武 娜,王玉鋒,李德昊,楊 陽,師俊夫,石修權(quán),唐 悅,郭星宇
1 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)科,北京 100853 ;2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 住院管理科,北京 100853 ;3 解放軍總醫(yī)院 護(hù)理部,北京 100853
2017 年,跨省異地就醫(yī)結(jié)算開始實(shí)施,此舉極大方便醫(yī)保患者異地就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷,使參保人員對醫(yī)保政策的獲得感有了極大的提升,全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源也得到有效利用[1]。解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心是國內(nèi)知名綜合三甲醫(yī)院,約70% 的患者來自外地,隨著異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算的推開,異地醫(yī)?;颊咴卺t(yī)院占據(jù)的比重越來越大,對醫(yī)院的收容影響至關(guān)重要。然而,2019年末至今,新型冠狀病毒肺炎( 簡稱“新冠肺炎”) 的暴發(fā)嚴(yán)重威脅了人類健康,致使人類社會生活的方方面面都受到極大沖擊[2-3]。醫(yī)院醫(yī)療活動受疫情影響顯著,尤其是對異地醫(yī)保就醫(yī)患者。本研究分析新冠疫情下解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心異地醫(yī)保住院收容情況,探討新冠疫情對醫(yī)院異地就醫(yī)患者收容的影響。
1 資料來源 收集解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心大數(shù)據(jù)平臺2020 年2 月1 日 - 4 月30 日異地醫(yī)保入院數(shù)據(jù),及2019 年同期同類數(shù)據(jù)。
2 方法 對不同年份同期相關(guān)人員醫(yī)院收容人次、各科室收容人次、平均住院時(shí)間、次均費(fèi)用進(jìn)行比較。
3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2003 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)描述。
1 新冠疫情下異地醫(yī)保收容人次明顯下降2020 年2 - 4 月與2019 年同期相比,整體下降73.81%( 表1)。住院次均費(fèi)用明顯增長,這與疫情期間醫(yī)院收容傾向危急重癥、腫瘤患者有關(guān)。根據(jù)疫情防控政策規(guī)定科室設(shè)置過渡隔離病房從而減少了部分床位資源,同時(shí)病情較輕的異地醫(yī)?;颊哌x擇在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診或者延緩就診。異地醫(yī)保住院平均住院時(shí)間明顯延長,與收容者多為危急重癥、腫瘤患者以及入院后需要隔離有關(guān)。
表1 2019 年、2020 年2 - 4 月異地醫(yī)保住院人次、平均住院時(shí)間、次均費(fèi)用情況
2 異地醫(yī)保住院前10 名科室 不論是2019 年還是2020 疫情期間,腫瘤科住院人次均居首位;在收容最多的前10 位科室中,70% 為外科;收容人次前10 位科室分別占據(jù)同期異地醫(yī)保收容的66.48%和72.81% ;其中耳鼻咽喉科在2020 年收容下降到前10 名之外,神經(jīng)外科上升為前10 名內(nèi)。見表2。
3 疫情對不同科室收容的影響 收容人次下降≥80% 及以上的科室 16 個(gè),下降 60% ~ 79% 的科室有16 個(gè),下降40% ~ 59% 的科室有5 個(gè)。見表3。
表2 2019、2020 年2 - 4 月各科異地醫(yī)保收容人次前10 位科室
表3 2019、2020 年2 - 4 月各科人次增長情況
4 異地醫(yī)保來源地前10 位省市 與2019 年對比,疫情前后異地醫(yī)保患者的來源地沒有顯著改變,來源地最多的前10 位省市地域相同( 表4),均距離較近,交通便捷;其中河北、山東、山西、內(nèi)蒙古、吉林排名不變,河南、遼寧、黑龍江、江蘇、安徽5 個(gè)省市疫情前后排名有所變動。
表4 2019、2020 年2 - 4 月各異地醫(yī)保收容人次前10 位省市
表5 2019、2020 年2 - 4 月各省、市收容同比增長情況
5 疫情對異地醫(yī)保來源地患者就醫(yī)的影響 疫情異地醫(yī)保來源地影響顯著,收容人次下降≥70%及以上的省市 15 個(gè),下降 50% ~ 69% 的省市 11 個(gè),下降30% ~ 49% 的省市有3 個(gè)。見表5。
北京和上海等大城市作為全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源高度聚集地,長期以來對外地病人有強(qiáng)勁的吸附能力;承載著為區(qū)域乃至全國的患者提供醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)[4]。異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算落地以后,流動人口看病報(bào)銷更加便利[5],這種虹吸效應(yīng)更為明顯。解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心作為國內(nèi)一線城市大型三級甲等綜合性醫(yī)院,技術(shù)服務(wù)能力與異地患者收治容量在同行業(yè)中具專業(yè)性與代表性。
但隨著2019 年底新冠疫情的暴發(fā),醫(yī)院收容受嚴(yán)重影響,尤其是異地醫(yī)?;颊?。本研究顯示,2020 年異地醫(yī)?;颊叩恼w收容率與2019 年同期相比下降73.81%,收容人次僅為2019 年同期的25.19%。具體到科室,影響更明顯。除了部分科室降幅較少外,大部分科室的降幅都在60% 以上。
