郭宏剛 謝興文 顧玉彪 李寧 李鼎鵬 施彥龍 蘇積亮 丁聚賢 柳博 錢(qián)敏

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000 2.西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000 3.甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000 4.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis，POP)是現(xiàn)代臨床中常見(jiàn)的慢性骨病，其多見(jiàn)于老年人以及絕經(jīng)后婦女，本病主要是由于多種因素造成全身性的骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)改變，從而造成骨的脆性增加的一種疾病[1-3]。目前我國(guó)是世界上人口老齡化問(wèn)題最顯著的國(guó)家之一，此病發(fā)病率呈逐年上升的態(tài)勢(shì)，因此，POP的問(wèn)題亦愈發(fā)受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此病多由各種因素造成的臟腑虧虛所致，故中醫(yī)學(xué)在臨床治療此病多從“虛證”論治[5]，但遺憾的是其缺乏現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的佐證。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)的飛速發(fā)展，尤其是OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路的發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中醫(yī)學(xué)治療此病而言更是意義重大。故筆者將從中醫(yī)“虛”理論出發(fā)，并以臟腑辨證為基礎(chǔ)，揭示中醫(yī)學(xué)“虛”與POP之間的發(fā)病機(jī)理，并陳述中醫(yī)學(xué)從“虛”治療POP的OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路表達(dá)機(jī)制，以期為中醫(yī)學(xué)的科學(xué)應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 從“虛”論治POP的中醫(yī)辨治機(jī)理

1.1 腎虛與POP之間的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主骨生髓，故而骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育與腎氣的充盈有直接關(guān)系。《素問(wèn)·上古天真論》載：“女子七歲，腎氣盛……筋骨堅(jiān)……七七，任脈虛……天癸竭……故形壞而無(wú)子也。丈夫八歲，腎氣實(shí)……四八，筋骨隆盛……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！币陨厦鞔_指出，當(dāng)女子七七，男子八八后，人體皆以天癸竭而腎臟衰之“虛”為主要特點(diǎn)?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“腎者……封藏之本，精之處也。”《素問(wèn)·平人氣象論》載：“腎藏骨髓之氣也”。此言即腎主封藏，腎藏精，而精可化生為骨髓之氣，故而骨髓之氣充盈與否與腎之封藏功能密切相關(guān)。倘腎虛無(wú)以司封藏，封藏不利則可導(dǎo)致骨髓之氣無(wú)以化生，骨骼無(wú)以濡養(yǎng)的POP的出現(xiàn)。《醫(yī)燈續(xù)焰·卷十六》載“腎主骨、主髓。虛則髓少骨柔”其更進(jìn)一步說(shuō)明腎虛與骨病之間的關(guān)系，腎虛則可致骨髓稀少。

1.2 肝虛與POP之間的關(guān)系

有關(guān)肝與POP之間的關(guān)系，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》載“肝者，罷極之本，……其充在筋，以生血?dú)狻?。此言雖未直接說(shuō)明肝臟與POP之間的相關(guān)性，然精究POP的中醫(yī)學(xué)之病因病機(jī)多為骨骼失養(yǎng)而致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝藏血，氣血充盈則筋柔，筋柔則關(guān)節(jié)通利，氣血得生，骨骼得以滋養(yǎng)，則病去矣。若肝不藏血，經(jīng)脈不濡，筋骨無(wú)以濡養(yǎng)，則亦致此病的發(fā)生?！峨y經(jīng)·論經(jīng)脈十四難》曰：“四損損于筋，筋緩不能收持；五損損于骨，骨痿不能起于床?！惫羌俳疃?，筋弱則骨無(wú)以立，因此，肝氣虛損則必然致使其藏血不能，筋脈無(wú)以濡養(yǎng)，筋脈無(wú)以濡養(yǎng)則可致使“骨痿不能起于床”P(pán)OP的發(fā)生。另中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝腎同源，又為精血同源，腎中之精與肝中之血可互相化生。倘肝氣虛損以致血?dú)獠徊刂畷r(shí)，其可間接導(dǎo)致腎中之化生不足之腎虛之證的出現(xiàn)，從而間接致使POP的發(fā)生。誠(chéng)如張介賓所言：《景岳全書(shū)·非風(fēng)》載：“筋有緩急之病，骨有痿弱之病，總由精血敗傷而然”。

