蹊蹺的急性心肌梗死1例

高斐，付敏敏，周炳鳳

1 病例

患者男性，43歲；因突發(fā)胸痛1 h入院，1 h前突發(fā)胸骨中下段胸痛，范圍約成人手掌大小，呈壓榨樣，無明顯肩背部放射，伴大汗，胸痛持續(xù)不緩解。于我院急診就診，行心電圖示急性下壁心肌梗死，超敏肌鈣蛋白正常，予以阿司匹林300 mg、氯吡格雷225 mg嚼服后收入我科?；颊叻裾J(rèn)高血壓及糖尿病史。否認(rèn)吸煙及飲酒史。半年前因左腘動脈動脈瘤在全麻下行左側(cè)腘動脈瘤切除+自體大隱靜脈重建術(shù)。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏60 次/min，血壓110/60 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率60 次/min。神清，口唇無紫紺，呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音；心率60 次/min，律齊，未聞及心臟雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾未及，移動性濁音陰性，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 13.39×109/L、N 48.5%、L 44.8%、Hb 139.0 g/dl。血生化：K+3.65 mmol/L、Na+145.5 mmol/L、Ca2+2.330 mmol/L、Cr 102.5 μmol/L、Clu 6.76 mol/L。心肌酶：Myo＜30.5 ng/ml、CK-MB＜2.5 ng/ml、cTnI＜0.5 pg/ml。急診心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波形成，ST段上斜型抬高0.1～0.3 mV。診斷為：冠心病 急性下壁心肌梗死 Killip分級 心功能Ⅰ級?；颊呷朐汉笮屑痹\CAG（冠狀動脈造影檢查）術(shù)可見：LM（左主干）、LAD（前降支）、LCX（回旋支）未見明顯異常，RCA中遠(yuǎn)段100%閉塞，予以血栓抽吸后，RCA中遠(yuǎn)段80%彌漫性狹窄累及后降支和左室后側(cè)支。

術(shù)后半小時患者胸痛消失，復(fù)查心電圖示：竇性心律，下壁Q波加深，ST段回落至基線水平。術(shù)后第2 d患者心電圖（圖1）：竇性心律 下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波T波倒置。心肌酶：CK 1134 U/L、CK-MB 72 U/L、cTnI 6.8 μg/L。

術(shù)后3 d發(fā)現(xiàn)穿刺點愈合不佳，再次詢問病史：患者既往頻發(fā)口腔潰瘍、會陰部潰瘍、雙下肢脛前皮膚反復(fù)膿皰樣皮疹病史。半年前有左腘動脈動脈瘤。雙下肢脛前皮膚反復(fù)膿皰樣皮疹（圖2）。進(jìn)一步檢查：自身抗體全套、抗心磷脂抗體正常。血沉14 mm/h。免疫球蛋白G、A、M均為正常。針刺試驗（圖3）：用20號無菌針頭在前臂屈面中部斜行刺入約0.5 cm，沿縱向稍作捻轉(zhuǎn)后退出，24～48 h后局部出現(xiàn)≥2 mm的毛囊炎樣小紅點或者膿皰疹樣改變即為陽性。

2013年國際白塞氏病分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)患者白塞病評分（表1），本文患者為8分，診斷明確，遂補(bǔ)充診斷：白塞氏病。予以阿司匹林腸溶片100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、阿托伐他汀20 mg qn、沙利度胺50 mg qn、秋水仙堿0.5 mg bid、培哚普利4 mg qd口服。

圖1 術(shù)后第2 d心電圖

圖2 術(shù)后3 d穿刺點愈合不佳

圖3 針刺試驗

表1 2013年國際白塞氏病分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)[1]

1月后復(fù)查CAG，結(jié)果示RCA中遠(yuǎn)段80%彌漫性狹窄，植入gereater 4.0×15 mm，F(xiàn)irebird 4.0×29 mm支架至RCA狹窄處。

2 討論

白塞氏病是根據(jù)土耳其皮膚科醫(yī)師Behcet1937年的病例報告而命名的[2]，病因不清，屬結(jié)締組織疾患的一種病癥或綜合征，病理變化為血管炎性改變，目前尚無血清學(xué)、病理學(xué)的特異性診斷方法。典型的白塞病三聯(lián)征為：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、陰部潰瘍和眼色素膜炎，或有皮膚損害（四聯(lián)征）。而不典型或尚不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者，統(tǒng)稱為白塞綜合征。依據(jù)2013年國際白塞氏病分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)，患者可診斷為白塞氏病。白塞氏的發(fā)病率在我國約為萬分之一，累及心血管是患者死亡的主要原因之一，約占7%～29%[3]。血管型白塞氏病累及大、中動脈或靜脈，導(dǎo)致靜脈血栓、動脈內(nèi)膜炎、狹窄、閉塞和動脈瘤。靜脈受累較動脈多見，以血栓性靜脈炎最為常見，多發(fā)生于下肢靜脈。心臟損害少見，但與不良預(yù)后相關(guān)，主要累及心臟瓣膜和冠狀動脈，表現(xiàn)為心肌炎、心內(nèi)膜炎、瓣膜關(guān)閉不全、心包炎、心腔內(nèi)血栓形成、冠狀動脈栓塞、冠狀動脈瘤、心肌梗死等。 白塞病多發(fā)于20～40歲的年輕男性患者。累及冠狀動脈發(fā)病率約0.5%[4]。BD 冠狀動脈受累部位具有不確定性的特點。

綜上所述，對于年輕且無明顯易患因素的心肌梗死患者應(yīng)考慮有無結(jié)締組織疾病的可能。白塞氏病累及冠狀動脈較為罕見，當(dāng)青壯年男性有心包填塞癥狀、急性冠脈綜合征或心源性休克時，應(yīng)聯(lián)想到白塞氏病冠狀動脈受累的可能性。