楊娜娜 趙敏 沈筠筠 李婉鶯 周偉宏

摘要：目的：觀察水濾紅外線-A照射聯(lián)合肩部強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)卒中后偏癱患者肩痛的影響。方法：將48例卒中后偏癱肩痛患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，每組各24例。對(duì)照組患者給予常規(guī)康復(fù)治療+肩部強(qiáng)化訓(xùn)練;觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用肩部水濾紅外線-A照射治療。分別在治療前、治療4周結(jié)束后采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定偏癱側(cè)肩痛，F(xiàn)ugl—Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）上肢部分（FMA-UE）評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能，改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)定日常生活活動(dòng)能力（ADL）。結(jié)果：治療4周后，2組患者的VAS評(píng)分均較治療前明顯降低，且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組患者的FMA-UE及MBI評(píng)分均較治療前提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：水濾紅外線-A照射聯(lián)合肩部強(qiáng)化訓(xùn)練可以顯著減輕卒中后偏癱患者的肩部疼痛，并提高上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。

關(guān)鍵詞：水濾紅外線-A;肩部強(qiáng)化訓(xùn)練;卒中;偏癱;肩痛

【中圖分類號(hào)】R255.2 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）13--02

偏癱肩痛是卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在卒中后2～3個(gè)月，發(fā)生率為5%～84%[1]。通常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，甚至于靜息狀態(tài)下可自發(fā)肩痛。卒中后肩痛不僅給患者帶來痛苦，而且嚴(yán)重影響了患者上肢功能的恢復(fù)和日常生活活動(dòng)能力的提高，從軀體和精神上給患者帶來傷害，從而不利于患者的整體康復(fù)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于腦卒中偏癱肩痛的治療方法在不斷更新和改進(jìn)之中，單一的治療效果往往欠佳[2]。本研究針對(duì)卒中后偏癱肩痛患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，增加了水濾紅外線-A照射聯(lián)合肩部強(qiáng)化訓(xùn)練治療，觀察其對(duì)卒中后偏癱肩痛、上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)的影響，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2020年9月期間在我院康復(fù)科住院的腦卒中患者48例，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，主訴有不同程度的偏癱側(cè)肩痛。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～80歲;②病程2～12周;③患者偏癱側(cè)上肢Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期Ⅱ～Ⅴ期;④生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，無明顯認(rèn)知障礙，能配合康復(fù)訓(xùn)練;排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中發(fā)病前已有肩痛不適的患者;②因肩周炎、肩袖損傷、丘腦病變等因素所導(dǎo)致的肩痛患者;③治療期間發(fā)生腦卒后相關(guān)并發(fā)癥，影響康復(fù)訓(xùn)練者;④有明顯意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙或聽理解障礙，康復(fù)訓(xùn)練不配合的患者。將符合入選條件的48例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各24例。2組患者性別、年齡、入組前卒中病程、病變性質(zhì)及病變側(cè)等具體情況見表1。表中數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療+肩部強(qiáng)化訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用水濾紅外線-A肩部照射治療。上述治療方案均共實(shí)施4周，具體治療方案如下：

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療

①良肢位擺放：采取患側(cè)臥位、健側(cè)臥位和仰臥位三種體位，可每2個(gè)小時(shí)調(diào)整1次。②運(yùn)動(dòng)療法：根據(jù)患者上肢Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期，以神經(jīng)促通技術(shù)為指導(dǎo)[4]，選擇適宜的治療技術(shù)，包括Bobath、PNF技術(shù)、Rood技術(shù)以及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等方法，治療每次40min，每天1次，每周6天;③作業(yè)治療：利用滾筒、磨砂板等訓(xùn)練上肢和手功能，訓(xùn)練過程中以不引起患者肩部疼痛加重為宜，每次40min，每日1次，每周6天。④物理因子治療：低周波治療，使用珠海普菲特醫(yī)療科技有限公司產(chǎn)的型號(hào)PF500低周波治療治療儀，據(jù)其肩痛具體部位放置電極，電極通常置于肩關(guān)節(jié)囊周圍、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱或肩部其它局部疼痛部位。治療強(qiáng)度以能夠引起肌肉收縮，患者可耐受為度。治療每次20min，每天1次，每周6天。

