癡呆患者淡漠癥狀相關(guān)研究進(jìn)展

王菲，朱愛勇，，曹文婷，王欣國，廖小剛

癡呆是一種由大腦病變引起的綜合征，臨床特征為記憶、理解、判斷、推理、計(jì)算和抽象思維等多種認(rèn)知功能減退，可伴有幻覺、妄想、行為紊亂和人格改變[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全世界約有5 000萬癡呆癥患者[2]，其中70%～90%的患者在疾病進(jìn)展過程中會(huì)存在一種或多種精神行為癥狀[3]。淡漠(Apathy)作為癡呆患者最為常見的精神行為癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，并增加照顧者負(fù)擔(dān)，為個(gè)人、家庭及社會(huì)造成諸多不良影響[4]。因此，癡呆患者的淡漠癥狀及其相關(guān)問題是一個(gè)迫切需要解決的問題，但目前國內(nèi)鮮見報(bào)道。本文從淡漠的起源及概述、癡呆患者淡漠癥狀的發(fā)生情況及不良影響、測評(píng)工具和干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述，以期提高醫(yī)護(hù)人員及照顧者對(duì)癡呆患者淡漠癥狀的重視，為臨床實(shí)踐和研究提供參考。

1 淡漠的概述

淡漠作為一種精神行為癥狀，1990年由Marin[5]首次提出。淡漠是缺乏動(dòng)機(jī)的一種狀態(tài)，表現(xiàn)為對(duì)事物喪失或缺乏感覺、情感、興趣或關(guān)心。1991年，Marin等[6]又指出，淡漠的診斷標(biāo)準(zhǔn)由有目的的行為減少、情感反應(yīng)下降和目標(biāo)導(dǎo)向的認(rèn)知減弱3個(gè)維度組成。這些維度也在目標(biāo)導(dǎo)向行為的神經(jīng)生物學(xué)模型中得到支持[7]。Starkstein等[8]將淡漠的核心特征總結(jié)為3點(diǎn)：動(dòng)機(jī)減弱、主動(dòng)性和興趣減弱以及情感鈍化。歐洲精神病學(xué)協(xié)會(huì)、法國精神病學(xué)生物學(xué)會(huì)、歐洲阿爾茨海默病協(xié)會(huì)成員以及來自歐洲、澳大利亞和北美的專家就淡漠的操作性定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議[9]，淡漠被定義為一種隨著時(shí)間的推移而持續(xù)存在的動(dòng)機(jī)障礙，并且應(yīng)滿足以下要求：第一，淡漠的核心特征為動(dòng)機(jī)減弱，且動(dòng)機(jī)減弱癥狀必須存在4周以上；第二，至少存在淡漠3個(gè)維度中的2個(gè)；第三，存在與淡漠相關(guān)的可識(shí)別的功能障礙，如語言功能、認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能等；第四，排除與淡漠相似的其他癥狀，如抑郁等。Massimo等[10]提出淡漠發(fā)生的3個(gè)過程，即情感加工(動(dòng)機(jī))減少、行動(dòng)計(jì)劃的認(rèn)知加工(計(jì)劃)受損以及行為啟動(dòng)困難，且當(dāng)這3個(gè)過程中的任何一個(gè)被破壞時(shí)，淡漠都會(huì)發(fā)生。

2018年國際共識(shí)小組[11]對(duì)2008年的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改：淡漠被定義為與患者之前的功能水平相比，在行為、認(rèn)知、情感和社會(huì)維度上目標(biāo)導(dǎo)向行為的定量減少；“動(dòng)機(jī)”修改為“目標(biāo)的導(dǎo)向行為”，因?yàn)閯?dòng)機(jī)是一種只能從行為觀察中推斷出來的內(nèi)部狀態(tài)，而“目標(biāo)導(dǎo)向的行為”比“動(dòng)機(jī)”更容易觀察和描述；淡漠雖然仍分為3個(gè)維度，但將行為和認(rèn)知?dú)w為同一個(gè)維度，并另外增加了社會(huì)維度，專家小組指出在臨床實(shí)踐中，很難將認(rèn)知缺陷與行為缺陷相分離，因?yàn)閮烧叨紩?huì)導(dǎo)致可觀察到的活動(dòng)減少，且標(biāo)準(zhǔn)修訂的主要目的不是為了基礎(chǔ)研究，而是為臨床描述提供借鑒，從而更好地評(píng)估臨床實(shí)踐中腦部疾病患者的淡漠癥狀，在這個(gè)領(lǐng)域中，行為和認(rèn)知之間的關(guān)聯(lián)是有意義的。

