李素瓊，班立麗

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，云南 昆明 650000)

合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。有研究結(jié)果指出，藥物的不合理使用已經(jīng)成為影響患者生命健康的主要原因之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查資料，全球每年約1/3的患者因不合理用藥死亡[1-2]。在20世紀(jì)60年代，為了評(píng)價(jià)藥物使用的有效性和安全性，改善患者治療結(jié)局，美國醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)提出了藥物利用評(píng)價(jià)(drug use evaluation，DUE)相關(guān)概念，并且針對(duì)新上市、頻繁使用、具有較高風(fēng)險(xiǎn)的藥品和慢性病患者制定了DUE標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。美國的DUE已經(jīng)成為改善藥物安全、有效使用的必須程序，對(duì)藥物的合理使用具有積極作用。但在我國開展真正意義上的DUE相對(duì)不成熟，因此，本文闡述了DUE的概念、核心內(nèi)容、開展的過程、國外研究進(jìn)展以及國內(nèi)研究現(xiàn)狀等方面，為我國開展DUE研究提供參考，同時(shí)為臨床藥師開展藥物評(píng)價(jià)工作提供新思路，促進(jìn)藥物的合理使用。

1 DUE的簡介

1.1 DUE的定義及內(nèi)涵

DUE是指設(shè)計(jì)一個(gè)有組織的、連續(xù)的并經(jīng)過授權(quán)的質(zhì)量保證方案，對(duì)藥物使用的整個(gè)過程進(jìn)行藥學(xué)的、醫(yī)學(xué)的和管理的評(píng)價(jià)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)問題，并對(duì)實(shí)際存在的問題進(jìn)行干預(yù)、對(duì)潛在的用藥問題進(jìn)行預(yù)防的一種方法[5-6]。旨在對(duì)一個(gè)給定的衛(wèi)生醫(yī)療制度下的藥物利用模式進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和解釋，以確保安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，達(dá)到改善患者治療結(jié)果，提高患者生活質(zhì)量的目的[7]。該方法不是單純地分析、評(píng)價(jià)藥物的利用情況，而是一個(gè)連續(xù)的過程，可形成計(jì)劃(plan，P)、執(zhí)行(do，D)、檢查(check，C)和調(diào)整(act，A)的PDCA持續(xù)改進(jìn)良性循環(huán)[8-9]；其必須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)，且所制定的方案只適用于特定的組織。開展DUE可以揭示藥物使用的宏觀模式和用藥規(guī)律，進(jìn)一步反映藥物的消耗分布與疾病譜的關(guān)系，為基本藥物的遴選以及相關(guān)藥物政策的制定提供依據(jù)[10-11]；其次，可以為臨床醫(yī)師提供科學(xué)、合理的用藥標(biāo)準(zhǔn)，改善和規(guī)范醫(yī)師開具治療藥品處方的行為；同時(shí)，可為臨床藥學(xué)服務(wù)提供所必須的文件，為藥師提供一套系統(tǒng)的方法去分析、評(píng)價(jià)患者用藥，更準(zhǔn)確地為臨床合理用藥提出解釋和建議，從整體上提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；也加強(qiáng)了多學(xué)科間的交流溝通以及其他醫(yī)療工作者對(duì)臨床藥學(xué)和DUE的理解，讓更多的人接納和認(rèn)可藥師的專業(yè)知識(shí)和技能[9]。

1.2 DUE的核心內(nèi)容

DUE是根據(jù)預(yù)設(shè)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)用藥模式進(jìn)行評(píng)價(jià)，以對(duì)比用藥指征、用藥過程以及用藥結(jié)果與預(yù)設(shè)的DUE標(biāo)準(zhǔn)是否一致[12]。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是DUE研究中的核心內(nèi)容，其是一套基于用藥標(biāo)準(zhǔn)制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要用于評(píng)價(jià)具體的用藥模式，與用藥標(biāo)準(zhǔn)有所區(qū)別[13]。如果沒有一套統(tǒng)一、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于相同患者的用藥情況，不同的實(shí)踐者可能會(huì)有不同的結(jié)論。因此，在DUE中建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是至關(guān)重要的。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)需要有一、二級(jí)指標(biāo)和評(píng)價(jià)依據(jù)等內(nèi)容，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需要先確定一、二級(jí)指標(biāo)。大量文獻(xiàn)表明，藥物評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的一級(jí)指標(biāo)基本一致，主要包括藥物使用理由、用藥過程及監(jiān)測、臨床治療療效3個(gè)方面的內(nèi)容，通過一級(jí)指標(biāo)來確定需要的二級(jí)指標(biāo)；然后構(gòu)建對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)依據(jù)/評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其相對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)、用法與用量標(biāo)準(zhǔn)、使用療程標(biāo)準(zhǔn)、聯(lián)合用藥標(biāo)準(zhǔn)、藥物與患者禁忌證的標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)還有監(jiān)測指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)以及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)等[3]。

