從“三瘀”阻滯三焦論治乳腺癌類更年期綜合征

王靜 石鳳芹 劉少玉 齊文穎 姜琳 賈玫

乳腺癌類更年期綜合征是指雌激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者接受內(nèi)分泌治療后，出現(xiàn)烘熱、汗出、煩躁、心悸、失眠等類似更年期綜合征的表現(xiàn)。該病嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，降低了患者的依從性，部分患者因不能耐受甚至終止治療，增加了乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[1]。隨著乳腺癌臨床內(nèi)分泌治療運(yùn)用的增多，繼發(fā)的類更年期綜合征不良反應(yīng)亦引起了人們的關(guān)注。目前西醫(yī)對(duì)乳腺癌類更年期綜合征除對(duì)癥處理外，尚無(wú)安全有效的治療方案[2]，而運(yùn)用中醫(yī)藥干預(yù)本病有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，既能減輕癥狀，又能改善理化指標(biāo)[3]，且越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)報(bào)道證實(shí)中醫(yī)藥對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療的相關(guān)不良反應(yīng)有效。

乳腺癌類更年期綜合征，其發(fā)病與女性生殖內(nèi)分泌調(diào)節(jié)有關(guān)[4]。依據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬為“郁證”“百合病”“臟躁”“經(jīng)斷前后諸證”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為女性生殖內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)主要是通過“腎—天癸—沖任—胞宮軸”進(jìn)行[5]?；诖?，業(yè)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為更年期綜合征的病機(jī)以腎虛為本[6]。且乳腺癌類更年期綜合征的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)與更年期綜合征相似，多數(shù)醫(yī)者亦從腎虛角度論治[7-9]?，F(xiàn)本文根據(jù)乳腺癌患者體質(zhì)特點(diǎn)，結(jié)合類更年期綜合征臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)，查閱現(xiàn)有文獻(xiàn)研究，提出從“三瘀”阻滯三焦論治本病，旨在進(jìn)一步完善乳腺癌類更年期綜合征規(guī)范化治療，為臨床提供更多的理論依據(jù)。

1 癌毒內(nèi)生，三瘀致病為基本病因

周仲瑛教授[10]首創(chuàng)“癌毒”學(xué)說，認(rèn)為癌毒是內(nèi)外多重因素長(zhǎng)期反復(fù)刺激，機(jī)體臟腑功能失調(diào)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種對(duì)人體有傷害的邪氣。癌毒既有內(nèi)毒和外毒之分，又有有形和無(wú)形之別。自然界六淫疫氣邪毒侵入體內(nèi)，臟腑失衡，痰凝血瘀，日久形成積聚，稱之為有形癌毒，是為外毒；稟賦不足，七情勞倦，機(jī)體臟腑功能失調(diào)，癌毒內(nèi)生，屬于無(wú)形毒邪，是為內(nèi)毒。癌毒一旦形成，留滯體內(nèi)，勢(shì)必影響氣、血、津、液的運(yùn)行，誘生氣滯、痰濁、瘀血，久則形成氣郁、痰淤、血瘀[11]?！梆鲋疄椴≈^之瘀”，所謂“三瘀”，即氣郁、痰淤、血瘀的統(tǒng)稱。癌毒與“三瘀”關(guān)系密切，是乳腺癌產(chǎn)生的關(guān)鍵病理因素，乳腺癌類更年期綜合征繼發(fā)于乳腺癌內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)之上，癌毒三瘀致病為基本病因。

1.1 氣郁

乳腺癌類更年期綜合征病理機(jī)制與性激素水平改變有關(guān)，具體表現(xiàn)為體內(nèi)性激素水平因藥物作用而下降。有研究表明，性激素水平的改變與抑郁及焦慮情緒關(guān)系密切[12]。陳春萍等[13]對(duì)大量文獻(xiàn)研究后指出，女性情緒障礙無(wú)論從病理學(xué)還是流行病學(xué)方面，雌激素都扮演著重要的角色。由此可知，情緒障礙與性激素水平之間存在聯(lián)系。而情緒低落、煩躁易怒等情緒障礙是乳腺癌類更年期綜合征常見的臨床癥狀，屬于中醫(yī)“郁證”范疇?！坝糇C”是古代醫(yī)家對(duì)情志不舒，氣機(jī)郁結(jié)而不得發(fā)越導(dǎo)致的諸多證候進(jìn)行歸納后采用的病變名稱[14]，其核心病機(jī)在于氣郁，側(cè)面佐證了乳腺癌類更年期綜合征的發(fā)病與氣郁之間具有相關(guān)性。