2 癡呆患者淡漠的發(fā)生情況及不良影響

不同國家和地區(qū)、不同場所以及癡呆的不同階段、不同亞型中淡漠的發(fā)生情況不盡相同，但總體情況不容樂觀。美國一項(xiàng)對(duì)408例癡呆患者精神行為癥狀的縱向研究[12]發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的進(jìn)展，淡漠發(fā)生率呈不斷上升的趨勢，由基線時(shí)的20%發(fā)展為5.3年時(shí)的51%，并且居于所有精神行為癥狀的首位。先前的研究[13-14]顯示，癡呆患者的淡漠發(fā)生率32.1%～93.2%，其中包括42%輕度癡呆患者、80%中度癡呆患者以及92%重度癡呆患者，表明淡漠癥狀的發(fā)生隨著癡呆病情的進(jìn)展而不斷上升。一項(xiàng)包含28項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[15]發(fā)現(xiàn)，療養(yǎng)院癡呆患者淡漠癥狀發(fā)生率平均為17%～82%。Kumfor等[16]在悉尼癡呆研究診所招募122例癡呆患者，其中53例阿爾茨海默病和69例額顳葉癡呆患者，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)60%阿爾茨海默病患者和84%額顳葉癡呆患者存在不同程度的淡漠癥狀，但后者比前者更加嚴(yán)重，額顳葉癡呆患者存在較多的是情感淡漠和認(rèn)知淡漠癥狀，而大部分阿爾茨海默病患者僅出現(xiàn)認(rèn)知淡漠。Tang等[17]調(diào)查顯示，120例癡呆患者中77例(64%)符合淡漠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，淡漠的發(fā)生與癡呆嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

淡漠在癡呆患者中十分常見，但由于癥狀的特殊性且難以識(shí)別，無法引起醫(yī)護(hù)人員及照顧者的重視。因此，患者的淡漠癥狀往往得不到治療和護(hù)理繼而更加嚴(yán)重，對(duì)患者及照顧者產(chǎn)生諸多不良影響。Breitve等[18]研究表明，淡漠的存在使患者的認(rèn)知功能水平下降并加速癡呆進(jìn)程，導(dǎo)致病情惡化。一項(xiàng)對(duì)223例癡呆患者的橫斷面調(diào)查顯示，淡漠癥狀還會(huì)導(dǎo)致患者日常活動(dòng)能力下降[19]。Spalletta等[20]指出，在疾病發(fā)展的縱向過程中，淡漠嚴(yán)重程度和癡呆患者的預(yù)期壽命密切相關(guān)，同時(shí)淡漠的發(fā)生也增加病死率，淡漠可作為預(yù)測癡呆患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要因子。還有研究指出，癡呆患者淡漠會(huì)加劇照顧者負(fù)擔(dān)，從而造成自身和家庭成員生活質(zhì)量下降[4，21]。

3 癡呆患者淡漠癥狀的測評(píng)工具

3.1淡漠評(píng)定量表 淡漠評(píng)定量表(Apathy Evaluation Scale，AES)由Marin等[6]研制，是目前使用最廣泛的淡漠評(píng)估工具之一。該量表包括情感淡漠、行為淡漠和認(rèn)知淡漠3個(gè)維度，共18個(gè)條目，每個(gè)條目的分值為1～4分，總分18～72分。AES共3個(gè)版本，分別是自評(píng)版(Apathy Evaluation Scale Self-report，AES-S)、醫(yī)生版(Apathy Evaluation Scale-Clinician，AES-C)以及知情者版(Apathy Evaluation Scale-Informant，AES-I)，目前臨床常以36.5分、37.5分和41.5分作為自評(píng)版、醫(yī)生版和知情者版的臨界值，分?jǐn)?shù)越高代表患者的淡漠程度越嚴(yán)重[22-23]。AES已在不同國家和地區(qū)的研究中顯示出較好的心理測量學(xué)特性[24-26]。董淑慧[24]將AES-C漢化，結(jié)果表明中文版有較好的信度，Cronbach′s α系數(shù)為0.965，重測相關(guān)系數(shù)為0.906。李樹亞等[25]將AES-I漢化，中文版AES-I的Cronbach′s α系數(shù)為0.81，各條目Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.82，重測系數(shù)為0.76。石冰等[27]將AES-S翻譯引進(jìn)我國，用來評(píng)估在校大學(xué)生的淡漠情況，中文版AES-S的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，重測信度為0.91，但目前尚未發(fā)現(xiàn)將AES-S用于癡呆患者的研究，未來還需高質(zhì)量的研究檢驗(yàn)其在癡呆患者中的信效度。綜上，AES在癡呆患者淡漠癥狀測評(píng)中應(yīng)用廣泛并有較高的信效度，且包括適用于患者本人、照顧者及醫(yī)生的不同版本，是測評(píng)癡呆患者淡漠癥狀較為理想的工具。

