中醫(yī)護理門診護士獨立出診體驗的質(zhì)性研究

劉竹韻，魏琳，林美珍，梁好，劉楊晨

中醫(yī)護理門診是一種具有中國特色的高級護理實踐模式，其以中醫(yī)的整體觀和辨證施護為原則，運用中醫(yī)特色護理技術，滿足患者多元化的健康需求，在疾病預防保健中發(fā)揮著獨特優(yōu)勢。中醫(yī)護理門診能夠提升患者滿意度，拓寬護理工作服務范圍，提升護理專業(yè)化水平[1]。我院于2017年6月在原有護理門診的基礎上開展中醫(yī)護理門診，賦予出診護士獨立接診、評估及運用中醫(yī)護理技術處理問題的權力[2]。本研究旨在探究中醫(yī)護理門診護士對獨立出診的體驗與感受，為進一步完善管理模式、提高中醫(yī)護理門診質(zhì)量、促進其發(fā)展提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年3～6月研究者采用目的抽樣法抽取不同科室、不同工作背景、不同資歷的護士。納入標準：工作年限≥5年；于我院注冊執(zhí)業(yè)；知情同意，自愿參與中醫(yī)護理門診出診、跟診的護士及其他護士(參與出診資質(zhì)培訓，但正處于理論學習階段)。排除外出學習、進修、產(chǎn)休者。訪談人數(shù)以信息飽和為標準，即訪談中獲得的信息開始出現(xiàn)重復，不再有新的、重要的主題出現(xiàn)。本研究最終納入訪談對象15名，均為女性。年齡29～44歲，中位數(shù)37歲；工作年限6～27年，中位數(shù)13年；出診護士5名，跟診護士5名，其他護士5名；學歷：本科以上14名，大專1名；中醫(yī)院校畢業(yè)10名。職稱：初級4名，中級9名，高級2名。對訪談對象進行編碼，訪談者編號A表示出診護士，B表示跟診護士，C表示其他護士。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 研究者對護理門診和中醫(yī)護理相關領域的研究和知識進行回顧的基礎上，根據(jù)研究目的初步制訂訪談提綱，經(jīng)過課題組(包括中醫(yī)護理臨床專家2名、中醫(yī)?？谱o士1名、具有研究生學歷的臨床護士2名)討論修改后對2名臨床護士進行預訪談，再向2名臨床護理專家(主任護師和副主任護師各1名)咨詢意見，調(diào)整后的提綱主要內(nèi)容為：“您覺得中醫(yī)護理門診和以往的護理門診一樣嗎？不一樣在哪？”“您覺得從事您這樣的工作需要具備哪些能力?”“您怎么看待這一發(fā)展方向？是否有興趣？”“您在學習或出診工作中遇到什么障礙？希望我們怎么幫助改善？”訪談過程中運用了刺探和引導的方法，使受訪者深入地發(fā)掘其對于中醫(yī)護理門診建設的感受、參與過程遇到的困難和問題。每位受訪者接受1次訪談，時間36～68 min，并全程錄音。

1.2.2資料分析方法 訪談資料分析采用內(nèi)容分析法[3-4]進行，包括：①轉(zhuǎn)錄并反復閱讀：逐字逐句轉(zhuǎn)錄，反復聽錄音，核實并熟悉錄音內(nèi)容；②初步編碼：對反復出現(xiàn)的意義單元進行編碼；③類屬分析：將編碼后的意義單元進行分類，形成主題；④將主題聯(lián)系到研究對象的完整敘述，主題如何支持數(shù)據(jù)及既有的理論觀點，確認分析是否完整；⑤明確主題的內(nèi)涵，明確各部分資料與各個主題的關系；⑥組織描述，將資料組織為對研究現(xiàn)象有意義的解釋。訪談資料轉(zhuǎn)錄、分析后，返回訪談對象處進行求證，以確保分析結(jié)果與真實情況一致。

2 結(jié)果

對15名受訪者的訪談資料進行反復比較、歸納、提煉后發(fā)現(xiàn)，獨立出診模式下的中醫(yī)護理門診得到了護士的普遍認可，并且可以促進執(zhí)業(yè)者和管理者的不斷進步，但其同時也存在一定的職業(yè)風險。

