薛曉軒，楊玲，陳輝，劉艷，王朝歆，李文華，王超，苑舒淇

終末期腎功能衰竭（腎衰）主要是指原發(fā)性、繼發(fā)性慢性腎臟疾病病情進(jìn)行性發(fā)展引起腎臟結(jié)構(gòu)、功能出現(xiàn)不可逆性損害的一系列臨床綜合征。相關(guān)臨床研究報(bào)道[1]，合并心血管疾病為終末期腎衰患者死亡的首要原因，其中，心力衰竭（心衰）是終末期腎衰患者的主要并發(fā)癥，其發(fā)生主要與高血壓、水鈉潴留、尿毒癥型心肌病等密切相關(guān)。近年來，隨著腎臟替代療法的不斷發(fā)展，尤其是血液透析（血透）治療技術(shù)的日趨成熟，其成為終末期腎衰患者治療的主要方法，且可顯著延長(zhǎng)患者的生存期[2]。但有研究報(bào)道[3]，在臨床中約80%的血透患者可出現(xiàn)不同程度、不同類型的心血管疾病，且行血透治療的終末期腎衰患者其并發(fā)心血管疾病的幾率較非血液透析腎衰患者高5～8倍。因此，及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估終末期腎衰患者血液透析前、后心臟功能變化情況至關(guān)重要。

超聲心動(dòng)圖為臨床常用的心功能評(píng)價(jià)手段，其具有操作簡(jiǎn)單、報(bào)告迅速等優(yōu)點(diǎn)，但二維超聲心動(dòng)圖僅能掃查心臟單層切面，而心臟形態(tài)多樣、結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，極易出現(xiàn)誤差。而實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖能夠同時(shí)顯示3個(gè)心臟切面，且可準(zhǔn)確測(cè)量心腔容積，在評(píng)價(jià)心肌局部、整體功能上具有顯著的臨床優(yōu)勢(shì)[4]?，F(xiàn)為明確血透治療對(duì)終末期腎衰患者心功能的影響以及實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖在評(píng)價(jià)終末期腎衰患者血液透析前后左、右心室功能的臨床價(jià)值，進(jìn)行如下研究。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象選擇2017年10月至2019年10月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院接受血透治療的58例患者為血透組，其中男性31例，女性27例，年齡31～78歲，平均年齡（51.63±17.58）歲，原發(fā)病史方面：高血壓腎病16例，糖尿病腎病24例，腎小球腎炎11例，其他7例。該組患者均有慢性腎衰病史，符合2018年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（KDIGO）臨床實(shí)踐指南制定的第5期慢性腎病[5]，腎小球?yàn)V過率＜15 ml/（min·1.73 m2），血肌酐＞8 mg/dl，且既往無心律失常、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、心臟瓣膜疾病、心包積液等原發(fā)性心臟病史。同時(shí)均需維持性血透治療，每周3次，每次4 h，血管通路：永久性動(dòng)靜脈瘺，透析液為碳酸氫鹽溶液，血流量250～280 ml/min。另選取同期60例健康體檢者為對(duì)照組，其中男性30例，女性30例，年齡30～80歲，平均年齡（50.80±17.66）歲，均無心臟、腎臟疾病史，且常規(guī)肝腎功能心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查均無明顯異常。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備儀器型號(hào)為美國(guó)GE Vivid E95心臟彩超診斷儀，M5S-D探頭（頻率1.5～3.0MHz），4V-D探頭（頻率1.5～4.5 MHz），且超聲診斷儀配有EchoPAC三維重建圖像處理工作站。

1.2.2 檢查方法血透組患者在透析前、透析3個(gè)月后以及對(duì)照組入組當(dāng)日進(jìn)行三維心臟超聲檢查，具體方法：受檢者取平臥位或左側(cè)臥位，同步記錄心電圖，將心臟體表部位暴露于視野中，先應(yīng)用M5S-D探頭置于心尖皮膚表面部位，取受試者的心尖四腔切面（4C），獲得清晰的心尖四腔圖像后，將左心室置于圖像中央，更換為4V-D探頭，打開“4D”成像鍵，囑受檢者在呼氣末屏氣，應(yīng)用“全容積”模式采集連續(xù)4個(gè)心動(dòng)周期“金字塔”形的三維左心室數(shù)據(jù)，保存圖像。然后，將4V-D探頭放置在更靠近胸骨部位，采集連續(xù)4個(gè)心動(dòng)周期“金字塔”形三維右心室數(shù)據(jù)，傳輸?shù)紼choPAC圖像處理站。

