綜合干預(yù)措施防控急診重癥病區(qū)耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌的效果研究Δ

周仕丹，劉春來，李 妍，曹海燕，莊志輝，賈 玲，孫 堅(jiān)，晏輝鈞

(1.惠州市中心人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理部，廣東 惠州 516001； 2.惠州市中心人民醫(yī)院檢驗(yàn)中心，廣東 惠州 516001； 3.惠州市中心人民醫(yī)院急診重癥病區(qū)，廣東 惠州 516001； 4.華南農(nóng)業(yè)大學(xué)獸醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510642； 5.中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院微生物學(xué)教研室，中山大學(xué)熱帶病防治研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510080)

碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌力強(qiáng)，可抑制青霉素結(jié)合蛋白，阻礙細(xì)胞壁肽聚糖的合成，改變細(xì)菌滲透壓，導(dǎo)致菌體腫脹，引起細(xì)胞溶解，用于多重耐藥革蘭陰性菌所致嚴(yán)重感染，是治療產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶與產(chǎn)AmpC酶腸桿菌科細(xì)菌感染最為有效的抗菌藥物[1]。隨著臨床廣泛且不合理使用，耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(carbapenem-resistantEnterobacteriaceae，CRE)出現(xiàn)并持續(xù)增加，導(dǎo)致臨床已不能將碳青霉烯類抗菌藥物作為治療腸桿菌科細(xì)菌的最強(qiáng)效藥物，治療面臨極大困難，必須引起廣泛關(guān)注與高度重視，否則將無藥可用，給醫(yī)院感染防控帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[2]。某三級(jí)甲等醫(yī)院(以下簡稱“該院”)急診重癥病區(qū)(emergency intensive care unit，EICU)患者周轉(zhuǎn)較快，若檢出CRE后的防控措施落實(shí)不到位，易使病區(qū)其他患者交叉?zhèn)鞑カ@得CRE，甚至?xí)S著患者轉(zhuǎn)科或到醫(yī)技科室檢查，導(dǎo)致CRE在全院播散。因此，該院醫(yī)院感染管理部(以下簡稱“院感部”)選定EICU作為CRE的監(jiān)控科室，通過嚴(yán)格落實(shí)綜合干預(yù)措施，評價(jià)干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

使用一次性細(xì)菌學(xué)拭子，對EICU的空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行采樣；采集醫(yī)務(wù)人員的鼻拭子，住院患者的鼻拭子、肛拭子；對于確診/懷疑肺部感染的患者，在無菌吸痰操作下留取痰液[3-4]。2017年12月共采集139份標(biāo)本，包括71份環(huán)境與物體表面標(biāo)本、13份病房空氣標(biāo)本、13份患者的鼻拭子標(biāo)本、6份患者的痰液標(biāo)本、12份患者的肛拭子標(biāo)本、13份醫(yī)務(wù)人員未執(zhí)行手衛(wèi)生的手表面標(biāo)本和11份醫(yī)務(wù)人員的鼻拭子標(biāo)本。2018年6月共采集102份標(biāo)本，包括50份環(huán)境與物體表面樣品標(biāo)本、16份樣品病房空氣標(biāo)本、15份患者的鼻拭子標(biāo)本和21份醫(yī)務(wù)人員的鼻拭子標(biāo)本。

1.2 方法

將采集的標(biāo)本(除空氣外)接種到血瓊脂平板，連同收集空氣的瓊脂平板，放置于35 ℃溫箱培養(yǎng)48 h[5]，再送華南農(nóng)業(yè)大學(xué)進(jìn)行細(xì)菌鑒定；通過Blue-Carba試驗(yàn)，檢測菌株能否產(chǎn)碳青霉烯酶；將分離鑒定純培養(yǎng)的細(xì)菌置于-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩?020年5月，復(fù)活保存的5份Blue-Carba陽性的樣品，將聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)產(chǎn)物送去廣州擎科生物技術(shù)有限公司進(jìn)行測序，以檢測碳青霉烯酶耐藥基因；用細(xì)菌基因組DNA提取試劑盒提取待測細(xì)菌基因組，將所提基因組送至廣州諾禾致源科技有限公司測序。