2 國外的DUE研究

2.1 發(fā)展歷程

1968年，國外有文獻(xiàn)開始報(bào)道DUE這一術(shù)語，緊接著在1987年美國醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)提出了DUE[14]。與藥物利用評(píng)價(jià)(drug utilization review，DUR)相比，DUE主要以定性分析為主，通過對(duì)用藥過程進(jìn)行定性評(píng)價(jià)，以改善患者的治療結(jié)果，其主要偏重于對(duì)患者治療過程的分析[15]。1996年，為了更加系統(tǒng)地評(píng)價(jià)藥物使用情況，美國醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)提出藥物使用評(píng)估(medication use evaluation，MUE)，其主要對(duì)藥物的療效性和安全性進(jìn)行整體的評(píng)估，以達(dá)到優(yōu)化患者治療結(jié)果的目標(biāo)[5]。Fanikos等[16]認(rèn)為，通常在需要確定藥物的療效、沒有足夠證據(jù)證明如何選擇兩種藥物以及在需要分析藥物處方、制備、調(diào)配、使用管理和監(jiān)測的過程時(shí)可以開展MUE研究。在國外，MUE不僅是對(duì)藥物治療過程的分析，也關(guān)注患者治療結(jié)局，因此，該方法應(yīng)用越來越廣泛，逐漸取代了DUR和DUE。但DUE、DUR和MUE的內(nèi)涵是基本一致的，都是指通過預(yù)設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥物使用進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，觀察改善藥物療效的方法[17]。

2.2 研究進(jìn)展

國外開展DUE研究較早。1995年，美國醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)就針對(duì)不同藥物、不同人群制定了DUE標(biāo)準(zhǔn)[3]。1999年，一項(xiàng)關(guān)于DUR的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，大量研究者對(duì)于藥物使用合理性的定義不同，因此指出對(duì)于DUR/DUE建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)是必要的，可使醫(yī)療決策者在開具處方和使用藥物時(shí)做出更明智的選擇[18]。Zolfagharian等[19]通過比較構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)前后人血白蛋白使用合格率，發(fā)現(xiàn)循證指南、標(biāo)準(zhǔn)的引入可以促進(jìn)藥物安全、有效地使用，同時(shí)可以明顯減少醫(yī)療費(fèi)用。另外，相關(guān)研究也針對(duì)應(yīng)用廣泛、使用具有較高風(fēng)險(xiǎn)、貴重的藥品以及特殊人群、門診患者、慢性疾病患者等開展了DUE。例如，Edgell等[20]對(duì)門診抑郁癥患者開展的DUE情況進(jìn)行了綜述，為流動(dòng)范圍較廣的門診患者開展DUE及制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提供了參考。Faley等[21]通過闡述如何對(duì)外科術(shù)后患者的疼痛管理進(jìn)行MUE，為需要衡量主觀治療結(jié)局和客觀結(jié)局的疼痛治療提供了指導(dǎo)原則，也為醫(yī)療保健者提供了一種系統(tǒng)的方法去選擇和評(píng)估藥物。有研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)高血壓患者開展DUE，可以改善藥物的使用情況以及減少治療費(fèi)用[22]；一項(xiàng)研究對(duì)環(huán)孢素開展了DUE，通過對(duì)藥物的使用情況和不良反應(yīng)進(jìn)行記錄、分析評(píng)價(jià)，探索了一種最佳的給藥方案[23]；有研究通過對(duì)多中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利伐沙班、達(dá)比加群使用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題進(jìn)行干預(yù)，改善了上述藥物的使用管理[24]?？傊?，在國外，DUE的開展從各方面改善了藥物的使用，促進(jìn)了藥物的合理使用。

