陸秉文，謝立科，趙健

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion,RVO）是一種常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管性疾病，發(fā)病率僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變,是單側(cè)無(wú)痛性視力下降最常見(jiàn)的原因之一[1]。依據(jù)疾病阻塞位置不同，可將RVO 分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion,CRVO）、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion,BRVO）及半側(cè)視網(wǎng)膜阻塞（hemi-retinal vein occlusion,HRVO）3 種類(lèi)型[1]。目前全球約有1，600 萬(wàn)人患RVO，其中BRVO 約占80%，40 歲以上人群的患病率為0.3%～1.9%，且隨著人口老齡化的日益加重，其發(fā)病率在逐年上升[2]?，F(xiàn)階段對(duì)引起RVO 的病因尚不明確，西醫(yī)認(rèn)為視網(wǎng)膜循環(huán)障礙，靜脈迂曲擴(kuò)張，沿靜脈分布區(qū)域缺血、缺氧，從而造成視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)和功能的損傷。黃斑水腫（macular edema,ME）是導(dǎo)致RVO 患者視力受損的重要原因，目前臨床一線(xiàn)治療方法為抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelium growth factor,VEGF）藥物玻璃體腔注射治療，雖短期效果顯著，ME 卻易復(fù)發(fā)，多次反復(fù)用藥不僅可使視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞萎縮，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；而且抗VEGF 藥物治療后，并非所有患者均有視力的提高，殘留的黃斑區(qū)視功能損傷會(huì)極大影響患者的生存質(zhì)量[3]。

本文結(jié)合中醫(yī)眼科“五輪八廓”學(xué)說(shuō)，在傳統(tǒng)中醫(yī)理論基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，提出“黃斑八廓”假說(shuō)，從分析RVO 繼發(fā)黃斑周?chē)鷧^(qū)域視功能損傷的中醫(yī)發(fā)病機(jī)理等方面，探討基于臟腑辨證個(gè)體化治療RVO 的思路。

1 “五輪”學(xué)說(shuō)及“內(nèi)五輪”假說(shuō)

“五輪”學(xué)說(shuō)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)目診及眼科專(zhuān)科辨證的主要理論依據(jù)[4]?！鹅`樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血?dú)庵c脈并為系，上屬于腦，后出于項(xiàng)中?！敝赋隽搜叟c臟腑的關(guān)系。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上將眼部分屬五臟，配合五行、五色等，進(jìn)一步闡述并衍化為“五輪”學(xué)說(shuō)（圖1），即眼局部由外至內(nèi)分為胞瞼、兩眥、白睛、黑睛和瞳神五部分，分別內(nèi)應(yīng)于脾、心、肺、肝、腎五臟，命名為肉輪、血輪、氣輪、風(fēng)輪、水輪，總稱(chēng)“五輪”。

“輪有病責(zé)之臟腑”“五輪”學(xué)說(shuō)是眼與臟腑相應(yīng)的標(biāo)本學(xué)說(shuō)，是闡述眼與臟腑之間關(guān)系的獨(dú)特的理論和辨證方法，同時(shí)它所揭示的“輪標(biāo)臟本”“輪臟相應(yīng)”符合中醫(yī)學(xué)整體觀(guān)的原則，所以至今仍為當(dāng)代醫(yī)家所重視，并廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)臨床辨證論治。

隨著現(xiàn)代眼科檢查儀器設(shè)備的不斷發(fā)展，對(duì)眼內(nèi)組織結(jié)構(gòu)和生理病理變化的深入了解，使得將“五輪”學(xué)說(shuō)的局部辨證發(fā)展為眼內(nèi)的微觀(guān)辨證成為可能?，F(xiàn)代中醫(yī)眼科醫(yī)家通過(guò)大量的臨床實(shí)踐，結(jié)合傳統(tǒng)“五輪”學(xué)說(shuō)，將眼內(nèi)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行分類(lèi)，提出了“內(nèi)五輪”假說(shuō)（圖1），即將視神經(jīng)及視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層、脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜血管、黃斑、玻璃體、視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞五個(gè)部位，分屬于肝、心、脾、肺、腎五臟，探求相互之間的內(nèi)在聯(lián)系規(guī)律，有助于提高眼底病的辨證論治水平[5]。