1.3 干預(yù)措施

為評價(jià)EICU落實(shí)綜合干預(yù)措施防控CRE的效果，該院院感部根據(jù)相關(guān)指南[6-9]的建議，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定了該院針對包括CRE在內(nèi)的多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)防控方案，并在EICU嚴(yán)格落實(shí)，旨在減少M(fèi)DRO在醫(yī)院的交叉?zhèn)鞑?。防控措施主要包括：手衛(wèi)生的管理；合理使用抗菌藥物；主動(dòng)監(jiān)測CRE；正確執(zhí)行接觸預(yù)防措施；環(huán)境清潔等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

按照《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS/T312-2009——醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[10]的要求，EICU感控醫(yī)師對EICU患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評分，院感專職人員收集EICU的相關(guān)醫(yī)院感染數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率描述，以卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P≤0.05提示數(shù)據(jù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 該院EICU的CRE篩查與鑒定情況

2017年的標(biāo)本中，有5份Blue-Carba結(jié)果為陽性；2018年的標(biāo)本中，有9份Blue-Carba結(jié)果為陽性，見表1。

表1 2017年與2018年該院EICU 2次CRE篩查結(jié)果Tab 1 Results of two CRE screening tests in EICU of the hospital in 2017 and 2018

2.2 碳青霉烯酶耐藥基因檢出與全基因測序情況

2017年采集的5份Blue-Carba陽性標(biāo)本中，有3份PCR檢出碳青霉烯酶耐藥基因，分別是B15(blaIMP)、B36(blaNDM)和H39(blaVIM)；將5份進(jìn)行全基因序列測定與分析，僅H39樣品(近7床回風(fēng)口表面)測出耐藥基因，測序結(jié)果見表2。

表2 H39樣品的測序結(jié)果Tab 2 Sequencing results of H39 sample

2.3 該院EICU的醫(yī)院感染發(fā)病率

從2018年開始實(shí)施綜合干預(yù)措施至2020年，該院EICU的醫(yī)院感染發(fā)病率逐年降低，數(shù)據(jù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.059，P=0.045)，且未發(fā)現(xiàn)CRE導(dǎo)致的醫(yī)院感染患者，見圖1。說明采取綜合干預(yù)措施能減少EICU患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率，從而有效減少CRE在病區(qū)環(huán)境與物體表面的定植，減少CRE在病區(qū)的交叉?zhèn)鞑ァ?/p>

圖1 2017—2020年該院EICU的醫(yī)院感染發(fā)病率Fig 1 Incidence of infection in EICU from 2017 to 2020

2.4 該院EICU的抗菌藥物使用與MDRO檢出情況

2017—2020年該院EICU的抗菌藥物使用與病原學(xué)送檢、MDRO隔離措施的執(zhí)行情況見表3。

表3 2017—2020年該院EICU的抗菌藥物使用與MDRO檢出情況Tab 3 Application of antibiotics and MDRO detection of EICU from 2017 to 2020

3 討論

Carba NP試驗(yàn)是2012年報(bào)道的一種能迅速檢測細(xì)菌水解亞胺培南能力的方法，采用比色法原理，用于檢測腸肝菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌與不動(dòng)菌屬細(xì)菌中的碳青霉烯酶，具有高度特異性，對KPC酶及金屬酶的檢測有高敏感度，但對OXA-48-like的敏感性波動(dòng)較大(11%～100%)[11-13]。由于該試驗(yàn)的影響因素較多，故2013年P(guān)ires等[14]介紹了一種改進(jìn)方法(Blue-Carba試驗(yàn))，其指示劑選擇溴百里酚藍(lán)，以靜脈滴注用的亞胺培南西司他丁代替亞胺培南標(biāo)準(zhǔn)品，水解后顏色更明顯。本研究中，14份樣本Blue-Carba結(jié)果陽性，可實(shí)際上僅1株檢出碳青霉烯類耐藥基因，說明該試驗(yàn)特異性小，要根據(jù)細(xì)菌菌種鑒定與PCR等試驗(yàn)進(jìn)一步明確，但對于不具備檢測耐藥基因的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該方法簡單易操作，需要時(shí)間較短，對高度懷疑CRE感染的患者或疑似CRE暴發(fā)，可作為初篩第一選擇。2018—2020年該院EICU醫(yī)院感染發(fā)病率逐年降低，未發(fā)現(xiàn)CRE導(dǎo)致的醫(yī)院感染患者，說明科室采取的綜合干預(yù)措施有成效。