1.3 脾虛與POP之間的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，脾胃乃后天之本。故人體一切之生理活動(dòng)皆受其所束。《素問(wèn)·痿論》載：“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！奔雌⑽腹δ苷Ｅc否乃為宗筋主束骨以利機(jī)關(guān)功能發(fā)生的關(guān)鍵。李中梓《醫(yī)宗必讀·痿》載：“陽(yáng)明虛則血?dú)馍?，不能?rùn)養(yǎng)宗筋，故弛縱，宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用。”倘陽(yáng)明虛弱，宗筋無(wú)以濡潤(rùn)，則可致束骨無(wú)用，機(jī)關(guān)不利，筋骨不養(yǎng)之POP的發(fā)生?！鹅`樞·決氣》又載：“谷入氣滿，淖澤注于骨”?？梢?jiàn)谷氣入于胃后，脾胃之運(yùn)化功能正常，則淖澤注于骨，而致骨的生長(zhǎng)健康，反之則反。李東垣《脾胃論·脾胃勝衰論》載：“大抵脾胃虛弱……則骨乏無(wú)力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地?！闭\(chéng)如李氏所言，脾屬土，腎屬水，土旺而克水，則腎臟病矣，終致足不能履地、骨枯髓虛之POP的發(fā)生。另中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃乃為氣血生化之源，故而氣血之盛衰與脾臟之康健密切相關(guān)，脾虛則氣血生化不足，骨骼失于濡養(yǎng)，則可導(dǎo)致POP的發(fā)生。

2 因虛而“瘀”與POP之間的相關(guān)性

有關(guān)因虛而瘀，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有著非常明確的記載，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》載：“老者之氣血衰……”?！鹅`樞·天年》又載：“血?dú)馓?，脈不通”即年老之人則會(huì)出現(xiàn)氣血衰竭的情況，而氣血衰竭則又會(huì)導(dǎo)致脈澀而不通之“瘀”的出現(xiàn)，此論述明確指出“因虛而瘀”的理論?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！笨梢?jiàn)腎之元?dú)馓撊醵旅}管氣虛以致“瘀”生；肝為疏泄之臟，若肝氣虛損，以失疏泄，則可致氣行不暢，停而致“瘀”。脾主統(tǒng)血，脾氣虛以致血?dú)鉄o(wú)以統(tǒng)攝，溢于脈外而成“瘀”；肺朝百脈，輔心行血，若肺氣虛，氣血津液輸布無(wú)以調(diào)控，亦可致“瘀”。心主血脈，倘心氣虛損，無(wú)以行血，亦可致脈凝而澀之“瘀”證的出現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血為氣之母，氣為血之帥，故而血之運(yùn)行與人體之氣密切相關(guān)，而倘五臟之氣皆“虛”，則血必停滯而成“瘀”。有關(guān)“瘀”與POP之間，倘瘀行于骨內(nèi)，而致骨內(nèi)之氣血痹阻不通，長(zhǎng)此以往，骨骼之氣血不暢而失于濡養(yǎng)，最終導(dǎo)致骨枯髓虛之POP的發(fā)生[6]。

