng)目；脾主肌肉，維系胞瞼，戍外藏目。這也為目病從脾論治提供了理論依據(jù)。當(dāng)然，以上解讀僅為筆者一家之言，希以此為引玉之磚，啟發(fā)思路。