3.2神經(jīng)精神癥狀量表-淡漠子量表 神經(jīng)精神癥狀量表(Neuropsychiatric Inventory，NPI)被認(rèn)為是評(píng)估癡呆患者精神行為癥狀的金標(biāo)準(zhǔn)，具有較好的信效度，且廣泛應(yīng)用于臨床研究中。NPI由護(hù)理者評(píng)估，包括妄想、幻覺、激越、抑郁、焦慮、情緒高漲/欣快、淡漠、脫抑制、易激怒、運(yùn)動(dòng)行為異常、睡眠行為異常、食欲和進(jìn)食紊亂12個(gè)精神行為癥狀。淡漠子量表(NPI-apathy)中，淡漠癥狀頻率評(píng)分為0～4分(0代表從未發(fā)生，1代表偶爾發(fā)生，2代表經(jīng)常發(fā)生，3代表頻繁發(fā)生，4代表非常頻繁發(fā)生)，淡漠嚴(yán)重程度評(píng)分為1～3分(1代表輕度，2代表中度，3代表重度)，總分等于淡漠頻率和嚴(yán)重程度得分乘積，總分0～12分，≥4分代表存在淡漠癥狀，得分越高說明淡漠癥狀越嚴(yán)重。Rosenberg等[28]研究中，NPI-apathy顯示出癡呆患者的淡漠癥狀對(duì)藥物治療效果的敏感性。此外有研究表明，雖然NPI-apathy使用較為方便，但可能會(huì)存在回憶偏倚風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗怯勺o(hù)理者主導(dǎo)的回顧性測評(píng)工具，因此在使用過程中應(yīng)保持嚴(yán)謹(jǐn)性[4]。

3.3里爾淡漠評(píng)定量表 里爾淡漠評(píng)定量表(Lille Apathy RatingScale，LARS) 由Sockeel等[29]開發(fā)，共33個(gè)條目，9個(gè)維度，由照顧者對(duì)患者過去1個(gè)月的日常活動(dòng)、興趣、自主活動(dòng)等方面進(jìn)行評(píng)估，總分-36～36分，得分越高代表患者的淡漠程度越嚴(yán)重。Dujardin等[30]開發(fā)LARS簡版，共12個(gè)條目，LARS-12仍具有較好的信效度，且在臨床應(yīng)用中可以節(jié)省評(píng)估時(shí)間。Fernandez-Matarrubia等[31]研究顯示，LARS的Cronbach′s α系數(shù)為0.94，重測信度為0.94，評(píng)定者間相關(guān)系數(shù)為0.98。中文版里爾淡漠評(píng)定量表知情者版(Lille Apathy Rating Scale-Informant，LARS-I)由李樹亞等[25]漢化，有較好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.83，重測信度為0.80，內(nèi)容效度指數(shù)為1.0。目前，LARS-I在中重度癡呆患者中的適用性還有待研究驗(yàn)證。