3 OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路在POP中的調(diào)控機(jī)制

3.1 OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路與骨代謝簡(jiǎn)述

OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路分別是由骨保護(hù)素(osteoprotegerin，OPG)、核因子-κB受體活化因子(receptor activator of nuclear factor-κB，RANK)、核因子-κB受體活化因子配體(receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL)三聯(lián)體組成，并且三者均為T(mén)NF超家族中的成員[7-8]。其中RANK是由616個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的一種Ⅰ型跨膜蛋白。RANK在骨骼肌以及骨小梁等多部位均有表達(dá)，其主要分布于單核細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞系[9-10]；OPG又被稱為破骨細(xì)胞(osteoclast，OC)生成的抑制因子，其是由380個(gè)氨基酸殘基所組成的無(wú)跨膜部分的分泌型糖蛋白，在心、肺部以及胃腸道等多種組織亦有表達(dá)，OPG對(duì)增加骨密度、骨強(qiáng)度以及抑制骨吸收等方面有著重要的作用[11-12]；RANKL是一種由371個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的Ⅱ型跨膜蛋白，其在淋巴細(xì)胞以及成骨細(xì)胞(osteoblasts，OB)之中有高表達(dá)。在三者間，RANK作為RANKL唯一的OC受體，其通過(guò)在OC以及OC祖細(xì)胞的表面與RANKL結(jié)合，可以有效地促進(jìn)OC的活化以及成熟，以阻止OC凋亡[13]?？梢?jiàn)RANK與RANKL兩者間的結(jié)合對(duì)于OC的存活和活化有著極其重要的作用。而RANKL則能直接啟動(dòng)OC前體細(xì)胞或者OC細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)通路，使得OC有效分化[14]。Enomoto等[15]研究發(fā)現(xiàn)，高表達(dá)可溶性RANKL的大鼠會(huì)出現(xiàn)明顯地骨吸收而使骨的脆性增加。而OPG對(duì)增加骨密度以及骨強(qiáng)度有著至關(guān)重要的作用[16]。其主要作用是競(jìng)爭(zhēng)性地與RANKL結(jié)合以阻止RANKL與RANK的結(jié)合，以抑制OC成熟與分化，而防止骨代謝異常[17-18]。可見(jiàn)，OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路主要是通過(guò)調(diào)節(jié)OC 的分化以影響骨代謝的過(guò)程。

3.2 OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路在POP中的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制

在正常的骨組織中，骨組織的形成和骨組織的凋亡保持著一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡狀態(tài)。當(dāng)其中的一方保持增多或者減少的趨勢(shì)，就會(huì)發(fā)生骨病。就OP而論，則是由于新骨形成減少，骨組織的破壞占主導(dǎo)地位，從而形成此病的基本病理學(xué)基礎(chǔ)[19-20]。目前大量的研究表明[21]，OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路在POP的發(fā)病演變過(guò)程中有著重要的作用。魏雙雙等[22]通過(guò)建立去卵巢POP大鼠模型檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，模型組雌激素水平明顯下降；而相應(yīng)的骨小梁數(shù)目及厚度亦隨之明顯減少且骨小梁排列稀疏，間距增大；同時(shí)模型組大鼠脛骨平臺(tái)區(qū)的OPG表達(dá)水平顯著降低；RANKL水平顯著升高；同時(shí)，Shimizu-Ishiura等[23]通過(guò)建立去卵巢POP大鼠模型發(fā)現(xiàn)，當(dāng)給予卵巢切除術(shù)后的小鼠OPG 后，明顯會(huì)出現(xiàn)骨小梁的增多現(xiàn)象，而未給予OPG 組的小鼠，其骨小梁相比實(shí)驗(yàn)組明顯減少?？梢?jiàn)OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路與POP的發(fā)生密切相關(guān)。

4 中醫(yī)學(xué)從“虛”論治POP與OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路表達(dá)機(jī)制