2.1中醫(yī)護理門診的積極意義

2.1.1提升職業(yè)認同感 職業(yè)認同是護士本身對護理職業(yè)的看法和情感，護士的職業(yè)認同感能夠促進其提高工作投入水平[5]。本研究所有接受訪談的護士均表示中醫(yī)護理門診的開展是對護士職業(yè)價值的一種認可。C1：“護士不僅是打針、發(fā)藥、做宣教的崗位，自身的自我價值會體現(xiàn)出來，有種認同感，工作起來也更有干勁?！盉5：“以前患者覺得護士可能只是提供基本護理服務，但現(xiàn)在就是‘她能夠真正解決我的病痛’。另外，患者對你的依賴程度，或者信任度都會增加。所以自我價值提升了，感覺做這份工作很自豪了。”

2.1.2促進職業(yè)發(fā)展 在獨立出診模式下的中醫(yī)護理門診中，出診護士具有一定的自主權，能夠獨立評估并為患者制訂相應的中醫(yī)特色護理技術實施計劃，這在一定程度上調(diào)動了護理人員的積極性，促進臨床護理人員的職業(yè)發(fā)展。C1：“在中醫(yī)特色護理門診我可以通過自己的學習去發(fā)展門診，感覺像突破了瓶頸一樣。”C5：“我覺得這個(門診)就是給我們一個希望，感覺自己有另外的一條發(fā)展路子可走。我只要達到(出診)要求，拿到相應的資質(zhì)，就可以出門診。這給了我們另一個可以通過自己的努力去實現(xiàn)的機會?！?/p>

2.1.3創(chuàng)造社會及經(jīng)濟效益 中醫(yī)護理門診基于患者個體的體質(zhì)及癥狀的證型進行個體化的治療及健康指導，通過運用中醫(yī)特色護理技術而不需要依靠藥物即可有效改善患者的癥狀，滿足了患者對健康的多元化需求，獲得了患者的肯定。患者的認可可以為醫(yī)院帶來一定的社會效益甚至經(jīng)濟效益。C4：“患者說我們中醫(yī)護理門診真正是根據(jù)他個人的情況在給他建議，而不是用一些籠統(tǒng)的辦法來應對。確實感覺到我們能夠幫助他解決問題，從而更加認可我們醫(yī)院，認可中醫(yī)了?！?/p>

2.2中醫(yī)護理門診對執(zhí)業(yè)者及管理者提出新挑戰(zhàn)

2.2.1專業(yè)精進，能力提升 中醫(yī)護理門診對出診護士要求較高，需要極強的綜合能力，包括精準的辨證、扎實的中醫(yī)基礎、臨床經(jīng)驗積累、熟練的技術、較好的溝通能力及應急能力，這是獨立出診中醫(yī)護理門診的前提。多名訪談對象表示綜合能力的提升是獨立出診的必要條件。C4：“雖然中醫(yī)護理門診目前是依托于某一項技術，但是中醫(yī)的辨證需要積累，豐富的臨床經(jīng)驗才能夠獨立地看好門診。這就要求出診護士除了具備中醫(yī)基本素養(yǎng)，還需要有豐富的臨床積累與運用。要達到這一整套要求需要我們付出很大的努力，并且本身也需要一定的悟性，但是這是很有必要的?！盉3：“患者的情況是千變?nèi)f化的，很多時候除了各種技術規(guī)范，還需要操作者根據(jù)自己的經(jīng)驗，依靠扎實的基本功，見多識廣地去判斷。所以為了保證患者安全，操作者的綜合能力與判斷是十分重要的。”

2.2.2優(yōu)化管理，整合資源 目前我院中醫(yī)護理門診是各項特色技術團隊各自安排時間出診，各院區(qū)、各項技術資源較分散，也為患者就診帶來一定程度的不便。為保證患者更加便利地享受到最合適的中醫(yī)特色護理技術服務，也更加有利于中醫(yī)護理門診的發(fā)展，管理者需要整合現(xiàn)有資源，考慮團隊出診等實踐模式。B1：“目前各種特色技術是很多，也很多(中醫(yī)特色護理)技術專項都在做，但是沒有整合在一起?？梢园迅鞣N技術都整合到一起，把患者的問題都在一個診室里面解決了。接診者如果覺得自己的技法不是最佳選擇，可以把患者直接轉(zhuǎn)給相應的出診者?！盇3：“目前的資源是比較散的，我希望中醫(yī)護理門診能做成一個整合性的力量，組成相對穩(wěn)定的護理團隊，做治療時有其他人在問診，這樣效率就可以提高?！?/p>

