透明帽輔助內(nèi)鏡下泡沫硬化劑治療內(nèi)痔的初步研究

黃宏春 張海波 孟敏 陳芳潔 王秀敏 郭長青

痔瘡是臨床上一種常見、高發(fā)的肛腸疾病。隨著近年來“痔瘡形成的肛墊下移學(xué)說”的確立，痔瘡的治療觀念轉(zhuǎn)變?yōu)橐韵Y狀為目的而不是消除痔本身[1-3]。透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（transparent cap assisted endoscopic foam sclerotherapy，CAES）治療內(nèi)痔逐漸替代外科手術(shù)，成為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔治療的主流術(shù)式[4-5]。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上[6]，進一步應(yīng)用聚桂醇制作泡沫硬化劑對內(nèi)痔進行CAES，療效明顯。現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

346例內(nèi)痔患者均為2018年1月～2019年12月安陽市人民醫(yī)院門診及住院患者。內(nèi)痔及分期入選標準參照《痔診斷和治療指南（2010修訂版）》[1]。334例（96.5%）患者主要癥狀為出血、脫垂。12例表現(xiàn)為肛門疼痛。疾病分期：Ⅰ期78例、Ⅱ期201例、Ⅲ期67例。入選標準：（1）年齡≥18歲；（2）內(nèi)痔Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，表現(xiàn)為出血、脫垂或兩者兼有；（3）書面知情同意；（4）完成隨訪的能力。排除標準：（1）肛裂；（2）肛門感染/膿；（3）除痔瘡?fù)獾母亻T疼痛；（4）聚桂醇禁忌證或已知對聚桂醇過敏。

二、研究分組

應(yīng)用臨床隨機對照試驗方法，將346例內(nèi)痔患者隨機分為聚桂醇泡沫硬化劑治療組（195例）和聚桂醇原液硬化劑治療對照組（151例）。治療組：男性102例，女性93例，年齡20～79歲，平均（53.2±15.1）歲，病程2～12年，平均（8.4±1.7）年。Ⅰ期48例、Ⅱ期111例、Ⅲ期36例。對照組：男性83例、女性68例，年齡21～78歲，平均（52.2±15.7）歲，病程2.5～12年，平均（8.3±1.8）年。Ⅰ期30例、Ⅱ期90例、Ⅲ期31例。兩組患者的年齡、性別的構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

三、器材與耗材

內(nèi)鏡采用OLYMPUS 290系列電子胃鏡或腸鏡；注射針使用南京微創(chuàng)注射針（22G，6 mm）；硬化劑使用聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司）；透明帽使用OLYPMUS內(nèi)鏡透明帽。泡沫硬化劑采用Tessari技術(shù)制備20 m（即渦流法，手工、雙注射器和三通閥制備技術(shù)）[7]：按照1:4的硬化液:空氣比例，用裝有4 mL聚桂醇注射液的20 mL注射器和裝有16 mL室內(nèi)空氣的20 mL注射器各一支，與1個三通閥連接，呈90°直角，快速交換并推注20次。將2個注射器內(nèi)藥液與氣體充分混合，完成前10次交換后可將三通閥盡可能關(guān)小，以產(chǎn)生更為細小和均勻泡沫，制備優(yōu)質(zhì)高稠度泡沫硬化劑，現(xiàn)配現(xiàn)用。

四、手術(shù)方案

1. 術(shù)前準備：將藥物和器材準備妥當，并做好健康宣教，告知患者相關(guān)知識、治療措施及配合等。完善凝血檢查、結(jié)腸鏡診療前的相關(guān)準備，若有息肉則先處理息肉后再接受結(jié)腸鏡手術(shù)治療。

2. 術(shù)中處理：將透明帽安裝在胃鏡或結(jié)腸鏡前，采用正鏡或倒鏡操作，注氣后充分暴露視野，明確痔核基底部，注射針以聚桂醇預(yù)充處理（治療組為泡沫聚桂醇，對照組為聚桂醇原液）。注射點的選擇在齒狀線口側(cè)以上，注射進針位置位于目標痔核的基底部，內(nèi)鏡直視下30°～40°進針，深扎入痔核基底部，一邊注射一邊退針，約2 mL～3 mL，直到痔瘡變大和發(fā)白停止注射。注射結(jié)束，觀察注射點有無出血，若有出血則用透明帽進行短暫壓迫，大約 10 s～20 s。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后當日，臥床休息，適量飲水。術(shù)后1 d根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸從流食過渡到半流食及普食。叮囑患者保持肛門清潔與干燥。

五、療效評價標準

手術(shù)后，患者留存醫(yī)師電話，被要求隨時報告任何術(shù)后不適問題。在治療后的第4周，所有患者均隨訪。觀察臨床療效、疼痛及并發(fā)癥。應(yīng)用VAS鎮(zhèn)痛評分表（視覺模擬自評量表）[8]對患者疼痛進行評價，分值為0～10分。0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。痔瘡療效評價標準[7]：（1）痊愈：治療4周后患者的便血、脫出癥狀完全或基本消失，檢查痔瘡已消失，無重大并發(fā)癥；（2）好轉(zhuǎn)：治療后患者的前述癥狀有所改善，檢查痔瘡時已有顯著減小；（3）無效：治療后未能達到前述標準，或惡化。總有效率按好轉(zhuǎn)率＋痊愈率計算。