3.4癡呆淡漠調(diào)查評(píng)定量表 癡呆淡漠調(diào)查評(píng)定量表(Dementia Apathy Interview and Rating，DAIR)由Strauss等[32]研制，是專門為癡呆患者設(shè)計(jì)并經(jīng)過臨床驗(yàn)證的淡漠評(píng)估工具，主要適用于輕中度癡呆人群。DAIR由照顧者評(píng)定，共16個(gè)條目，旨在評(píng)估與癡呆相關(guān)的動(dòng)機(jī)、情緒反應(yīng)和參與度的變化，每個(gè)條目由2個(gè)問題組成，第1個(gè)問題為過去1個(gè)月內(nèi)照顧者觀察到的患者某個(gè)與淡漠相關(guān)的特定行為出現(xiàn)的頻率，第2個(gè)問題為該行為是否在患者出現(xiàn)記憶下降后出現(xiàn)，只有當(dāng)?shù)?個(gè)問題回答為“是”時(shí)，該條目的分?jǐn)?shù)才會(huì)計(jì)入總分，總分越高代表患者的淡漠程度越嚴(yán)重，總分范圍為0(患者幾乎不存在淡漠行為或患者淡漠行為的出現(xiàn)少于1周1次)～3分(患者幾乎每天都出現(xiàn)淡漠行為)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[33]指出，無論是面對(duì)面調(diào)查還是電話調(diào)查，DAIR都有較好的內(nèi)部一致性(Cronbach′s α系數(shù)0.89～0.94)，2個(gè)月的重測信度(0.85)和評(píng)定者間信度(1.00)好。但目前關(guān)于DAIR的研究較少，仍需高質(zhì)量大樣本的研究驗(yàn)證其信效度，且目前尚未見中文版DAIR的相關(guān)研究。

3.5癡呆淡漠評(píng)定量表-養(yǎng)老院版 癡呆淡漠評(píng)定量表-養(yǎng)老院版(Apathy in Dementia Scale-Nursing Home，APADEM-NH)是專門為評(píng)估機(jī)構(gòu)中癡呆患者的淡漠癥狀而開發(fā)，該量表的評(píng)分考慮了重度癡呆患者疾病的特殊性和機(jī)構(gòu)環(huán)境的特殊性，如群體生活和專業(yè)護(hù)理等。APADEM-NH包括26個(gè)條目，3個(gè)維度：思維和自我產(chǎn)生行為的缺失、情感遲鈍和認(rèn)知慣性。Aguera-Ortiz等[34]將其應(yīng)用于100例機(jī)構(gòu)癡呆患者(樣本涵蓋了癡呆嚴(yán)重程度的所有階段)，結(jié)果顯示該量表具有良好的內(nèi)部一致性，Cronbach′s α系數(shù)0.83～0.88，重測信度>0.90，此外，APADEM-NH能夠較好地區(qū)分癡呆患者的淡漠和抑郁癥狀。APADEM-NH克服了現(xiàn)有淡漠測評(píng)工具在癡呆患者應(yīng)用中的局限性，同樣適用于處在不同癡呆階段的患者。但目前關(guān)于APADEM-NH的臨床研究較少，還需更多高質(zhì)量的研究驗(yàn)證其有效性，中文版APADEM-NH尚待引進(jìn)。

4 改善癡呆患者淡漠癥狀的干預(yù)措施

4.1音樂療法 世界音樂治療聯(lián)合會(huì)(World Federation of Music Therapy，WFMT)將音樂療法定義為：由專業(yè)音樂治療師運(yùn)用音樂或音樂元素(如聲音、節(jié)奏或旋律)來促進(jìn)個(gè)人或團(tuán)體的溝通、社交和情緒表達(dá)，以滿足患者生理、情感、心理、社會(huì)和認(rèn)知需求的一種治療方法[35]。音樂療法在改善癡呆患者淡漠癥狀的干預(yù)研究中得到廣泛應(yīng)用，Massaia等[36]對(duì)癡呆患者進(jìn)行為期12周的干預(yù)，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組采用音樂療法，患者收聽由音樂治療師制成的80 min的音頻CD，包括20個(gè)不同類型的音樂作品，CD以慢節(jié)奏的旋律開始，每周至少1次，每次不少于15 min，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的淡漠癥狀在第4周、第12周均得到明顯改善，同時(shí)該研究還發(fā)現(xiàn)音樂療法在改善癡呆患者抑郁癥狀和降低照顧者負(fù)擔(dān)方面均有臨床意義。Tang等[17]在77例護(hù)理機(jī)構(gòu)的癡呆患者中進(jìn)行12周的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組和試驗(yàn)組分別接受常規(guī)護(hù)理和音樂干預(yù)(包括聽傳統(tǒng)音樂、唱懷舊歌曲以及演奏樂器)，結(jié)果表明對(duì)照組患者的淡漠癥狀和基線水平無明顯差異，而試驗(yàn)組患者的淡漠程度明顯改善，并且溝通能力顯著提高。一項(xiàng)包含16項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，在非藥物干預(yù)方法中，音樂療法可能是改善癡呆患者淡漠癥狀最有效的方法[37]，但目前關(guān)于音樂療法改善淡漠癥狀的作用機(jī)制尚不明確，仍是未來研究的一個(gè)重要領(lǐng)域。