當(dāng)前，隨著科技的快速發(fā)展，越來(lái)越多的臨床工作者傾向于用現(xiàn)代分子生物學(xué)的成果去研究中醫(yī)學(xué)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，POP的發(fā)病與“虛”證密切相關(guān)，其中有關(guān)“虛”證，筆者在前文已做詳細(xì)論述。目前筆者查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有關(guān)OPG/RANK/RANKL與此病的研究，現(xiàn)代臨床多集中于腎、肝、脾等臟腑虧虛治療POP的研究中，而有關(guān)于心、肺二臟，臨床研究明顯缺失。如倘艷鋒等[24]應(yīng)用補(bǔ)腎健脾中藥(淫羊藿、女貞子、白術(shù)、墨旱蓮、杜仲、茯苓、山藥等)干預(yù)造模POP大鼠模型發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎健脾方藥組可有效地增加OPG mRNA的表達(dá)，抑制RANKL mRNA的表達(dá)，有效地抑制了OC的活性，最終達(dá)到治療OP的目的。周忠民[25]運(yùn)用滋補(bǔ)肝腎方補(bǔ)虛化瘀以干預(yù)去卵巢骨質(zhì)疏松大鼠模型，發(fā)現(xiàn)滋補(bǔ)肝腎方組大鼠的OPG mRNA水平顯著高于對(duì)照組，有效地發(fā)揮其拮抗絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，同時(shí)周氏強(qiáng)調(diào)滋補(bǔ)肝腎方對(duì)骨組織中OPG mRNA水平的影響，是其拮抗OC骨吸收的分子機(jī)制之一。從而有效改善骨組織的代謝失衡狀態(tài)。任艷[26]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，舒肝健骨方聯(lián)合阿那曲哇聯(lián)用能顯著地提高OPG蛋白的表達(dá)量，同時(shí)抑制RANK與RANKL的結(jié)合，從而有效地抑制OC的生成，以達(dá)到治療OP的目的。鐘小文等[27]等用補(bǔ)腎健脾電針?lè)ㄡ槾蘌OP患者雙側(cè)足三里、腎俞、脾俞、太溪、以及阿是穴發(fā)現(xiàn)，此法能顯著下調(diào)OC/OB的比例，同時(shí)上調(diào)OPG的表達(dá)，下調(diào)RANKL的表達(dá)，可有效地緩解OP的進(jìn)程。相關(guān)藥理學(xué)研究[28-30]亦表明，補(bǔ)骨脂素、淫羊藿苷、女貞子、巴戟天等補(bǔ)腎健脾中藥可通過(guò)調(diào)控OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路以發(fā)揮調(diào)控骨代謝，防治骨量丟失的重要作用。

5 總結(jié)與展望

綜上，中醫(yī)學(xué)對(duì)POP的認(rèn)識(shí)非常深刻，但限于中醫(yī)學(xué)本身發(fā)展的影響，其對(duì)POP的認(rèn)識(shí)只能停留在宏觀理論的認(rèn)識(shí)上，而對(duì)其病變局部的病理生理問(wèn)題的揭示還欠進(jìn)一步加強(qiáng)。而在本文中，基于中醫(yī)學(xué)“虛證”理論，對(duì)中醫(yī)學(xué)治療POP采用現(xiàn)代分子生物學(xué)的知識(shí)進(jìn)行說(shuō)明探討，并行于臨床，以證明中醫(yī)學(xué)從“虛”論治POP的關(guān)鍵作用，并從現(xiàn)代分子生物學(xué)的角度證明了中醫(yī)學(xué)治療POP的科學(xué)性。筆者以為，這對(duì)中醫(yī)學(xué)的臨床推廣有關(guān)鍵作用。

目前，隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)的扶持，中醫(yī)學(xué)的發(fā)展研究已經(jīng)進(jìn)入到一個(gè)新的階段。中醫(yī)學(xué)向來(lái)倡導(dǎo)不治已病治未病，不治已亂而治未亂。此與現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)的理念不謀而合。在本文中，筆者雖然從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念去證明了中醫(yī)學(xué)論治POP的關(guān)鍵作用，然疾病的發(fā)展是一個(gè)由微至顯的過(guò)程，故在疾病發(fā)展的初期，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用中藥去干預(yù)疾病的進(jìn)程?！秲?nèi)經(jīng)》載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。說(shuō)明女子七七時(shí)，肝腎虧虛，月事而停，雌激素水平明顯下降，如若不加以及時(shí)干預(yù)，則會(huì)導(dǎo)致POP的發(fā)生。而男子八八之時(shí)，由于臟腑虧虛而致形體皆極，骨骼無(wú)以濡養(yǎng)，導(dǎo)致POP的發(fā)生。因此，筆者以為，此時(shí)段當(dāng)為中醫(yī)藥干預(yù)POP發(fā)生以及進(jìn)程的最佳時(shí)機(jī)。由此可見(jiàn)，中醫(yī)學(xué)對(duì)POP的治療具有明顯的前瞻性，相信隨著未來(lái)科技的不斷發(fā)展，中醫(yī)學(xué)在防治此病中更能凸顯優(yōu)勢(shì)，以服務(wù)于廣大臨床患者。