1.2 痰淤

乳腺癌類更年期綜合征常伴隨代謝性疾病的出現(xiàn)，如高脂血癥、肥胖等[15]。中醫(yī)素有“胖人多痰濕”之論，而無(wú)“血脂異常”之說。對(duì)于血脂異常者，結(jié)合病理表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為屬于“痰濁”內(nèi)盛[16]?！疤禎醿?nèi)生”是高脂血癥形成的重要因素[17-18]。代謝綜合征的發(fā)病與“痰濕致病”“痰濁致病”相關(guān)[19-20]。痰濁作為病理產(chǎn)物存于體內(nèi)，不僅阻礙氣機(jī)的運(yùn)行，又會(huì)影響臟腑的功能，最終導(dǎo)致乳腺癌類更年期綜合征相關(guān)癥狀出現(xiàn)?！吨T病源候論》記載“百病皆由痰作祟”，《丹溪心法》曰“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到”，說明疾病的產(chǎn)生與痰濁的存在具有相關(guān)性，乳腺癌類更年期綜合征亦然。

1.3 血瘀

諸多臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究表明，腫瘤患者大都伴有凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)功能異常，血液高凝狀態(tài)常導(dǎo)致機(jī)體處于“易栓狀態(tài)”，而“易栓狀態(tài)”屬于中醫(yī)學(xué)“血瘀證”范疇[21]。《醫(yī)林改錯(cuò)》云“氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也”，肝氣郁滯，氣不行血，致瘀血內(nèi)停，與痰濁互結(jié)凝滯乳絡(luò)，阻于乳絡(luò)而發(fā)為“巖”。以上均說明乳腺癌患者大多為血瘀質(zhì)。乳腺癌類更年期綜合征發(fā)病于乳腺癌基礎(chǔ)之上，勢(shì)必會(huì)受瘀血病理因素的影響。這為乳腺癌類更年期綜合征患者常伴有血瘀證月經(jīng)失調(diào)的表現(xiàn)，如月經(jīng)色暗，帶有血塊，痛經(jīng)等提供了理論依據(jù)。

2 三瘀阻滯三焦，臟腑失調(diào)乃核心病機(jī)

《難經(jīng)》認(rèn)為膈上胸中為上焦，膈下臍上為中焦，臍下腹部為下焦[22]。乳腺癌類更年期綜合征臨床表現(xiàn)涉及上中下三焦，如烘熱汗出，心悸失眠，煩躁易怒，納呆食少，月經(jīng)失調(diào)，骨質(zhì)疏松等[23]。三焦又為人體氣化之總司，統(tǒng)領(lǐng)協(xié)調(diào)五臟六腑之功能，氣郁、痰淤、血瘀阻滯三焦，三焦氣化失司，臟腑功能異常是乳腺癌類更年期綜合征發(fā)病的主要病機(jī)。

2.1 氣郁阻滯上焦

《丹溪心法》云“一有怫郁，諸病生焉……人身諸病，多生于郁”，諸病的產(chǎn)生，多源于郁。《景岳全書》言：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！比橄侔╊惛昶诰C合征患者，氣郁于內(nèi)，阻滯上焦，影響心氣的運(yùn)行，氣血失和，怫郁胸中，化火上炎，則烘熱面紅；汗為心之液，火熱蒸津上泛，則頭面汗出；心主神明，火熱擾亂心神，則夜寐不安，心悸憺憺。氣郁阻滯清竅，氣血難以布達(dá)，則頭暈耳鳴。

2.2 痰淤阻滯中焦

脾為中土，位居中焦，承載萬(wàn)物。脾喜燥惡濕，痰為濕聚而成，痰淤阻滯中焦，困頓脾臟。《丹溪心法》云“脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽(yáng)降，腎肝之陰升，而成天地交之泰”，脾為氣機(jī)升降之樞，起宣上導(dǎo)下的作用。痰淤困脾，脾困樞機(jī)不利，上焦氣機(jī)不降，心氣怫郁，則見上述諸癥；下焦氣機(jī)不升，肝氣郁滯，久郁化火，則煩躁易怒；肝郁疏泄不及，則胸悶隱隱。脾主運(yùn)化水谷，痰淤困脾，水谷不運(yùn)，納化失常，則食少納呆；骨骼形態(tài)的維持依靠氣血的充養(yǎng)，氣血源于水谷精微所化，脾困水谷不運(yùn)，氣血生化乏源，骨骼失于充養(yǎng)，可表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松。

2.3 血瘀阻滯下焦

乳腺癌類更年期綜合征患者，常伴有月經(jīng)失調(diào)的表現(xiàn)。女性月經(jīng)的產(chǎn)生與胞宮密切相關(guān)。胞宮位居人體下焦，瘀血停滯于胞宮，可表現(xiàn)為月經(jīng)色暗，帶有血塊；瘀血阻滯胞脈，不通則痛，可表現(xiàn)為痛經(jīng)；胞脈受阻，胞宮失于充養(yǎng)，則月事不下，表現(xiàn)為月經(jīng)后期，甚者為閉經(jīng)，如清代醫(yī)家高世栻注：“胞脈主沖任之血，月事不來(lái)者，乃胞脈閉也?！?/p>