1.2.3 分析三維圖像和采集數(shù)據(jù)打開EchoPAC工作站分析左心室，先對(duì)圖像的亮度、灰度適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，以使心內(nèi)膜清晰，并適當(dāng)調(diào)整心臟剖切線的位置、方向，以獲得兩腔心、四腔心、心室短軸相互正交的心臟切面圖，同時(shí)根據(jù)心電圖的R波頂點(diǎn)作為舒張末期標(biāo)記，T波終末作為收縮末期標(biāo)記，且用軟件勾畫心尖四腔、兩腔的心內(nèi)膜邊界，并手動(dòng)適當(dāng)調(diào)整，獲取動(dòng)態(tài)三維左心室模型。通過Qlab軟件計(jì)算出左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室每搏輸出量（L V S V）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室局部射血分?jǐn)?shù)（REF）、左室局部-整體射血分?jǐn)?shù)（RGEF）等參數(shù)。然后對(duì)圖像適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整以獲得四腔心、矢狀位、冠狀位3個(gè)相互正交的心臟切面圖，將心電圖的R波頂點(diǎn)設(shè)為舒張末期標(biāo)記，T波終末設(shè)為收縮末期標(biāo)記，軟件自動(dòng)勾畫四腔心、心臟矢狀位、冠狀位的心內(nèi)膜邊界，手段調(diào)整，獲取動(dòng)態(tài)三維右心室模型，經(jīng)軟件計(jì)算右室收縮末期容積（RVESV）、右室舒張末期容積（RVEDV）、右室每搏輸出量（RVSV）、右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）、右室局部射血分?jǐn)?shù)（rRVEF）等參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)①比較各組相關(guān)超聲參數(shù)指標(biāo)的差異；②對(duì)血透組患者隨訪3個(gè)月，記錄其心血管不良事件發(fā)生情況，并分析血透3個(gè)月后超聲參數(shù)指標(biāo)與心血管不良事件的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)先錄入到Microsoft Excel 2013軟件，再應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 23.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率描述，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）描述，組內(nèi)治療前后比較應(yīng)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組件對(duì)比應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。同時(shí)，利用Spearman相關(guān)性分析LVEF、REF、RGEF、RVEF、rRVEF與心血管不良事件發(fā)生的相關(guān)性，P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組超聲參數(shù)指標(biāo)比較血透組患者透析前的LVESV、LVEDV、RVESV、RVEDV檢測(cè)值顯著大于對(duì)照組（P＜0.05），且LVSV、RVSV、LVEF、REF、RGEF、RVEF、rRVEF明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。血透組血透3個(gè)月后，血透組LVESV、LVEDV、LVSV、RVESV、RVEDV均較透析前有改善（P＜0.05），但RVEF、rRVEF較透析前顯著減少（P＜0.05），而LVEF、REF、RGEF與透析前無明顯的差異性（P＞0.05），但透析后血透組的左、右心室功能仍與對(duì)照組有顯著差異（P＜0.05），表1～3。

2.2 超聲參數(shù)指標(biāo)與心血管不良事件相關(guān)性分析血透3個(gè)月后，血透組患者中14例出現(xiàn)心血管不良事件（其中心絞痛4例，心衰6例、心律失常4例），經(jīng)Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，心血管不良事件發(fā)生與LVESV、LVEDV、LVSV、RVESV、RVEDV、RVSV、LVEF、RGEF、RVEF無顯著相關(guān)性（P＞0.05），而與REF、rRVEF呈顯著的正相關(guān)性（P＜0.05），表4。

3 討論

超聲心動(dòng)圖為最常用的心功能檢測(cè)影像學(xué)手段，但傳統(tǒng)用于評(píng)價(jià)心臟功能的超聲診斷技術(shù)為二維超聲心動(dòng)圖、M型超聲心動(dòng)圖，其工作原理是以特定的數(shù)學(xué)公式為基礎(chǔ)將心臟假定為類似于真實(shí)的心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，但當(dāng)重構(gòu)的心室腔出現(xiàn)變形時(shí)，檢測(cè)結(jié)果有可能會(huì)出現(xiàn)較大偏差，易受人為主觀判斷因素所影響，難以真實(shí)反映心臟功能狀態(tài)[6]。而實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖可彌補(bǔ)二維超聲的不足，其主要利用超矩陣換能器發(fā)出多條聲束，并經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后獲得三維空間的心臟立體結(jié)構(gòu)圖像，能夠更加準(zhǔn)確地測(cè)量心腔容積變化，便于臨床對(duì)心功能作出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，尤其適用已發(fā)生心室重構(gòu)或心腔形態(tài)不規(guī)則的患者[7]。