3 我國的DUE研究

3.1 我國開展DUE研究現(xiàn)狀

當(dāng)前，我國主要包括對(duì)藥物使用量做定量分析和對(duì)整個(gè)用藥過程的合理性做定性評(píng)價(jià)2個(gè)方面的研究。定量分析主要以藥物銷售金額排序、用藥頻度分析為主，以獲取藥物的消耗情況、銷售金額和使用趨勢等信息，間接地反映針對(duì)某類疾病藥物選用的合理性問題；或是通過計(jì)算藥物利用指數(shù)得出藥物日處方量，來獲取藥物使用劑量情況，以間接總結(jié)藥物使用合理性問題。但定量分析未對(duì)藥物治療過程和效果做具體的合理性評(píng)價(jià)，并不是真正意義上的DUE。因此，還有研究者通過構(gòu)建評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步對(duì)藥物使用和療效進(jìn)行定性評(píng)價(jià)，彌補(bǔ)了定量研究的不足。例如，有研究者針對(duì)抗菌藥物，如頭孢菌素類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和糖肽類等制定統(tǒng)一的藥物評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)藥物的使用理由、使用過程以及使用結(jié)局進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)師用藥，促進(jìn)了藥物的合理使用；有研究針對(duì)一些高風(fēng)險(xiǎn)的藥物如華法林、胰島素和抗腫瘤藥等開展評(píng)價(jià)，從藥物使用的各個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行把關(guān)，減少了用藥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了合理用藥；有研究通過對(duì)存在超說明書用藥的中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而規(guī)范和細(xì)化了輔助用藥的使用，保證了用藥安全，減少了多余開支；少數(shù)研究針對(duì)某一疾病如高發(fā)病率、高死亡率的慢性阻塞性肺疾病、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病，高血壓、冠心病等心血管系統(tǒng)疾病，以及腫瘤、糖尿病等需要長期服藥管理的慢性疾病開展DUE，為臨床醫(yī)師和藥師開展合理用藥工作提供了依據(jù)，也為臨床藥師開展慢性病管理提供了思路。此外，也有研究針對(duì)慢性乙型肝炎、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病和高血壓等疾病采用綜合定量分析和定性評(píng)價(jià)的方法，對(duì)藥物的消耗情況以及用藥過程進(jìn)行分析，既獲取了藥物在某個(gè)疾病中的使用趨勢，又可以對(duì)藥物使用的整個(gè)過程進(jìn)行評(píng)價(jià)，將兩者綜合起來，可以更加全面地分析用藥情況，制定個(gè)體化用藥方案。

3.2 我國DUE標(biāo)準(zhǔn)建立的現(xiàn)狀

當(dāng)前，我國常用的構(gòu)建DUE標(biāo)準(zhǔn)的方法有2種：一種是醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照已有的標(biāo)準(zhǔn)，再根據(jù)自身實(shí)際情況及新的專業(yè)知識(shí)或信息，制定符合本機(jī)構(gòu)的DUE標(biāo)準(zhǔn)，該方法主要用于當(dāng)前已有權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)的藥物或疾病種類；另一種是對(duì)有些藥物和疾病種類沒有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，或已有的標(biāo)準(zhǔn)沒有反映當(dāng)下的專業(yè)知識(shí)，DUE標(biāo)準(zhǔn)由研究機(jī)構(gòu)自行提出、確定[4]。

在我國，由于DUE標(biāo)準(zhǔn)較少、對(duì)應(yīng)的國外標(biāo)準(zhǔn)不符合國內(nèi)的要求，因此，國內(nèi)DUE研究中建立DUE標(biāo)準(zhǔn)最常用的方法是專家咨詢法聯(lián)合文獻(xiàn)資料復(fù)習(xí)法，即研究機(jī)構(gòu)根據(jù)藥品說明書、藥物使用指南、用藥標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)的文獻(xiàn)資料擬定DUE標(biāo)準(zhǔn)初稿，再根據(jù)相關(guān)專家的意見和建議修改、確定DUE標(biāo)準(zhǔn)，最后在實(shí)施干預(yù)過程中不斷地發(fā)現(xiàn)、總結(jié)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在的問題，不斷地完善DUE標(biāo)準(zhǔn)。例如，有研究通過設(shè)計(jì)專家咨詢表，邀請(qǐng)專家對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提出意見并做相應(yīng)的修改，以確定所選指標(biāo)的科學(xué)性、合理性以及可操作性[25]。有研究嘗試使用德爾菲法專家咨詢法獲取專家的意見和建議，然后通過李克特量表對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行打分，對(duì)不科學(xué)、不可行和不實(shí)用的內(nèi)容進(jìn)行修改[26-27]。有部分研究通過組織院內(nèi)不同專業(yè)的專家和相關(guān)課題組的人員共同討論制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[28]。也有研究者使用初擬定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)實(shí)際病例進(jìn)行評(píng)價(jià)，再根據(jù)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的不足，結(jié)合文獻(xiàn)資料，對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂[29]。王海坤等[30]使用檢索大量文獻(xiàn)并進(jìn)行嚴(yán)格的證據(jù)評(píng)價(jià)的循證方法，并結(jié)合專家意見制定用藥標(biāo)準(zhǔn)，以提高標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和實(shí)用性。