2 “八廓”學(xué)說(shuō)及“黃斑八廓”假說(shuō)

“八廓”學(xué)說(shuō)是中醫(yī)目診另一個(gè)重要理論，明確了眼的八個(gè)方位與眼部疾病時(shí)相關(guān)臟腑病因、病理的關(guān)系?！鞍死睂W(xué)說(shuō)可能形成于宋末元初，關(guān)于“八廓”之名最早見(jiàn)于宋代《三因方》。所謂“廓”，即城廓護(hù)衛(wèi)；所謂“八廓”，即將目竅白睛分成八個(gè)不同的區(qū)域。歷代對(duì)于八廓的命名繁多，有以自然界八種物質(zhì)命名的，稱(chēng)之為：天廓、地廓、風(fēng)廓、雷廓、澤廓、山廓、火廓、水廓；有以八卦命名的，稱(chēng)之為：乾廓、坎廓、艮廓、震廓、巽廓、離廓、坤廓、兌廓；還有以臟腑功能命名的，稱(chēng)之為：傳送廓、會(huì)陰廓、清凈廓、關(guān)泉廓、養(yǎng)化廓、抱陽(yáng)廓、水谷廓、津液廓等[6]。后人關(guān)于八廓的具體位置、分屬臟腑及臨床應(yīng)用等方面沒(méi)有統(tǒng)一完整的論述。元代危亦林在《世醫(yī)學(xué)得效方》[7]中提出“輪廓重合分位配屬法”，八廓在目部的分位配屬與“五輪”學(xué)說(shuō)的分位配屬重合。具體的配屬如下：天廓，位白睛，屬肺、大腸；地廓，位胞瞼，屬脾、胃；火廓，位兩眥，屬心、命門(mén)；水廓，位瞳神，屬腎；風(fēng)廓，為黑睛，屬肝；雷廓，位外眥、白睛，屬小腸；山廓，位瞳神，屬膽；澤廓，位下瞼，屬膀胱。明代著名醫(yī)家王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》[8]中以八卦為思想基礎(chǔ)，用四正（東南西北）四隅（東南、西南、西北、東北）八方配伍，提出了“八方分位配屬法”，并在每一廓中分別配屬互為表里的臟腑。具體分配為：傳導(dǎo)廓，位西北，乾卦，屬大腸、肺；津液廓，位正北，坎卦，屬膀胱、腎；會(huì)陰廓，位東北，艮卦，屬上焦、命門(mén)；清凈廓，位正東，震卦，屬膽、肝；養(yǎng)化廓，位東南，巽卦，屬中焦、肝絡(luò)；抱陽(yáng)廓，位正南，離卦，屬小腸、心；水谷廓，位西南，坤卦，屬胃、脾；關(guān)泉廓，位正西，兌卦，屬下焦、腎絡(luò)。另外，明末及清代的一些眼科專(zhuān)著如《審視瑤函》《目經(jīng)大成》《銀海指南》《醫(yī)宗金鑒》等書(shū)中，對(duì)八廓亦多有記載。筆者認(rèn)為，“八方分位配屬法”較為合理，原因主要是其將道家八卦之名直接引入，各個(gè)方位與臟腑相聯(lián)可以作為眼部分區(qū)標(biāo)志，再結(jié)合八廓辨證理論，全面系統(tǒng)（表1）。

圖1 中醫(yī)眼科”五輪”學(xué)說(shuō)與“內(nèi)五輪”假說(shuō)

