老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化工作流程的建立與實施

師存霞 張成武 才保加 袁桂琴

加速康復(fù)外科是根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用多模式策略，優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，減少手術(shù)患者圍手術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，最終達(dá)到改善外科患者術(shù)后恢復(fù)并縮短住院時間的目的[1]。加速康復(fù)外科護(hù)理作為ERAS的一個重要組成部分，近年在臨床得到廣泛應(yīng)用，其中最成功的典范就是用于結(jié)直腸手術(shù)患者的快速康復(fù)外科治療[2]。傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理模式已越來越不適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理科學(xué)的發(fā)展[3]，在護(hù)理管理過程中，建立標(biāo)準(zhǔn)化工作流程（standard operation procedure，SOP），是保證護(hù)理措施高效進(jìn)行、促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升、提高護(hù)理人員執(zhí)業(yè)能力的一個重要手段。本研究旨在探討在老年結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)圍手術(shù)期患者實施加速康復(fù)外科護(hù)理的過程中建立、實施SOP的應(yīng)用效果，與常規(guī)實施加速康復(fù)外科護(hù)理的應(yīng)用效果進(jìn)行對比分析。

資料與方法

一、一般資料

收集2018年9月至2019年6月青海大學(xué)附屬醫(yī)院收治的行加速康復(fù)外科護(hù)理的60例老年結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)腸鏡檢查均確診為結(jié)（直）腸癌，且術(shù)后病理證實為結(jié)直腸癌；②年齡≥60周歲；③所有患者經(jīng)檢查均符合手術(shù)治療指征，且無手術(shù)禁忌證；④患者簽署知情同意書；⑤腫瘤浸潤深度T1～T4；⑥經(jīng)術(shù)前談話及宣教，患者同意行加速康復(fù)外科護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＜60周歲；②患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③患者合并有其他重大疾病，不能耐受手術(shù)治療；④患者拒絕或無法行腹腔鏡手術(shù)治療；⑤患者合并有腸梗阻、出血、穿孔等需急診手術(shù)；⑥患者依從性差，拒絕行加速康復(fù)外科護(hù)理。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為加速康復(fù)外科護(hù)理SOP組30例（標(biāo)準(zhǔn)化組）及常規(guī)加速康復(fù)外科護(hù)理組30例（對照組）。標(biāo)準(zhǔn)化組平均年齡（63.47±8.082）歲，對照組平均年齡（62.13±10.068）歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.569，P=0.572），兩組數(shù)據(jù)具有可比性，見表1。

二、治療方法

兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）患者體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進(jìn)行分級，兩組患者ASA分級為Ⅰ級至Ⅲ級，兩組進(jìn)行秩和檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.896，P=0.370）；根據(jù)TNM分期法，兩組患者腫瘤分期為Ⅰ期至Ⅲ期，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.260，P=0.208）；兩組患者造瘺情況，對照組造瘺9例（占30.0%），標(biāo)準(zhǔn)化組造瘺13例（占43.3%），經(jīng)χ2檢驗兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.148，P=0.284），見表2。兩組患者腫瘤發(fā)生部位為直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸，腫瘤發(fā)生部位分布經(jīng)確切概率法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.933，P=0.748），見表3。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者ASA分級、腫瘤分期、造瘺比較

三、護(hù)理方法

1.對照組

給予該組患者圍手術(shù)期常規(guī)加速康復(fù)外科護(hù)理措施。包括：（1）術(shù)前：①個體化綜合評估，制定護(hù)理方案；②術(shù)前ERAS宣教；③心理支持；④術(shù)前適當(dāng)增加體育鍛煉、深呼吸訓(xùn)練、床上大小便訓(xùn)練，戒煙、戒酒；⑤以術(shù)前常規(guī)口服緩瀉劑替代傳統(tǒng)清潔灌腸；以術(shù)前口服碳水化合物電解質(zhì)溶液替代傳統(tǒng)的禁飲；取消術(shù)前常規(guī)留置尿管；⑥以疼痛量表或疼痛尺應(yīng)用替代主觀疼痛評估。（2）術(shù)中：體位安全管理，保溫措施應(yīng)用。（3）術(shù)后：①當(dāng)天可以離床，如術(shù)中留置尿管，第一次離床即可拔除尿管；②咀嚼口香糖，經(jīng)口進(jìn)食；③應(yīng)用彈力襪；④有效的疼痛評估及護(hù)理；⑤進(jìn)行ERAS健康宣教及出院指導(dǎo)，對有造口的患者進(jìn)行造口護(hù)理示范及講解。以上圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理措施的應(yīng)用可有效避免患者術(shù)前對手術(shù)認(rèn)知不足、脫水、疼痛、低血糖，術(shù)中低體溫，術(shù)后感染、深靜脈血栓、無效或低效止痛及出院應(yīng)對不足等風(fēng)險。

表3 兩組患者腫瘤部位比較[例（%）]