1.2.2 肩部強(qiáng)化訓(xùn)練

a.患者取坐位，治療師一只手放在患者肩胛下角，另一手放在患者岡上窩，雙手夾緊后進(jìn)行上下左右各個(gè)方向活動(dòng)患者肩胛骨，同時(shí)對(duì)緊張的肌肉進(jìn)行牽伸放松;然后治療師一手托住患者上肢，另一只手放在患者肩胛骨后方囑患者雙手交叉，患者肘關(guān)節(jié)伸直，囑患者用力向前、后、左、右、上、下等多個(gè)方向前伸到最大幅度并后回到原位，過程中肩胛骨后方的手控制肩胛骨的正?；顒?dòng)，治療師可根據(jù)患者情況給予適當(dāng)?shù)闹蜃枇4]。b.患者取坐位，治療師一手托住患者上肢輔助肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)，另一手分別快速拍打刺激三角肌、岡上肌、岡下肌等肌肉，注意按照肩胛肱骨節(jié)律運(yùn)動(dòng)。以上訓(xùn)練可隨著患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，逐漸過渡被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)再到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)[5]。c.患者健側(cè)臥位，患側(cè)在上，屈肘，前臂放在上腹部。治療師面向患者站立，上方手放在岡上窩，下方手從上臂下面穿過固定肩胛骨下角，囑患者用力上抬、后縮、內(nèi)旋、外旋肩胛骨，雙手給予與患者運(yùn)動(dòng)方向相反的適當(dāng)阻力使患者能夠勻速完成動(dòng)作。以上訓(xùn)練均以不引起患者肩痛加重為宜，每次40min，每日1次，每周訓(xùn)練6天。

1.2.3 水濾紅外線-A照射

使用深圳普門產(chǎn)Lifowave-WIRA 750Pro型高能紅外治療儀，按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作方案執(zhí)行。治療時(shí)患者取健側(cè)臥位，充分暴露偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)，治療儀光源距肩部皮膚25cm，治療中給患者佩戴防護(hù)眼罩，避免照射面部和眼部。每天治療1次，每次治療15 min，每周6天。

1.3 評(píng)定方法

在治療前和治療4周結(jié)束后，康復(fù)評(píng)定由同一醫(yī)師進(jìn)行，該醫(yī)師不參加治療，且不知曉患者分組情況。具體評(píng)定方法：①疼痛程度評(píng)定：采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale， VAS），0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。得分越低，提示疼痛程度越輕。②上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用Fugl—Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表中的上肢部分（Fugl—Meyer motor assessment scale，F(xiàn)MA））評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能，正常運(yùn)動(dòng)積分上肢共33項(xiàng)，每項(xiàng)有0、1、2分，最高得分66分，得分越高，提示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。③日常生活活動(dòng)能力（Activity of Daily Living Scale，ADL）評(píng)定：采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定內(nèi)容有：進(jìn)食、洗漱、大小便控制、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45米等項(xiàng)目，滿分100分，得分越高，提示ADL能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用計(jì)量資料用（）表示，組間與組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療4周后，兩組患者VAS評(píng)分均較治療前明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組FMA-UE及MBI評(píng)分均較治療前提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體數(shù)據(jù)見表2。

3 討論

偏癱肩痛若得不到及時(shí)有效的治療，將會(huì)加重偏癱肩關(guān)節(jié)功能障礙，患者的肢體功能和康復(fù)進(jìn)程也會(huì)受到嚴(yán)重影響，因此偏癱肩痛的治療一直是卒中后康復(fù)治療中大家所關(guān)注和急需解決的問題。腦卒中后引起肩痛的原因很多，而肩痛的發(fā)生往往是綜合因素所導(dǎo)致的，與炎性因子刺激、異常肩關(guān)節(jié)力學(xué)、肩部組織損傷以及中樞性痛覺過敏均有一定相關(guān)性[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，偏癱患者肩關(guān)節(jié)周圍肌群異?；虿黄胶獾募埩κ沟眉珀P(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)機(jī)制得到破壞，且伴隨有肩肱節(jié)律的喪失、肩胛骨位置異常、上肢屈肌痙攣模式占優(yōu)勢(shì)等，這些可能是造成偏癱肩痛的主要原因[7]。目前治療卒中后肩痛多采用綜合療法，包括肩關(guān)節(jié)的保護(hù)和活動(dòng)宣教、藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法、神經(jīng)肌肉電刺激和針刺療法等，但這些療法的治療效果和作用機(jī)制并不十分明確[1]。