3.1 嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理

研究結(jié)果表明，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的提高，有助于科室抗菌藥物消耗量的減少，且以頻繁更換手套取代洗手或用速干手消毒液消毒雙手，無法阻止病原體通過醫(yī)務(wù)人員的手傳播給患者[15]。該院院感部要求EICU全體人員要按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范(WS/T 313-2019)》[16]與世界衛(wèi)生組織手衛(wèi)生的“五個(gè)時(shí)刻”[17]，嚴(yán)格、正確執(zhí)行手衛(wèi)生，在無人監(jiān)督、緊張忙碌時(shí)都要把最基礎(chǔ)的細(xì)節(jié)做好，養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，將感控文化融入到日常的診療活動(dòng)中；同時(shí)，通過感控護(hù)士自查，院感專職人員暗訪，調(diào)查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況并及時(shí)反饋，以提高科室手衛(wèi)生的依從率與正確率。

3.2 針對性地開展醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

該院院感部專職人員定期對EICU展開專題培訓(xùn)，包括每年目標(biāo)性監(jiān)測結(jié)果分析、MDRO知識(shí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)、掌握重癥監(jiān)護(hù)病房的感控要求，強(qiáng)調(diào)做好新入科醫(yī)務(wù)人員與保潔員的培訓(xùn)、考核和監(jiān)督，推廣“人人都是感控實(shí)踐者“的理念[18]。澳大利亞一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院通過崗前與在職培訓(xùn)、規(guī)范清潔技術(shù)、選用合格洗消產(chǎn)品、反饋交流等集束化措施，可改變保潔員的知識(shí)與態(tài)度，改進(jìn)清潔消毒的質(zhì)量，從而降低醫(yī)院感染率，減少耐萬古霉素腸球菌感染發(fā)生[19]。因此，該院院感部除要求科室做好保潔員感控知識(shí)與技能的培訓(xùn)外，更強(qiáng)調(diào)科室要密切關(guān)注保潔員的工作，在肯定其工作成效的基礎(chǔ)上，對不足的地方及時(shí)指出，潛移默化下使保潔員將感控意識(shí)融入到日常工作中。

3.3 主動(dòng)篩查，落實(shí)隔離防控措施

早期篩查CRE患者，進(jìn)行恰當(dāng)治療干預(yù)的累計(jì)生存率高于非恰當(dāng)治療者[20]。因此，該院院感部要求EICU對新轉(zhuǎn)入患者，若懷疑是多重耐藥革蘭陰性菌感染的患者，要加強(qiáng)CRE篩查工作；一旦檢出，予以規(guī)范治療與嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施。對CRE患者要及時(shí)復(fù)查，2次陰性方可解除隔離；對可疑新發(fā)感染患者要及時(shí)送檢。強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)格遵循各種臨床標(biāo)本采集的基本原則，防止標(biāo)本污染。對檢出包括CRE在內(nèi)的MDRO患者，院感部專職人員及時(shí)到科室督查包括隔離醫(yī)囑、消毒隔離和醫(yī)療廢物處置等措施的落實(shí)情況。通過督查，該院EICU的MDRO隔離措施執(zhí)行率從2017年的92.06%升至2018年的95.24%，但2020年降至85.11%，原因是該院于2020年11月底更換危急值報(bào)告系統(tǒng)，由以往細(xì)菌室工作人員致電通知改為電腦軟件提醒，系統(tǒng)使用前期出現(xiàn)陽性結(jié)果未提醒，導(dǎo)致隔離措施未及時(shí)落實(shí)，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)升級(jí)系統(tǒng)并培訓(xùn)科室人員，2021年1—4月EICU的MDRO隔離措施執(zhí)行率升至90.47%。2020年新型冠狀病毒肺炎疫情期間，結(jié)合常態(tài)化疫情的防控要求，規(guī)定新收入EICU的患者先單間隔離，待嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)核酸檢測結(jié)果陰性和醫(yī)師及時(shí)評估患者的感染情況后，方可轉(zhuǎn)入多人病房[21]。