相較于西醫(yī)學(xué)重解剖、重實(shí)體的特點(diǎn)，基于天人相應(yīng)思想的“八廓”學(xué)說(shuō)汲取了醫(yī)易會(huì)通思想的精華，具有重用輕器、重象輕形、重功能輕實(shí)體的特點(diǎn)，更傾向于對(duì)人體功能特點(diǎn)的表達(dá)。因此，本文認(rèn)為從功能特點(diǎn)的角度來(lái)分析黃斑區(qū)視功能損傷，“八廓”學(xué)說(shuō)無(wú)疑更具有正確性和先進(jìn)性，因此結(jié)合大量臨床實(shí)踐，提出了“黃斑八廓”假說(shuō)。該假說(shuō)是把黃斑中心凹作為圓心，將黃斑周?chē)鷧^(qū)域（在黃斑中心凹約6mm直徑范圍）以“后天八卦”劃分為8 個(gè)區(qū)，并以五行在八卦之分屬，將八區(qū)分別與各個(gè)臟腑相配位。劃分時(shí)，兩眼平視，經(jīng)黃斑中心凹中心分別作一條水平線(xiàn)及垂直線(xiàn)，并延伸至黃斑周?chē)鷧^(qū)域，將其劃分成4 個(gè)象限，再將每個(gè)象限等分成2 個(gè)區(qū)域，形成8 個(gè)分區(qū)。以左眼為陽(yáng)，左眼黃斑周?chē)鷧^(qū)域西北為乾，正北為坎，東北為艮，正東為震，東南為巽，正南為離，西南為坤，正西為兌。遵循王肯堂所言“右目屬陰，陰道逆行”，在與左眼相對(duì)應(yīng)的位置確定乾卦，然后沿逆時(shí)針?lè)较虬窗素孕蛄羞M(jìn)行劃分。為了使用方便，在臨床上用1～8 阿拉伯?dāng)?shù)字代替乾卦～兌卦（圖2），即1 區(qū)肺、大腸，2 區(qū)腎、膀胱，3 區(qū)上焦，4 區(qū)肝、膽，5區(qū)中焦，6 區(qū)心、小腸，7 區(qū)脾、胃，8 區(qū)下焦，共計(jì)8區(qū)13 穴，涵蓋五臟六腑和上中下三焦。黃斑周?chē)鷧^(qū)域形態(tài)及功能的現(xiàn)代輔助檢查主要有裂隙燈（配合前置鏡）直接觀(guān)察眼底黃斑病變情況；光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）準(zhǔn)確判斷視網(wǎng)膜水腫情況；尤其是微視野檢查可準(zhǔn)確反映視網(wǎng)膜后極部黃斑區(qū)的視功能。結(jié)合“黃斑八廓”假說(shuō)及微視野檢查，進(jìn)行眼內(nèi)黃斑區(qū)域視功能損傷評(píng)估時(shí)可直接定位，并則之臟腑，不僅可以保障黃斑區(qū)域形態(tài)和功能的相對(duì)完整性，輔助判斷病之寒熱虛實(shí)、病程之長(zhǎng)短、病情之變化、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，便于對(duì)病證做出具體準(zhǔn)確的定位定性判斷。

3 基于“黃斑八廓”假說(shuō)分析RVO 發(fā)病機(jī)理

RVO 中醫(yī)稱(chēng)之為“暴盲”，是一種全身性疾病在眼部的表現(xiàn)，其病因主要是情志和臟腑功能失調(diào)，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，阻于脈絡(luò)以致血溢脈外；肝腎陰虛難以制約肝陽(yáng)以致肝陽(yáng)上亢，氣血逆亂而外溢；嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，聚濕生痰，痰凝氣滯，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)瘀阻，血不循經(jīng)而外溢[8]。