肩關(guān)節(jié)良好的控制能力可以有效減少偏癱上肢在功能恢復(fù)中出現(xiàn)的代償運(yùn)動(dòng)和異常運(yùn)動(dòng)模式。本研究所采用的肩部強(qiáng)化訓(xùn)練，主要針對(duì)肩胛帶的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，通過治療性運(yùn)動(dòng)活動(dòng)和牽拉肩胛骨，可以抑制偏癱患者肩胛骨后縮、下沉的異常模式，從而糾正肩胛骨位置，平衡肩關(guān)節(jié)周圍肌肉張力，恢復(fù)正確有效的肩胛骨—肱骨運(yùn)動(dòng)節(jié)律[8]。肩胛帶運(yùn)動(dòng)控制增強(qiáng)，有利于改善偏癱肩痛，促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[9]。通過手法訓(xùn)練的同時(shí)對(duì)肩胛帶肌群進(jìn)行運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)等可使肩部肌肉力量得到強(qiáng)化進(jìn)而增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，從而減輕腦卒中偏癱患者的肩痛，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。

本研究觀察組患者在進(jìn)行肩部強(qiáng)化訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加水濾紅外線-A （Water filtered infrared—A，WIRA）照射治療4周后患者VAS評(píng)分、上肢FMA-UE評(píng)分以及MBI評(píng)分均較治療前改善，且均顯著優(yōu)于對(duì)照組。提示水濾紅外線-A照射聯(lián)合肩部強(qiáng)化訓(xùn)練可以更有效的減輕卒中后偏癱側(cè)肩痛，并提高患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，改善日常生活活動(dòng)能力。本研究水濾紅外線-A照射采用Lifowave-WIRA 750Pro高能紅外治療儀進(jìn)行，其以進(jìn)口鹵素光源為發(fā)光體，通過特制的水濾紅外線A系統(tǒng)有效濾除紫外線和絕大多數(shù)的紅外線波段（紅外線B、C波段），保留最具有治療價(jià)值和人體組織吸收效果最佳且容易耐受的高能量光波（波長(zhǎng)范圍400～1400nm）。也就是只保留了部分紅光（波長(zhǎng)400-760 nm）和紅外線A波段（波長(zhǎng)760～1400nm）。其中紅光照射能穿透皮下3～5cm組織，所產(chǎn)生的光熱效應(yīng)能加速局部新陳代謝、改善微循環(huán)。同時(shí)還可以增加血液中有效免疫成份，起到清除滲出物、鎮(zhèn)痛、消炎及改善局部營(yíng)養(yǎng)供給等作用[10]。紅外線A波段作用深度可達(dá)到富含血管的真皮層和皮下組織，并轉(zhuǎn)化為熱量，熱量借助血液流動(dòng)在機(jī)體內(nèi)擴(kuò)散開來，從而能安全、迅速地提高體溫[11]。水濾紅外線A系統(tǒng)所具有的高組織穿透性和低體表溫度負(fù)荷的熱輻射治療特性，另其可以在不灼傷局部皮膚的情況下，可將熱能輻射到皮下7cm，溫度維持在41℃左右，這是其它物理治療方法無法達(dá)到的效果[12]。其作用于病灶區(qū)，能提高深部組織溫度和局部組織氧分壓，改善組織灌注，減少炎癥反應(yīng)及滲出，從而減輕局部疼痛[13-14]。因此我們應(yīng)用水濾紅外線-A照射，能夠通過深部照射促進(jìn)肩關(guān)節(jié)深部血液循環(huán)，加速致痛物質(zhì)及炎癥因子的清除，減輕局部炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到改善肩部疼痛的治療效果。偏癱肩痛的緩解能降低患者的抵抗情緒，使患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練和完成日常生活的主動(dòng)性提高，并可以改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，進(jìn)而形成一個(gè)良性循環(huán)。

綜上所述，水濾紅外線-A照射聯(lián)合肩部強(qiáng)化訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱肩痛患者，可有效減輕肩痛，改善偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能和提高日常生活活動(dòng)能力。但本研究的不足之處在于觀察樣本量較少，且觀察周期短，對(duì)于腦卒中后偏癱肩痛改善的維持療效缺乏隨訪觀察。

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作者簡(jiǎn)介：楊娜娜（1986—），女，山東濰坊人，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院（蘇州市立醫(yī)院）康復(fù)科，碩士，研究方向：神經(jīng)康復(fù)與骨科康復(fù)。

通訊作者：周偉宏（1972-），男，江蘇蘇州人，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院（蘇州市立醫(yī)院）康復(fù)科，本科，研究方向：神經(jīng)康復(fù)與骨科康復(fù)。