此外，臨床病房有大量的患者資源，向這些患者進行宣傳，建立長期聯(lián)系，能夠為中醫(yī)護理門診提供一定的病源，促進其發(fā)展壯大。A4：“病房患者資源很豐富，我現(xiàn)在的很多門診患者，都是病房的熟人或者病房護士推薦過來的?！?/p>

2.3中醫(yī)護理門診存在一定職業(yè)風險

2.3.1職業(yè)健康安全 中醫(yī)護理門診是由出診護士獨立基于對患者精準的辨證，合理制定技法實施方案并實施的。中醫(yī)特色護理技術在實施上跟西醫(yī)護理技術有所不同，對操作者本身有一定損耗，影響其自身職業(yè)健康安全，需要長期進行功法練習。因此訪談對象也表示了這方面的顧慮。C3：“很多中醫(yī)外治法其實對于操作實施者本身是有耗損的，需要你本身有一定的功力”。B2：“減少這些耗損，對自身進行職業(yè)保護，避免自己出現(xiàn)機體勞損或者職業(yè)性傷害，這是對操作者安全的保障?！?/p>

2.3.2醫(yī)療風險 中醫(yī)特色護理技術作為疾病預防保健的一種方式，其技術的實施是基于實施者的判斷，受護士自身能力的制約，具有不確定性，有時會給患者帶來一定的風險和傷害。出診、跟診護士表示獨立出診模式存在一定醫(yī)療風險。A2：“我覺得還是存在一定的風險，中醫(yī)的很多東西都是基于操作者的個體經(jīng)驗與判斷的，我會擔心在我操作過程中萬一出什么問題，我是要負責任的。”B1：“有時候有些患者會故意隱瞞一些病史和近期情況，我雖然是基于醫(yī)生近3個月的明確醫(yī)療診斷去處理癥狀，但我是需要自己去判斷的，還是存在很大風險?！?/p>

3 討論

3.1中醫(yī)護理門診開展有利于提升護士職業(yè)認同感，促進專業(yè)發(fā)展 近年來，國家對中醫(yī)護理日益重視，大力培養(yǎng)中醫(yī)護理人才，推廣中醫(yī)適宜技術，積極開展辨證施護和中醫(yī)特色專科護理，發(fā)揮中醫(yī)護理的優(yōu)勢[6-7]。中醫(yī)護理門診的開展是應用中醫(yī)護理的專業(yè)理論知識和技能，建立在豐富的臨床經(jīng)驗的基礎上，同時在我國具有良好的群眾基礎，在慢病管理、癥狀緩解等方面療效顯著[8-10]。訪談結(jié)果顯示，其開展體現(xiàn)了護理專業(yè)化水平的提高，提高了護士自身的執(zhí)業(yè)自豪感和認同感，為臨床護理人員的發(fā)展提供了新的方向與平臺；同時，中醫(yī)護理門診為患者提供健康調(diào)養(yǎng)指導及中醫(yī)特色護理療法，滿足了患者多元化的健康需求。既往調(diào)查研究顯示，80%以上的患者表示有必要開設中醫(yī)護理門診，并且愿意就診[11]。中醫(yī)護理門診的開展可有效緩解醫(yī)療資源緊張，增加醫(yī)院門診量，提高患者對護理服務滿意度，也能為醫(yī)院帶來一定的社會效益與經(jīng)濟效益。未來可以借助政策上的優(yōu)勢，重視中醫(yī)護理門診的建設與發(fā)展，推廣中醫(yī)特色適宜技術，促進中醫(yī)護理的不斷發(fā)展。

3.2人才培養(yǎng)是中醫(yī)護理門診建設及發(fā)展的關鍵 中醫(yī)護理門診采用護士獨立出診模式，對護士的綜合能力要求較高，出診護士的專業(yè)能力是保證中醫(yī)護理門診服務質(zhì)量及患者安全的重要前提。而目前全國各中醫(yī)院護理團隊中，中醫(yī)藥大學畢業(yè)的護士占比較少，大部分缺乏中醫(yī)基礎知識的相關教育與培訓，基礎薄弱[12]。護理人員缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)護理相關知識嚴重影響了中醫(yī)護理人員臨床實踐及進一步的深入學習與個人發(fā)展[13-14]。