流行病學(xué)研究[2]表明，BRVO 以顳側(cè)支最常受累，占90%～93%，其中又以顳上支阻塞最多見(jiàn)，占62%～72%，而鼻側(cè)支阻塞極少，發(fā)病率僅在1.5%～3.0%。對(duì)RVO 發(fā)病原因的研究[2]表明，老年人發(fā)病主要與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的糖尿病、高血壓病、高脂血癥等疾病有關(guān)，而青年患者與不良生活飲食習(xí)慣、視網(wǎng)膜血管炎等有關(guān)。在臨床實(shí)踐中亦常發(fā)現(xiàn)，顳上支阻塞多見(jiàn)于辨證分型為脾虛濕泛、脾胃濕熱的患者，以飲食不節(jié)、作息不規(guī)律的中青年男性為多見(jiàn)，繼發(fā)的ME 往往多見(jiàn)，且水腫明顯容易反復(fù)；而顳下支阻塞多見(jiàn)于辨證分型為肝氣郁滯、肝腎陰虛的患者，以伴有心腦血管疾病的中老年女性為多見(jiàn)，視網(wǎng)膜缺血往往多見(jiàn)，且較為嚴(yán)重。

表1 八廓、八卦、八方、臟腑及卦區(qū)穴位表

圖2 “黃斑八廓”假說(shuō)。黃斑周?chē)鷧^(qū)域定義為在黃斑中心凹約6 mm 直徑范圍的區(qū)域，其中在黃斑中心凹約0.5 mm 直徑范圍區(qū)域?yàn)辄S斑中心凹無(wú)血管區(qū)

根據(jù)“黃斑八廓”假說(shuō)，顳上支阻塞受累區(qū)域多為1 區(qū)、2 區(qū)及3 區(qū)，分屬肺、大腸、腎、膀胱及上焦，主司水液運(yùn)化、氣機(jī)傳送；顳下支阻塞受累區(qū)域多為4 區(qū)、5 區(qū)及6 區(qū)，分屬肝膽、中焦、心及小腸，主司養(yǎng)化、清凈。視網(wǎng)膜代謝與脾的運(yùn)化密切相關(guān)：脾主運(yùn)化水濕，為調(diào)節(jié)水液代謝的重要臟器。人體的津液由脾上輸于肺，通過(guò)肺的宣發(fā)和肅降而布散至周身及下輸膀胱。若脾失健運(yùn)，水濕不化，聚濕生痰而為腫，影響及肺則肺失宣降，加重水腫?！捌樯抵?，肺為貯痰之器”，故RVO 繼發(fā)的ME，其本在脾，其病在肺。另一方面，脾主運(yùn)化水液，而腎主水液，其氣化作用貫徹在水液代謝始終，故RVO 繼發(fā)的ME，其本在腎，其制在脾?！毒霸廊珪?shū)》[9]中寫(xiě)道：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病”。由此可見(jiàn)，在RVO 繼發(fā)ME 病理方面，脾肺腎三臟功能失調(diào)，如RVO 患者常見(jiàn)的脾虛濕泛、脾胃濕熱等證型，均可導(dǎo)致水液代謝障礙。脾虛濕泛之人，因飲食不節(jié)，過(guò)食寒涼，耗傷脾氣，致使脾虛失于健運(yùn)，津液運(yùn)化失常，積聚于眼底引起水腫，影響黃斑區(qū)視功能；脾胃濕熱之人，因濕邪困脾，失于運(yùn)化，久蘊(yùn)而化熱，阻礙氣機(jī)，使得水液運(yùn)化不利，水濕壅滯于眼底引起水腫。視功能的發(fā)揮有賴(lài)于肝血濡養(yǎng)和心神支配：心主血，肝藏血，心行之。心血充盈、心氣旺盛，則血液運(yùn)行正常，肝才能有血可藏，而只有肝之藏血充沛，陰血不虧，方可使肝的升動(dòng)之性即沖和條達(dá)，又不至于亢逆為害，從而維持正常的疏泄功能，利于心推動(dòng)血液運(yùn)行。而在精神情志方面，心主神志，肝主疏泄，在病理上，血液和精神情志方面的病變?nèi)缧臒┘痹暌着母蝺膳K往往互相影響。故RVO 繼發(fā)的ME 及視網(wǎng)膜缺血，乃心肝兩臟相干之病，臨床常見(jiàn)的辨證分型為肝氣郁滯、肝腎陰虛之人。肝氣郁滯之人，因情志不舒，肝氣郁滯，氣郁日久則氣滯血瘀，氣血津液均失于常道，滯于眼底，發(fā)為水腫；肝腎陰虛之人，引動(dòng)相火，火熬腎水蒸騰于眼底，發(fā)為水腫。而三焦通調(diào)水道，調(diào)控體內(nèi)整個(gè)水液代謝的過(guò)程，其中，上焦之肺，為水之上源，以宣發(fā)肅降通調(diào)水道，中焦之脾胃，運(yùn)化并輸布津液，下焦之腎、膀胱，蒸騰氣化水液上歸于脾肺，并使代謝后的廢水下行排出體外。因此，也在“黃斑八廓”方位中各占其位，各司其職。