新冠疫情期間異地醫(yī)?;颊咂骄≡簳r(shí)間與2019 年同期對比明顯延長,與醫(yī)院在疫情期間診療前先流調(diào)觀察及優(yōu)先收治危急重癥及腫瘤患者舉措有關(guān);次均費(fèi)用的明顯增長同樣與疫情期間住院時(shí)間延長和收治患者多是危急重癥及腫瘤患者及增加了新冠肺炎相關(guān)排查流程有關(guān)。疫情前后腫瘤科收治人次均為最多,且收治前10 位科室中70% 為外科,表明異地醫(yī)保患者多為疑難重癥病例,符合醫(yī)院功能定位。
醫(yī)療服務(wù)半徑是衡量一所醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平、服務(wù)范圍大小的重要指標(biāo)之一[6],而醫(yī)療服務(wù)對象來源能比較直觀地反映出醫(yī)療服務(wù)半徑的大小[7]。地域來源顯示醫(yī)院區(qū)域影響力集中在周邊及中北部區(qū)域,對東南沿海和西南等地尚沒有明顯的虹吸效應(yīng),說明地理可及性是影響跨省異地就醫(yī)的重要因素[8]。
收容人次降幅較大的地域不僅是距離較遠(yuǎn)的地域,如山西、內(nèi)蒙古、河南均是距離較近的地域,考慮除了距離因素外,當(dāng)?shù)匾咔閲?yán)重程度及管控情況也是影響收容的重要因素。
新冠疫情期間出現(xiàn)的異地醫(yī)?;颊呒眲p少情況,考慮主要是由于以下幾種原因?qū)е?。一是各種防控措施的影響。新冠肺炎暴發(fā)以來,為切實(shí)有效地防控疫情,切斷疫情傳播途徑,各行業(yè)積極有效地采取各種積極措施,加強(qiáng)人員流動防控,社區(qū)封閉式管理成為全國大部分地區(qū)的防疫重點(diǎn)[9],同時(shí)交通防控導(dǎo)致大量線路停運(yùn)或者運(yùn)營時(shí)間或行車間隔改變,客流量大幅下降,大量出行計(jì)劃取消[10-12]。同樣出于防控疫情要求,醫(yī)院采取一系列舉措避免感染,隔離、觀察,只保留危急重癥及腫瘤患者手術(shù)、實(shí)行實(shí)名制預(yù)約、限號等諸多舉措。二是病種本身影響。部分科室收容人次急劇減少,雖然與國家政策和醫(yī)院規(guī)定有一定關(guān)系,但也在一定程度顯示這些科室的大部分病種,在既往就診的異地醫(yī)保患者中,有一定比例并不屬于疑難雜癥,或者說大多數(shù)是可以當(dāng)?shù)卦\療的,抑或?qū)儆诜侵匕Y可以擇期救治的。對于這些病種國家可以充分開展分級診療,制訂科學(xué)合理的轉(zhuǎn)診程序,引導(dǎo)參保人員按梯度就醫(yī);對普通疾病實(shí)行適當(dāng)?shù)募s束機(jī)制,能在當(dāng)?shù)卦\療的疾病,盡量在當(dāng)?shù)卦\療,減少不必要的異地就醫(yī),同時(shí)增加真正需要異地轉(zhuǎn)診患者的轉(zhuǎn)診路徑,這樣能更合理有效地使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi),同時(shí)也避免大醫(yī)院醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi),緩解其緊張程度。
不難想象,如果疫情常態(tài)化,分級診療繼續(xù)推進(jìn),大型三甲醫(yī)院異地醫(yī)保收容量下降勢不可免,這種情況下醫(yī)院應(yīng)重新定位醫(yī)院職能,調(diào)整醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略,推進(jìn)醫(yī)院轉(zhuǎn)型,瞄準(zhǔn)重點(diǎn),提升疑難危重救治能力[13];繼續(xù)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè),提升醫(yī)院核心競爭力[14];確立功能定位,從結(jié)構(gòu)上增加抗擊突發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)的能力。公立大醫(yī)院由于人才和技術(shù)力量雄厚,社會責(zé)任重大,應(yīng)該在疑難疾病治療、臨床技術(shù)更新、藥品和醫(yī)療器械研發(fā)上多下工夫,進(jìn)而推動我國醫(yī)學(xué)進(jìn)步[15]。
積極開展與異地醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診制度,尤其是異地醫(yī)?;颊叩赜騺碓摧^少地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)合作,發(fā)揮長半徑優(yōu)勢,突出 “去時(shí)空優(yōu)勢” 和“去地域優(yōu)勢”,讓真正需要來院救治的異地醫(yī)?;颊叩玫郊皶r(shí)有效的診療。同時(shí)建立互聯(lián)網(wǎng)診療系統(tǒng),開展互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療。發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療和在線診療是落實(shí)分級診療制度的技術(shù)保障,同時(shí)也是確保在突發(fā)疫情防控期間,其他患者急慢分治的重要途徑[16]。通過建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺、遠(yuǎn)程會診和輔助診斷平臺、醫(yī)療信息共享服務(wù)平臺等多種信息化網(wǎng)絡(luò)平臺,可以推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、網(wǎng)上預(yù)約診療、健康管理等服務(wù)功能,探索“基層檢查、上級診斷” 的有效模式,這樣既能避免疫情防控期間其他患者就醫(yī)時(shí)容易造成交叉感染,又能保證慢性病患者有藥可用有病可醫(yī)[17]。有了互聯(lián)網(wǎng)的助力,醫(yī)院的發(fā)展將迎來空前的機(jī)遇,醫(yī)院可及的服務(wù)半徑、服務(wù)內(nèi)容等將不再受時(shí)間、空間和地域的限制[18]。
解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2020年10期