3.4 加強(qiáng)環(huán)境與物體表面的清潔消毒工作

有學(xué)者認(rèn)為，手衛(wèi)生表面與環(huán)境、物體表面在本質(zhì)上屬于同一個(gè)表面污染鏈的一部分，過分強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生而忽視物體表面的清潔消毒，反而會(huì)導(dǎo)致物體表面的污染持續(xù)存在，并迅速傳播[22]。本研究中，該院EICU病區(qū)前后2次采樣，未在病房空氣、醫(yī)務(wù)人員鼻腔與手表面檢出CRE，但從2次環(huán)境與物體表面的采樣結(jié)果看，該科室仍要加強(qiáng)清潔消毒工作。尤其注意，在病房的一個(gè)回風(fēng)口表面檢出1株含種多種碳青霉烯類耐藥基因(blaIMP-4、blaNDM-1和blaVIM-2)的耐碳青霉烯類大腸埃希菌(carbapenem-resistantEscherichiacoli，CREC)。該科室在院感專職人員的指導(dǎo)下，改進(jìn)對回風(fēng)口的清潔消毒方法，用含氯消毒液消毒后，加用含復(fù)合雙鏈季銨鹽的醫(yī)用消毒濕巾再消毒，復(fù)檢未發(fā)現(xiàn)CREC和其他CRE。院感部給科室配備熒光檢測筆，要求在平時(shí)加強(qiáng)環(huán)境與物品表面清潔效果的自查。對于醫(yī)護(hù)人員頻繁接觸的診療器械表面，如呼吸機(jī)、輸液泵和心電監(jiān)護(hù)儀等的面板或旋鈕、患者床頭桌和床欄桿等，要求每日必須用一次性醫(yī)用消毒濕巾進(jìn)行擦拭、消毒，并根據(jù)具體情況，適當(dāng)增加清潔消毒的次數(shù)。

3.5 合理應(yīng)用抗菌藥物

目前，國內(nèi)上市的碳青霉烯類抗菌藥物品種有亞胺培南、美羅培南、厄他培南、比阿培南和帕尼培南。自2011年全國開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治以來，我國住院患者抗菌藥物使用率與使用強(qiáng)度均有降低，但碳青霉烯類抗菌藥物的臨床使用量逐年升高，使用強(qiáng)度由1.83 DDDs/(100人·d)升至3.28 DDDs/(100人·d)，部分地區(qū)存在個(gè)別品種應(yīng)用過多或使用強(qiáng)度上升過快的現(xiàn)象[23]。碳青霉烯類抗菌藥物的使用量及使用強(qiáng)度均呈增加趨勢，提示現(xiàn)階段臨床醫(yī)師對該類抗菌藥物過度依賴。因此，要求臨床醫(yī)師在應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物前，必須送相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，明確細(xì)菌的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)及時(shí)評估病情，合理采用降階梯治療。對于MDRO定植菌或攜帶狀態(tài)，不宜選擇碳青霉烯類抗菌藥物進(jìn)行治療。

3.6 實(shí)時(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控

通過院感信息系統(tǒng)，對EICU進(jìn)行實(shí)時(shí)的目標(biāo)性監(jiān)測，設(shè)置院感質(zhì)控指標(biāo)與醫(yī)院感染相關(guān)安全(不良)事件，綜合評價(jià)防控成效。通過定期匯總與分析，及時(shí)評估感控措施落實(shí)的有效性，前移醫(yī)院感染管理工作的重要關(guān)卡，將“事后控制”轉(zhuǎn)換為“事前預(yù)防”，把過程控制作為重點(diǎn)關(guān)注的環(huán)節(jié)，從而有效減少了醫(yī)院感染的發(fā)生，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

綜上措施，采用綜合干預(yù)措施，可有效減少CRE在病區(qū)環(huán)境與物體表面的定植，減少CRE在病區(qū)的交叉?zhèn)鞑ァ１狙芯拷Y(jié)果發(fā)現(xiàn)，改變科室醫(yī)務(wù)人員對MDRO的防控觀點(diǎn)是關(guān)鍵，只有醫(yī)務(wù)人員將感控文化貫穿至診療護(hù)理與清潔消毒工作，再根據(jù)科室實(shí)際情況、患者感染風(fēng)險(xiǎn)等制定并積極落實(shí)感控措施，加上院感專職人員與臨床醫(yī)務(wù)人員、臨床藥師等開展多學(xué)科協(xié)作，才能構(gòu)建安全的診療環(huán)境，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量。