4 病案舉隅

王某，女，56 歲。初診于2017 年12 月1 日。主訴“左眼視力突然下降14 d”?；颊哂?4 d 前左眼突然視力下降，因右眼視力尚可未引起重視，后在家人催促下來(lái)眼科醫(yī)院門(mén)診就診。就診時(shí)左眼視物不清，伴眼脹頭暈。患者為更年期女性，平日心煩易怒情緒控制不佳。查視力：右眼0.6，左眼0.2。眼壓：右眼18mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼19mmHg。雙眼前節(jié)未見(jiàn)明顯異常。左眼視盤(pán)顳下分支靜脈見(jiàn)放射狀出血，視網(wǎng)膜水腫，靜脈迂曲擴(kuò)張呈臘腸狀，動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)，動(dòng)靜脈直徑比1:3，可見(jiàn)動(dòng)靜脈交叉征，黃斑部水腫。血壓：180/100 mm Hg。OCT：左眼黃斑囊樣水腫，下方視網(wǎng)膜增厚，反射性增強(qiáng)。舌質(zhì)暗紅邊有瘀點(diǎn)，少津，苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（顳下分支）。中醫(yī)診斷：左眼暴盲（痰瘀互結(jié)證）。

“黃斑八廓”理論分析：根據(jù)患者左眼微視野檢查結(jié)果，患者為左眼顳下分支阻塞，黃斑周?chē)暪δ苷系K受累區(qū)主要為4 區(qū)、5 區(qū)、6 區(qū)、7 區(qū)及8 區(qū)（正東-東南-正南-西南-正西-西北），分屬肝膽、中焦、心小腸、脾胃及下焦，患者為更年期女性且情緒控制不佳，易于心煩急躁，屬于肝氣郁滯、氣滯血瘀，因此主要病變臟腑為心肝兩臟。

治法：祛積通絡(luò)、疏肝理氣、健脾利水。予祛積通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)方[10-11]（桃仁10 g，法半夏10 g，紅花5 g，茯苓15 g，生地黃20 g，當(dāng)歸10 g，陳皮8 g，防風(fēng)5 g，雞內(nèi)金10g，三七粉3 g），14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分2 次溫服，并聯(lián)合抗VEGF 藥物（康柏西普注射液0.5 mg）玻璃體腔內(nèi)注射治療?？诜祲核幬锊⒈O(jiān)控血壓。

二診：2017 年12 月19 日。左眼視物較前清晰，查黃斑部水腫明顯消退?；颊呓涨榫w控制穩(wěn)定。左眼OCT：左眼黃斑水腫較前明顯減少?！包S斑八廓”分析示：黃斑周?chē)暪δ苷系K較前有改善，但受累區(qū)范圍仍較大，主要為5 區(qū)、6 區(qū)、7 區(qū)（東南-正南-西南-正西）。繼續(xù)祛積通絡(luò)方治療，守方14 劑；“黃斑八廓”病則在肝，屬于肝郁氣滯所致的視功能障礙，加逍遙丸（8 g，每日3 次，連服2 周）。