護理人才培養(yǎng)是護理學科建設與發(fā)展的關鍵，護理人員的知識結(jié)構直接影響護理措施實施的效果[15-16]。為幫助護士系統(tǒng)規(guī)范地學習，培養(yǎng)具有出診資質(zhì)的中醫(yī)護理人員，保證醫(yī)療質(zhì)量，我院制定了一系列的培訓、考核及資質(zhì)認證方案，對培訓時間、內(nèi)容、考核方式及要求均進行了嚴格要求[2]。系統(tǒng)化培訓與考核為護士提供了深造學習的機會，也促進護士的專業(yè)能力不斷提升。但由于護理隊伍人員資質(zhì)參差不齊，培訓需求也不同。未來在加強中醫(yī)護理人才培養(yǎng)的同時，可以提供更加針對性的培訓方案和學習資源，根據(jù)不同層級、職稱、學歷背景的護士開展進階培訓，以保證培訓效果，也給更多的護士提供機會。

3.3中醫(yī)護理門診管理需要更多的支持和保障

3.3.1整合資源，發(fā)揮團隊的力量 中醫(yī)護理門診資源分散不便于患者就醫(yī)，也不利于其發(fā)展。本研究中訪談對象提到希望能夠整合資源，集中出診。在集中出診模式下，同一就診時段里，多種技法團隊均有人出診。患者掛號后可以直接看診掛號護士，當護士評估后認為自身所擅長技法不是患者問題的最優(yōu)解時，可以直接將患者轉(zhuǎn)診給其他出診護士然后繼續(xù)接診其他患者。該種模式既能為患者提供更加便利優(yōu)質(zhì)的服務，又能提高出診護士工作效率，促進中醫(yī)護理門診的發(fā)展。管理者可以參考出診護士的意見，提供團隊聯(lián)合出診的便利條件，但對于如何協(xié)調(diào)整合現(xiàn)有資源、在團隊出診模式下如何計算個人工作量與績效等問題還需進一步探討。

3.3.2完善管理制度，保障職業(yè)安全 我院的獨立出診模式是在護理專業(yè)快速發(fā)展及人民群眾大健康需求下的創(chuàng)新探索，但目前國家還未完善護士出診、開業(yè)護士及護士處方權等相關政策，受訪護士表示獨立出診模式存在一定的醫(yī)療風險。我院制定了《護理門診管理規(guī)范》《中醫(yī)特色護理技術培訓及資質(zhì)認證管理辦法》《中醫(yī)特色護理技術導師管理辦法》等系列管理制度，并在實施過程中不斷修訂完善；同時督促并監(jiān)督出診護士嚴格執(zhí)行各項操作技術規(guī)范，在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)出診，嚴格遵守看診、轉(zhuǎn)診等相關制度，以保障出診護士的職業(yè)安全。獨立出診模式下的護理門診是護理專業(yè)不斷發(fā)展的必然趨勢，相關部門需盡早出臺及完善相關政策，規(guī)范出診護士的資質(zhì)要求、執(zhí)業(yè)范圍、處方權范圍等，為護理門診的診療行為提供支持、服務和監(jiān)督。

此外，在出診過程中，保證出診護士職業(yè)安全也是以人為本的重要體現(xiàn)。受訪護士表示在中醫(yī)特色護理技術操作過程中會給自身帶來一定損耗。未來，管理者可以嘗試組織出診、跟診護士進行氣功、易筋等功法練習與交流，把功法練習加入到學習中，提高操作者身體素質(zhì)，保障出診護士的職業(yè)安全。

4 小結(jié)

中醫(yī)護理門診的開展拓展了護理工作范圍與職責，提升了護理專業(yè)化水平，增強了護理人員的職業(yè)自信，也為護士的職業(yè)發(fā)展提供了新機會；同時也對護士的能力提出了更高要求，促進護理人員不斷學習與提高。在其發(fā)展過程中，還需要整合現(xiàn)有資源，同時重視人才培養(yǎng)，保障出診者及患者安全，促進其不斷發(fā)展壯大，以充分發(fā)揮中醫(yī)護理優(yōu)勢解決患者病痛，滿足患者需求。