藥品說明書、指南以及最新的高質(zhì)量文獻(xiàn)是制定DUE標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù)，對(duì)于缺乏標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)過于陳舊的藥物，專家咨詢聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)的方法可制定出更加科學(xué)、權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)。但需要注意的是，DUE是一個(gè)連續(xù)的過程，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不是一成不變的，應(yīng)根據(jù)實(shí)際應(yīng)用情況和更新的指南、藥品說明書進(jìn)行不斷改進(jìn)、優(yōu)化。

3.3 DUE標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用模式

構(gòu)建DUE評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的最終目的是對(duì)醫(yī)師的用藥及開具的處方、藥師參與的給藥建議和相關(guān)監(jiān)測記錄，以及護(hù)士記錄患者用藥后的情況和各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，判斷藥物利用數(shù)據(jù)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的符合度，然后發(fā)現(xiàn)用藥相關(guān)的問題并進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)藥物的合理使用[12]。DUE的工作模式主要有前瞻性分析、同時(shí)性分析和回顧性分析3種[15]。前瞻性分析是指在治療開始前對(duì)處方或治療方案評(píng)價(jià)分析，以避免一些不合理用藥情況的發(fā)生；回顧性分析主要是指評(píng)價(jià)分析已經(jīng)完成的處方或用藥方案，找出當(dāng)前存在的用藥問題，為后期用藥提供參考，國內(nèi)多數(shù)研究以回顧性分析為主。有研究通過回顧性收集和量化用藥資料，采用加權(quán)TOPSIS法和投影尋蹤法對(duì)各評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)量化，得出實(shí)際用藥情況與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的符合率，比較與最優(yōu)方案的接近程度，以判斷用藥的合理性[31-32]。

綜上所述，DUE研究的開展對(duì)促進(jìn)藥物安全、有效地使用，減少醫(yī)療費(fèi)用和規(guī)范臨床藥學(xué)工作有重要的意義，因此，國家相關(guān)部門應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DUE。但與國外研究比較，國內(nèi)開展DUE還存在以下問題：首先，國內(nèi)主要是對(duì)藥物的銷售金額排序和消耗情況進(jìn)行定量分析；其次，開展DUE的藥物和人群較單一，多數(shù)只針對(duì)抗菌藥物；然后，當(dāng)前國內(nèi)DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立方法尚不統(tǒng)一，參差不齊，有的標(biāo)準(zhǔn)僅通過藥學(xué)部人員自行討論制定，未結(jié)合其他部門人員的意見或未考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的情況，缺乏權(quán)威性；最后，在標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的過程中，由于當(dāng)前多數(shù)研究主要對(duì)回顧性病例進(jìn)行評(píng)價(jià)，缺乏同時(shí)性的和前瞻性的研究，無法干預(yù)已經(jīng)發(fā)生的用藥錯(cuò)誤。因此，國家在鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DUE的同時(shí)，應(yīng)制定規(guī)范的DUE程序，并明確需要開展DUE研究的藥物或疾病目錄，如被醫(yī)院廣泛使用的藥物、貴重且易被濫用的藥物、具有較高風(fēng)險(xiǎn)但必須使用的藥物以及需要長期用藥的慢性疾病；同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)藥學(xué)部組織多學(xué)科制定權(quán)威的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和開展處方前置審核，追蹤參與到整個(gè)藥物治療過程，及時(shí)干預(yù)不合理用藥現(xiàn)象，讓患者在治療過程中獲益，提高藥物療效，減少不良反應(yīng)和不必要的費(fèi)用，促進(jìn)藥物的合理使用。