六、統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用社會科學(xué)統(tǒng)計分析軟件包（SPSS 20.0）進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料的比較應(yīng)用χ2檢驗，取α=0.05為顯著性差異檢驗水準。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床效果

治療4周后，195例治療組中165例（84.6%）例痊愈，28例（14.4%）例好轉(zhuǎn)，2例無效（1.0%），總有效率99.0%。151對例照組中77例（51.0%）例痊愈，61例（40.4%）例好轉(zhuǎn)，13例無效（8.6%），總有效率91.4%。結(jié)果示治療組臨床總有效率優(yōu)于對照組（χ2=47.475，P＜0.001）。見表1。

二、耐受性

治療后195例治療組185例（94.9%）沒有或僅感覺輕微疼痛不適，8例（4.1%）出現(xiàn)中度疼痛；2例（1.0%）出現(xiàn)嚴重疼痛，需要止痛處置。151例對照組中有112例（74.2%）沒有或僅感覺輕微疼痛不適，34例（22.5%）出現(xiàn)中度疼痛；5例（3.3%）出現(xiàn)嚴重疼痛，需要止痛處置。結(jié)果顯示治療組耐受性優(yōu)于對照組（χ2=30.217，P＜0.0005）。見表1。

三、并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療組1例（0.5%）、對照組2例（1.3%）出現(xiàn)短暫性尿潴留，對癥處置后緩解。兩組均未出現(xiàn)嚴重出血、局部感染等嚴重并發(fā)癥（χ2=0.652，P=0.419）。見表1。

討 論

聚桂醇是一種新型的硬化劑，目前已廣泛應(yīng)用于內(nèi)痔的硬化治療，療效顯著[7]。硬化劑在肛門鏡或結(jié)腸鏡下直接注入病變血管內(nèi)，在不破壞黏膜管和肛墊的生理功能基礎(chǔ)上，通過其化學(xué)刺激作用造成局部血管內(nèi)皮損傷使血管內(nèi)形成血栓，引起無菌性炎性作用最終轉(zhuǎn)化為纖維條索，閉塞直腸上動脈的分支血管達到痔的萎縮消失。此外，這種纖維化作用可將松弛的黏膜固定在肛管肌壁上，從而減輕痔的脫垂癥狀。其功能效果相當于內(nèi)痔的外科切除術(shù)，但不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率遠遠低于外科手術(shù)[6，9-10]。

但隨著臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)聚桂醇液體硬化劑容易被血液稀釋、被血流沖走，藥物與血管壁接觸時間不夠、接觸面不完全，導(dǎo)致效力下降、血栓等并發(fā)癥出現(xiàn)。我們進一步采用Tessari法制備聚桂醇泡沫硬化劑,對內(nèi)痔患者進行透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化治療，結(jié)果顯示一次性治愈率達84.6%，總有效率達99.0%，耐受性好，均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)液體硬化劑。理論上與單純的聚桂醇液體硬化劑相比，聚桂醇泡沫硬化劑對內(nèi)皮細胞有更強的附著力，與血管內(nèi)皮的接觸時間延長且接觸面積增大，提高了硬化效能，療效更顯著。同時減少了藥物的用量，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，提高了安全性。本研究結(jié)果與國外相關(guān)研究相符（報道總有效率98%）[10-11]。

在CAES操作過程中，我們盡量采用胃鏡倒鏡手法。相對正鏡操作，胃鏡倒鏡操作更靈活，定位更準確，內(nèi)鏡下注射的角度、方向和深度都可以得到很好的控制，有利于避免傷及深層組織或注入痔外的風(fēng)險，但對術(shù)者的專業(yè)技術(shù)水平要求更高。目前進行CAES操作，不建議使用普通的4 mm內(nèi)窺鏡注射針，推薦使用特制10 mm內(nèi)窺鏡注射針[5]。短的內(nèi)窺鏡注射針注射硬化劑不能在痔核基底部形成硬化樁，并且由于硬化注射深度淺易導(dǎo)致潰瘍形成。但10 mm內(nèi)窺鏡注射針需要特殊定制，限制其應(yīng)用。本研究使用目前臨床常用的6 mm內(nèi)窺鏡注射針進行CAES，沒有發(fā)生與注射相關(guān)的并發(fā)癥，可以推廣使用。

由于國內(nèi)主流觀點認為內(nèi)痔Ⅳ期患者需要外科手術(shù)治療[7]，本研究暫未將內(nèi)痔Ⅳ期患者納入此次研究中。但Fernandes等[10]的研究提示對于內(nèi)痔Ⅳ期患者泡沫硬化劑仍然效果顯著。是否應(yīng)該在國內(nèi)臨床上推廣有待進一步研究證實。總之，本臨床研究結(jié)果表明應(yīng)用聚桂醇泡沫硬化劑治療內(nèi)痔是一種簡單、方便、省時、安全有效的方法，值得臨床應(yīng)用和推廣。

表1 泡沫硬化劑治療組與對照組臨床效果與并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]