表1 血透組透析前與對(duì)照組左、右心室超聲參數(shù)比較

表2 血透組透析后與對(duì)照組左、右心室超聲參數(shù)比較

表3 血透組透析前后左右心室超聲參數(shù)比較

表4 超聲參數(shù)指標(biāo)與心血管不良事件相關(guān)性分析

本研究采用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖分析終末期腎衰患者血透前后左心室功能發(fā)現(xiàn)，血透組患者透析前的LVESV、LVEDV顯著大于對(duì)照組，且LVSV、LVEF、REF、RGEF明顯低于對(duì)照組，提示血透前終末期腎衰患者已出現(xiàn)心室重構(gòu)。而透析3個(gè)月后，血透組LVESV、LVEDV、LVSV均較透析前有改善，這主要是因?yàn)榻K末期腎衰患者由于體內(nèi)存有水鈉潴留等因素造成左心室前負(fù)荷顯著增加，而血液透析治療能夠有效改善此狀態(tài)，故長(zhǎng)遠(yuǎn)來看血液透析治療對(duì)于改善終末期腎衰患者的左心室功能具有積極的作用[9]。

以往臨床以關(guān)注血液透析對(duì)終末期腎衰患者左心室的影響為著，大多忽略了血透對(duì)右心室的影響，實(shí)際上，當(dāng)左心功能出現(xiàn)變化時(shí)，右心功能也會(huì)發(fā)生改變[10]。本研究中與健康體檢者相比，終末期腎衰患者的RVESV、RVEDV明顯增加，RVSV、RVESV、RVEDV降低，提示終末期腎衰患者右心室容積增大，其收縮功能降低，在透析前右心室已發(fā)生病理性重構(gòu)，這主要是因?yàn)槭荏w內(nèi)毒素分子、水鈉潴留等因素影響患者體循環(huán)容量處于超負(fù)荷狀態(tài)，機(jī)體長(zhǎng)期在此情況下，會(huì)促使失代償?shù)挠倚氖沂冶趹?yīng)力增加，心肌細(xì)胞增長(zhǎng)進(jìn)而使右心室增加[11,12]。而透析3個(gè)月后，血透組RVESV、RVEDV均較透析前有改善，血液透析后機(jī)體體液量明顯減少，心室容積會(huì)隨之縮小。但本研究還發(fā)現(xiàn)，透析后終末期腎衰患者的RVEF、rRVEF較透析前顯著減少，筆者考慮其原因可能是血液透析后體液的大量脫失，會(huì)使心率代償性變快，致使前負(fù)荷在短期內(nèi)降低，依據(jù)Frank-Starling機(jī)制，即使在血液透析治療中毒素的清除能夠改善心室收縮功能，但若此過程中前負(fù)荷降低占主導(dǎo)，其EF相關(guān)參數(shù)會(huì)明顯下降[13]。

相關(guān)研究報(bào)道[14]，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖能夠客觀顯示心臟立體結(jié)構(gòu)以及心室各個(gè)階段的運(yùn)動(dòng)功能，有助于臨床準(zhǔn)確分析心室某一階段局部收縮功能和心室壁各個(gè)節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)的差異性。REF、rRVEF分別為左心室、右心室局部射血分?jǐn)?shù)，主要反映心室收縮功能。研究發(fā)現(xiàn)，終末期腎衰患者血透后的心血管不良事件發(fā)生與REF、rRVEF呈顯著的正相關(guān)性。有文獻(xiàn)指出[15]，心室各節(jié)段的REF分布并不均勻一致，與心腔心肌結(jié)構(gòu)特征、局部血供有密切的相關(guān)性，故檢測(cè)心臟局部射血分?jǐn)?shù)能夠更清楚地反映心臟局部病理變化，有助于早期發(fā)現(xiàn)心血管不良事件。

綜上可知，實(shí)施三維超聲心動(dòng)圖可具體定量評(píng)價(jià)到心室局部節(jié)段上，利于早期診斷終末期腎衰患者的整體心功能情況，并預(yù)測(cè)心血管不良事件發(fā)生，為臨床干預(yù)提供及時(shí)、準(zhǔn)確的指導(dǎo)意見。