3 解三瘀，調(diào)三焦是基本治則

3.1 行氣解郁，調(diào)暢情志

《證治匯補(bǔ)》曰“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”，故氣郁阻滯上焦，治療應(yīng)以行氣順氣為首，臨床可用行氣理氣名方丹梔逍遙散、四逆散、柴胡疏肝散之劑加減。張小玲[24]運(yùn)用逍遙散加味治療乳腺癌內(nèi)分泌治療后不良反應(yīng)(潮熱、汗出、關(guān)節(jié)痛、疲乏、抑郁、骨質(zhì)疏松、心悸失眠、陰道干澀)，臨床緩解率可達(dá)92.86%。徐詠梅等[25]用丹梔逍遙散加減治療乳腺癌內(nèi)分泌綜合征，結(jié)果顯示在緩解患者潮熱汗出、失眠、煩躁、疲乏、骨關(guān)節(jié)痛、頭痛等癥狀及改善性生活狀況等方面效果顯著。

乳腺癌類更年期綜合征乃女科之疾，烘熱汗出，面部潮紅，煩躁易怒均與氣血相關(guān)，組方之時(shí)可加入香附、木香之屬。香附，入三焦經(jīng)，具有理氣活血、行氣散郁功效，《藥鑒》記載：“香附，……乃血中氣藥，諸血?dú)夥街兴赜谜咭病瑲馑巹t入氣分，同血藥則入血分，女科之圣藥也?！蹦鞠憧嘈?，溫散入心，心氣疏暢，則諸氣亦疏暢，癥自除而病自愈矣，正如《藥鑒》所云：“木香，氣熱，味辛苦……入心而調(diào)諸氣?！毙袣饫須庵畡┒噍p宣，善升提、上行、走竄，倘若一味以宣暢為主，可能加重臨床癥狀。因此，宣暢調(diào)上之際，應(yīng)注意理氣導(dǎo)下，可加厚樸、枳實(shí)、旋復(fù)花等理氣下行之藥，使得宣中有降，氣機(jī)條暢。

3.2 祛痰除淤，健脾和中

痰濁內(nèi)郁，理當(dāng)祛痰化痰而除淤。二陳湯、導(dǎo)痰湯均為治痰之通劑，臨證可加減化裁而用。孫艷明[26]通過對(duì)更年期綜合征的辨治，認(rèn)為導(dǎo)痰湯加味是調(diào)理人體內(nèi)分泌失調(diào)的有效方劑。乳腺癌類更年期綜合征患者，臨床亦常見痰郁化火者，表現(xiàn)為舌苔黃厚膩，煩躁易怒者，酌與溫膽湯更佳。冀秀萍等[27]對(duì)溫膽湯加減治療更年期綜合征進(jìn)行臨床療效觀察，結(jié)果顯示癥狀改善的總有效率為92.5%。明代醫(yī)家余傅山曰“凡用痰藥，須加行氣藥于其中，如木香、香附、砂仁之類”，北宋醫(yī)家龐安常言“善治痰者，不治痰而治氣，氣順，則一身之津液亦隨氣而順矣”，由此可見，痰淤者，當(dāng)予開宣行氣之劑，使得郁散痰去。乳腺癌類更年期綜合征痰淤明顯者，祛除痰淤之時(shí)亦不可忽略順氣理氣之劑。對(duì)于更年期綜合征，張珊紅等[28]每從“郁”“痰”入手，遣方用藥，不離行氣除痰，癥即解除。

張景岳認(rèn)為：“治痰當(dāng)知求本，則痰無(wú)不清，若但知治痰，其謬甚矣”，《醫(yī)述》云：“脾為生痰之源，治痰不理脾，非其治也?！碧禎褚桌?，脾虛易生痰，治痰之要，重在治脾。正如《丹溪心法》曰：“治痰法，實(shí)脾土，燥痰濕，是治其本也?！逼⑽柑澨撜撸R證可用參苓白術(shù)散、香砂六君子湯等方加減以實(shí)脾土，方中均含健脾名方“四君子湯”首三味藥人參、白術(shù)、茯苓，意在健脾和中以除痰濕。竇云[29]運(yùn)用健脾四君子湯治療三苯氧胺內(nèi)分泌治療類更年期癥狀患者178例，結(jié)果顯示，總有效率達(dá)72%。弓劍[30]對(duì)正在接受內(nèi)分泌治療并出現(xiàn)類圍絕經(jīng)期綜合征的84例女性乳腺癌患者采用歸脾湯加減治療，結(jié)果顯示觀察組(歸脾湯)有效率明顯高于對(duì)照組。