2.標(biāo)準(zhǔn)化組

將常規(guī)加速康復(fù)外科護(hù)理措施按實施時間和項目進(jìn)行分類、細(xì)化，制定、實施加速康復(fù)外科護(hù)理SOP。（1）成立老年結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理SOP工作小組。小組成員由護(hù)理部主任、副主任、胃腸外科護(hù)士長、加速康復(fù)外科護(hù)理組人員組成。（2）編寫老年結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理SOP。嚴(yán)格按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011版）》中第五章“護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”的“ 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)”要求，參考有關(guān)加速康復(fù)外科護(hù)理相關(guān)書籍[4]，結(jié)合老年結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)患者身體特點、手術(shù)特點、加速康復(fù)外科護(hù)理特點等制定。①SOP形式：為表格式流程圖，所列條目為加速康復(fù)外科護(hù)理措施實施時間、主要護(hù)理項目、具體護(hù)理措施、護(hù)理重點、工作方式或應(yīng)用工具。②SOP內(nèi)容：將圍手術(shù)期SOP實施時間細(xì)化為入院當(dāng)天至手術(shù)前二天、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第二天至出院。以實施時間為單位列出規(guī)范化加速康復(fù)外科護(hù)理項目及具體護(hù)理措施，并明確護(hù)理重點。如手術(shù)當(dāng)天的護(hù)理項目為腸道準(zhǔn)備、與手術(shù)室護(hù)士的交接班、患者麻醉床單元及其他護(hù)理儀器的準(zhǔn)備、與復(fù)蘇室護(hù)士的交接班、術(shù)后生命體征監(jiān)測、引流管護(hù)理、靜脈血栓栓塞癥的評估和預(yù)防、疼痛管理、管道護(hù)理、營養(yǎng)支持、刺激腸蠕動、早期活動及護(hù)理宣教。護(hù)理重點為確保患者身份識別準(zhǔn)確、不常規(guī)留置胃管、術(shù)后生命體征監(jiān)測、良好止痛、引流通暢、盡早拔除尿管、預(yù)防腸梗阻，視情況下床活動以避免靜脈血栓栓塞癥及感染，掌握術(shù)后注意事項，對有人工肛門的患者示范更換人工肛門袋等方法。明確采取的主要護(hù)理工作方式或應(yīng)用工具為書面及床頭交接班、臨床護(hù)理操作、示范指導(dǎo)、《疼痛量表》等評估表應(yīng)用、口頭及書面宣教，可根據(jù)護(hù)理工作要求及重點選擇應(yīng)用；護(hù)理措施必要時可細(xì)化至“小時”，如“術(shù)前6小時禁食固體”。（3）審核與批準(zhǔn)：護(hù)理部主管護(hù)理質(zhì)控副主任審核、簽字，護(hù)理部主任簽字批準(zhǔn)后生效、執(zhí)行。（4）培訓(xùn)與實施：對實施SOP的護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核后，由護(hù)理人員根據(jù)SOP中的流程指引，嚴(yán)格按照各個時間段的護(hù)理工作重點，運用準(zhǔn)確的護(hù)理工具和護(hù)理方法對患者實施圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理各項護(hù)理措施。（5）修訂：進(jìn)行有關(guān)SOP質(zhì)量控制工作會議，就SOP應(yīng)用效果、存在的問題等分析后及時進(jìn)行修訂，所有修訂內(nèi)容均需護(hù)理部主管護(hù)理質(zhì)控副主任審核、護(hù)理部主任批準(zhǔn)。（6）建立老年結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，將護(hù)理不良事件、滿意度調(diào)查等內(nèi)容納入統(tǒng)計范圍，進(jìn)行評價統(tǒng)計。

加速康復(fù)外科護(hù)理SOP的建立旨在為護(hù)士明確患者圍手術(shù)期各時間段內(nèi)的加速康復(fù)外科護(hù)理項目、措施和工作重點，以此為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用正確的護(hù)理方法和護(hù)理工具實施各項加速康復(fù)外科護(hù)理措施，并與SOP進(jìn)行對照，及時查缺補漏，避免工作隨意性，確保護(hù)理工作及時、全面、準(zhǔn)確完成。

四、觀察指標(biāo)

（1）以現(xiàn)場查看患者、提問護(hù)士、查閱病歷等方式對標(biāo)準(zhǔn)化組與對照組患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行比較，護(hù)理質(zhì)量的內(nèi)容包括圍手術(shù)期各項評估、健康宣教與護(hù)理措施的落實情況，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高說明護(hù)理質(zhì)量越高。（2）患者滿意度調(diào)查。（3）患者不良事件發(fā)生率。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料統(tǒng)計描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，統(tǒng)計推斷采用t檢驗，非正態(tài)分布用秩和檢驗；計數(shù)資料統(tǒng)計推斷采用卡方檢驗、Fisher確切概率法，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、護(hù)理質(zhì)量評分

兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分比較，其中，兩組護(hù)理評估比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.0305，P=0.0002）；兩組健康教育比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.1509，P=0.0001）；兩組基礎(chǔ)護(hù)理比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.5678，P=0.5723）；兩組?？谱o(hù)理比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.6879，P=0.0094），兩組護(hù)理記錄書寫比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.0780，P=0.042），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分比較