三診：2018 年1 月2 日。左眼視物較前明顯清晰，查左眼眼底出血基本吸收，黃斑部水腫消失，視力提高至0.5?！包S斑八廓”分析示：黃斑周?chē)暪δ苷系K受累區(qū)明顯縮小，現(xiàn)主要為6 區(qū)。停服中藥煎劑，囑保持心情愉悅。

隨訪(fǎng)：6 個(gè)月之后病情穩(wěn)定，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：方中桃仁、法半夏為君藥，紅花、三七、茯苓為臣藥，針對(duì)RVO“絡(luò)損積阻”的病機(jī)[12-13]，共奏活血祛痰、通絡(luò)明目之功，以使心氣旺盛，血液運(yùn)行恢復(fù)正常；當(dāng)歸、生地黃滋陰養(yǎng)血和血，以使肝之藏血充沛，陰血不虧，濡養(yǎng)視衣；陳皮有理氣之功，既助血行，又疏肝理氣，同時(shí)可健脾利痰化；雞內(nèi)金消散諸般積滯；防風(fēng)引諸藥上行，疏風(fēng)散邪。諸藥合用可針對(duì)患者“心”“肝”兩臟，補(bǔ)益氣血，疏肝理氣，恢復(fù)視功能[14]。

5 展望

視網(wǎng)膜血管是反映全身心、腦、腎及血液循環(huán)系統(tǒng)等重要器官和組織變化的窗口，因此需要將中醫(yī)“五輪八廓”學(xué)說(shuō)、臟腑理論貫穿于視網(wǎng)膜血管性疾病診療全過(guò)程，從整體的角度看待視網(wǎng)膜血管疾病[15]?！包S斑八廓”假說(shuō)作為一個(gè)新理論的提出，仍需大量臨床實(shí)踐的驗(yàn)證。在保證臨床足夠的樣本量，并在通過(guò)倫理委員會(huì)審核后，本課題組將進(jìn)行辨證論治的臨床試驗(yàn)，以基于“內(nèi)五輪”假說(shuō)、“黃斑八廓”假說(shuō)進(jìn)行臟腑辨證、個(gè)體化治療的方劑試驗(yàn)為主，進(jìn)行抗VEGF 藥物玻璃體腔注射輔助治療、術(shù)后康復(fù)治療及獨(dú)立保守治療，通過(guò)患者視力、微視野等一系列視功能檢測(cè)，以及眼底檢查、OCT 等視網(wǎng)膜形態(tài)學(xué)檢測(cè)，對(duì)比療效，分析機(jī)理，指導(dǎo)進(jìn)一步深入的理論及實(shí)驗(yàn)研究?！包S斑八廓”假說(shuō)是在傳統(tǒng)中醫(yī)眼科理論上借助現(xiàn)代檢測(cè)設(shè)備的升華，對(duì)于深入了解RVO 發(fā)病機(jī)制及病因病理、進(jìn)一步優(yōu)化精準(zhǔn)、個(gè)性化的治療方案具有極其重要的臨床意義。

圖3 患者王某左眼微視野及OCT 圖像。3A 初診微視野示黃斑周?chē)暪δ苷系K受累區(qū)主要為4 區(qū)、5 區(qū)、6 區(qū)、7 區(qū)及8 區(qū)；OCT 示黃斑水腫；3B 二診微視野示黃斑周?chē)暪δ苷系K受累區(qū)縮小，主要為5 區(qū)、6 區(qū)、7 區(qū)；OCT 示黃斑水腫明顯減少；3C 三診微視野示黃斑周?chē)暪δ苷系K受累區(qū)進(jìn)一步縮小，現(xiàn)主要為6 區(qū)；OCT 示黃斑無(wú)明顯水腫；3D 隨訪(fǎng)微視野檢查示黃斑周?chē)暪δ苷系K受累區(qū)較前進(jìn)一步縮小；OCT 示無(wú)黃斑水腫