3.3 活血化瘀，行氣理氣

生理狀態(tài)下，血液循行于經(jīng)脈之中，暢達(dá)全身，發(fā)揮滋養(yǎng)榮潤(rùn)之職。中醫(yī)認(rèn)為“瘀血不去，新血不生”，故血瘀阻滯，首當(dāng)祛除瘀滯以保證全身血液的正常循行，臨證可選用通竅活血湯、桃紅四物湯、失笑散、鱉甲煎丸、桂枝茯苓丸等活血化瘀之劑。吳池華等[31]探討具有破血消瘀功效的斑蝥膠囊對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療患者生命質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示觀察組(斑蝥膠囊)治療期間惡心、潮熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛及陰道流血發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。有文獻(xiàn)指出，大多數(shù)研究者認(rèn)為腎虛是乳腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)不良反應(yīng)的基本證型，但臨床施治時(shí)，常加用活血通絡(luò)藥[32]。中醫(yī)活血化瘀方藥眾多，當(dāng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)辨證而施，不可機(jī)械投用。

活血化瘀旨在祛除瘀血，使得血行通暢，此為治標(biāo)。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治病求本，結(jié)合前文乳腺癌類更年期綜合征血瘀的形成的原因，求本在于行氣理氣，如《血證論》指出“氣迫則血走”。又云“氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血滯”，由此可見，血瘀阻滯下焦，治療亦不可忽略行氣理氣。下焦瘀血除，胞脈通，則月經(jīng)自調(diào)，如《丹溪心法》言：“氣血沖和，萬(wàn)病不生。”

3.4 抗癌扶正，貫穿始終

中醫(yī)素有“正氣存內(nèi)，邪不可干”之說。在情志失調(diào)、飲食不節(jié)、先天不足等因素的長(zhǎng)久影響下，正氣虛于內(nèi)，癌毒滋生，久郁成積，積久成瘤。腫瘤屬于消耗性疾病，癌瘤長(zhǎng)久存于體內(nèi)，又可耗傷人體正氣，兩者相互影響，互為因果。乳腺癌類更年期綜合征患者，正虛與癌毒貫穿始終。扶正與抗癌應(yīng)存在于乳腺癌類更年期綜合征的治療當(dāng)中。人體正氣與先天充足和后天充養(yǎng)有關(guān)，“先天之本”在出生之際已成定勢(shì)。乳腺癌類更年期綜合征患者，扶正在于調(diào)理“后天之本”——脾，臨證可用黃芪、白術(shù)、人參、紅景天等健脾、益氣、和中的藥物，旨在扶助正氣。雖然有醫(yī)者認(rèn)為腫瘤病人正氣虧虛責(zé)之于先天之腎和后天之脾[33]。但是，亦有文獻(xiàn)基于“脾藏象”理論指出，更年期綜合征從脾論治與傳統(tǒng)的從腎論治對(duì)比，從脾論治更為重要，該方法可補(bǔ)充甚至替代從腎論治[34]。

莪術(shù)醇是從莪術(shù)揮發(fā)油中提取出的單體，諸多研究表明，莪術(shù)醇具有影響乳腺癌信號(hào)通路，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)其凋亡的作用[35]。莪術(shù)是天然植物品，有結(jié)果顯示，莪術(shù)可增加模型大鼠血清雌激素水平，可作為治療更年期綜合征的有效藥物[36]。柴胡包含多種活性成分，具有抗腫瘤、抗抑郁的作用，還有免疫調(diào)節(jié)、抗炎等藥理作用[37]。對(duì)該類既可抗癌，又能用于治療更年期綜合征的藥物，臨證之時(shí)，可擇之而用。

4 結(jié)語(yǔ)

乳腺癌類更年期綜合征的臨床表現(xiàn)多端，可涉及人體上中下三焦，影響患者的軀體感受和心理狀態(tài)，其發(fā)病是多因素、長(zhǎng)時(shí)間作用的結(jié)果。氣郁、痰淤、血瘀作為中醫(yī)學(xué)理論中常見的病理因素，反應(yīng)機(jī)體內(nèi)部的病理變化，可見于諸多疾病的發(fā)生與發(fā)展中，乳腺癌類更年期綜合征亦然?！叭觥弊铚怪虏〉挠^點(diǎn)將乳腺癌類更年期綜合征的基本病機(jī)進(jìn)行了簡(jiǎn)要的概括，使乳腺癌類更年期綜合征的病因病機(jī)更易于被理解與掌握，以期能為乳腺癌類更年期綜合征的臨床診治提供新的治療思路與理論依據(jù)。