二、患者滿意度

兩組患者滿意度比較，術(shù)前兩組患者滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.043，P=0.044）；術(shù)后兩組患者滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.192，P=0.023）；出院隨訪滿意度兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.308，P=0.126），見表5。

表5 兩組患者滿意度比較[例（%）]

三、患者不良事件發(fā)生率

圍手術(shù)期兩組患者合計發(fā)生3例不良事件，其中，對照組發(fā)生2例（6.67%），分別為管道脫出與用藥錯誤，標(biāo)準(zhǔn)化組發(fā)生1例（3.33%），為跌倒，兩組采用χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.351，P=0.554），見表6。

討 論

隨著現(xiàn)代護(hù)理管理理念的不斷更新，通過實施標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，落實護(hù)理措施、督導(dǎo)護(hù)理行為、提升護(hù)理質(zhì)量已成為護(hù)理質(zhì)量控制工作的重要方法，同時也使護(hù)理質(zhì)量控制形成一個良性循環(huán)，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[5]。

一、SOP的建立使加速康復(fù)外科護(hù)理工作更加科學(xué)化、規(guī)范化、程序化

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點已廣泛應(yīng)用于老年結(jié)直腸癌患者，如何促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)成為臨床研究的重點[6]。常規(guī)護(hù)理時，由于護(hù)士專業(yè)水平不同、護(hù)理方法不規(guī)范、健康教育意識缺乏等問題[7]，會使護(hù)理工作產(chǎn)生缺陷，而科學(xué)的護(hù)理是臨床療效的保障，可改善預(yù)后[8]。本研究中，通過制定詳細(xì)的工作流程表、流程圖及相應(yīng)詳細(xì)說明，建立了科學(xué)、完整的老年結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理工作指引，指導(dǎo)護(hù)理人員按照流程規(guī)定的程序和步驟準(zhǔn)確、及時、全面的完成各項護(hù)理工作，使工作更加科學(xué)化、規(guī)范化、程序化。

二、SOP的實施提高了加速康復(fù)外科護(hù)理工作質(zhì)量

加速康復(fù)外科理念干預(yù)能最大限度地提高患者的恢復(fù)程度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[9]，由于各醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平、學(xué)科發(fā)展實力、科學(xué)管理水平及人力資源配置不同，造成針對加速康復(fù)外科指南各條目的執(zhí)行程度和執(zhí)行效果不一，因此開展加速康復(fù)外科所能達(dá)到的實際效果必然存在差異[10]。有文獻(xiàn)證實，護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化工作流程已然成為新型護(hù)理模式，在英國、日本等地得到了廣泛地應(yīng)用[11]。本研究中，護(hù)理人員依據(jù)SOP流程指引，在規(guī)定的時間內(nèi)規(guī)范完成患者圍手術(shù)期的各項護(hù)理評估、健康教育、護(hù)理措施、疼痛管理，有效避免了因個人遺忘、經(jīng)驗不足等因素造成的工作疏漏，同時，強化了護(hù)理人員之間的有效配合，從而提高了護(hù)理質(zhì)量。經(jīng)研究證實，采取護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化工作流程之后有效地提高了護(hù)理質(zhì)量，降低了護(hù)理不良事件發(fā)生[12]。在本研究中，患者不良事件發(fā)生率亦有所降低，保障了患者安全。

三、SOP的建立有助于提升護(hù)理隊伍專業(yè)素質(zhì)

在本研究中，護(hù)理人員通過查閱大量文獻(xiàn)資料、護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范掌握了加速康復(fù)外科護(hù)理圍手術(shù)期臨床護(hù)理、護(hù)理質(zhì)控、護(hù)理管理知識；明確了SOP編寫、制定、培訓(xùn)、審核等相關(guān)工作流程，完善了護(hù)理人員理論知識體系；在SOP實施中，護(hù)理人員依照流程指引開展行之有效的護(hù)理工作，提高了工作質(zhì)量和效率，提升了患者、家屬對護(hù)理工作的滿意度，更好的體現(xiàn)了護(hù)理工作價值。

四、SOP需在實施過程中進(jìn)行動態(tài)修訂與審核

科學(xué)的SOP需要在實施過程中及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，進(jìn)行修訂、審核后實施。本研究中，在SOP實施過程中，出現(xiàn)了靜脈血栓栓塞癥評估不足、術(shù)后宣教不全面等問題，召開了2次質(zhì)量控制工作會議，對存在的問題等分析后及時提出了改進(jìn)措施，進(jìn)行SOP修訂，并審核、批準(zhǔn)后執(zhí)行，問題有效解決，護(hù)理質(zhì)量得到提升。

表6 兩組患者不良事件發(fā)生率比較[例（%）]

綜上所述，老年結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理SOP的建立、實施為醫(yī)院持續(xù)開展加速康復(fù)外科護(hù)理，在各科室建立符合?？铺厣募铀倏祻?fù)外科護(hù)理SOP奠定良好基礎(chǔ)，值得在臨床推廣應(yīng)用。