4.2多感官環(huán)境刺激療法 多感官環(huán)境刺激療法(Multisensory Stimulation Environment，MSSE)是指通過燈光效果、表面觸感、冥想音樂以及令人放松的香氣等媒介為患者提供包括視覺、聽覺、觸覺、味覺和嗅覺等感官刺激的治療方法，因具有對(duì)智力要求低的特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于改善癡呆患者的精神行為癥狀研究中[38]。Sanchez等[39]將32例中重度癡呆患者隨機(jī)分為MSSE組、活動(dòng)組和對(duì)照組，MSSE組根據(jù)患者興趣和愛好而設(shè)計(jì)的房間中接受每周2次、每次30 min，共16周的多感官環(huán)境刺激療法，活動(dòng)組患者接受同等時(shí)間和頻次的一對(duì)一活動(dòng)干預(yù)，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MSSE組和活動(dòng)組患者的淡漠癥狀均得到改善，MSSE組效果更加顯著。Staal等[40]研究也證明，多感官環(huán)境刺激療法對(duì)改善癡呆患者淡漠癥狀的有效性，且優(yōu)于結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)。多感官環(huán)境刺激療法作為一種非藥物干預(yù)方法，在改善癡呆患者淡漠癥狀的研究中已體現(xiàn)出較好的前景，但目前已有的研究樣本量較少，仍需要大樣本試驗(yàn)來驗(yàn)證其效果，另外因其成本較高可能在臨床實(shí)施中存在困難。

4.3懷舊療法 懷舊療法(Reminiscence Therapy)作為一種成本低、不良反應(yīng)小且易于實(shí)施的干預(yù)方法在癡呆患者中廣泛應(yīng)用，它在改善患者不良情緒、提高生活質(zhì)量方面發(fā)揮重要作用[41-42]。Inel等[43]在土耳其護(hù)理機(jī)構(gòu)的32例輕度癡呆患者中進(jìn)行為期3個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由精神?？谱o(hù)士對(duì)試驗(yàn)組患者實(shí)施每周1次，每次60 min的基于互聯(lián)網(wǎng)視頻的懷舊療法，視頻內(nèi)容涵蓋患者在不同階段(童年期、學(xué)生期以及婚姻期)的人生經(jīng)歷以及具有特征性的事物(舊玩具、游戲、歌曲、老城市照片等)。結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組患者的淡漠程度及認(rèn)知功能較干預(yù)前均明顯改善，且與對(duì)照組之間存在顯著差異。Hsieh等[44]將護(hù)理院61例輕中度癡呆患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組接受通過舊照片或唱片等材料來講述自己過往經(jīng)歷的團(tuán)體懷舊療法，研究結(jié)果表明團(tuán)體懷舊療法能有效改善癡呆患者的淡漠癥狀。懷舊療法在改善癡呆患者淡漠癥狀的研究中體現(xiàn)出較好的作用，但目前研究仍存在一定的問題，如樣本量較小、對(duì)懷舊療法結(jié)局指標(biāo)的評(píng)估主要為短期評(píng)估沒有體現(xiàn)長期益處等，因此仍需進(jìn)行進(jìn)一步研究。此外，兩項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[45-46]指出，寵物療法、游戲療法、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、動(dòng)機(jī)性訪談等方法對(duì)改善癡呆患者的淡漠癥狀也具有一定的效果，但因已有的證據(jù)尚有限，因此還需要未來高質(zhì)量大樣本的研究來驗(yàn)證其有效性。

5 小結(jié)

淡漠癥狀在癡呆患者中普遍存在，嚴(yán)重影響患者的日常活動(dòng)及生活質(zhì)量，還會(huì)增加病死率及照顧者負(fù)擔(dān)。因此，癡呆患者的淡漠癥狀應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員及照顧者的充分重視，并給予正確的評(píng)估、治療和護(hù)理，但目前國內(nèi)相關(guān)研究還處于起步階段，建議今后的研究在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合我國具體情況，探索我國癡呆患者淡漠癥狀的發(fā)生情況及影響因素，并制定科學(xué)合理的淡漠癥狀測評(píng)工具及干預(yù)方法，從而改善癡呆患者的淡漠癥狀，提高其生活質(zhì)量進(jìn)而減輕照顧者負(fù)擔(dān)及社會(huì)負(fù)擔(dān)。