《傷寒論·辨脈法》第21條之解析

吳夢瑤 連雅君 孫曉光

《傷寒論·辨脈法》[1]第21條云：“趺陽脈遲而緩，胃氣如經(jīng)也。趺陽脈浮而數(shù)，浮則傷胃，數(shù)則動脾，此非本病，醫(yī)特下之所為也。榮衛(wèi)內(nèi)陷，其數(shù)先微，脈反但浮，其人必大便硬，氣噫而除。何以言之？本以數(shù)脈動脾，其數(shù)先微，故知脾氣不治，大便硬，氣噫而除。今脈反浮，其數(shù)改微，邪氣獨(dú)留，心中則饑，邪熱不殺谷，潮熱發(fā)渴，數(shù)脈當(dāng)遲緩，脈因前后度數(shù)如法，病者則饑，數(shù)脈不時，則生惡瘡也?！?/p>

本條原文內(nèi)容繁多，其義深長，給理解條文所述內(nèi)容帶來一定的困難。仔細(xì)研讀原文后發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致條文理解困難的原因主要有兩點(diǎn)：一是不明文中“脈因前后度數(shù)如法”一句之涵義，需結(jié)合歷代醫(yī)家注解，了解其內(nèi)涵；二是不解“氣噫而除”之意以及產(chǎn)生“氣噫而除”的機(jī)理，亦需要結(jié)合條文來具體分析。本文擬圍繞上述兩個難點(diǎn)，試對原文進(jìn)行解讀。

1 “脈因前后度數(shù)如法”的含義

“脈因前后度數(shù)如法”一句見于《傷寒論·辨脈法》第21條的后段：“數(shù)脈當(dāng)遲緩，脈因前后度數(shù)如法，病者則饑，數(shù)脈不時，則生惡瘡也?！闭緜撝袃H此一處，對于“脈因前后度數(shù)如法”一句的解釋，歷代注家見解不一。

1.1 歷代注家對于“脈因前后度數(shù)如法”的認(rèn)識

1.1.1 從診斷角度理解 持此觀點(diǎn)的有周學(xué)海、魏荔彤等學(xué)者。周學(xué)海在《脈學(xué)四種·辨脈平脈章句》[2]中曰：“治之必使數(shù)脈復(fù)見遲緩，則真陽復(fù)生，胃氣如經(jīng)。寸口趺陽俱合常度，病者真饑能食，而病可愈矣?！蔽豪笸凇秱摫玖x》[3]中釋：“是以其趺陽脈復(fù)當(dāng)遲緩，即諸脈在手者，亦必六診等同，而前后度數(shù)如法矣。審其證而病者饑，饑能自食矣。辨脈于此，可知病邪誤治而加病，正氣自復(fù)而自愈，皆不可不精研而更推廣也?！?/p>

周、魏二家均認(rèn)為“脈因前后度數(shù)如法”應(yīng)當(dāng)是指趺陽脈與寸口脈均合乎正常生理脈象，提示病可愈，此外魏荔彤還進(jìn)一步認(rèn)為“脈因前后度數(shù)如法”當(dāng)指六診等同也，即趺陽、人迎、寸口脈象以及望、聞、問六診均合乎生理之象，此乃“如法”也。

1.1.2 從治療角度闡釋 從治療角度可分為正治和誤治兩個層面。持此觀點(diǎn)的代表人物有金代醫(yī)家成無己和清代醫(yī)家吳謙。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》[5]中釋曰：“醫(yī)者前后施治如法，而浮數(shù)之脈，自當(dāng)遲緩如經(jīng)，則饑欲食，病者愈也；若施治失宜，數(shù)脈終始不退，則生惡瘡也?！?/p>

吳謙從正治角度出發(fā)，將“脈因前后度數(shù)如法”直接釋為醫(yī)者前后施治得當(dāng)，認(rèn)為如若醫(yī)者對前后病變施治得當(dāng)，則浮數(shù)之脈自可恢復(fù)至胃氣正常的遲緩之象，疾病向愈也；如若醫(yī)者施治失宜，則會發(fā)生進(jìn)一步病變。

而成無己在《注解傷寒論》[2]中曰：“趺陽之脈，本遲而緩，因下之后變?yōu)楦?shù)，榮衛(wèi)內(nèi)陷，數(shù)復(fù)改微，是脈因前后度數(shù)如法，邪熱內(nèi)陷于脾，而心中善饑也?！?/p>

成無己認(rèn)為趺陽脈的正常脈象當(dāng)為遲而緩，誤下后傷及脾胃，致使趺陽脈出現(xiàn)浮數(shù)之象，脾胃之氣受損，日久致榮衛(wèi)內(nèi)陷，故數(shù)脈又變?yōu)榱宋⒚}。其從誤治角度闡釋了因誤治而使脈象發(fā)生一系列病理性改變的現(xiàn)象，即稱之為“脈因前后度數(shù)如法”。

1.1.3 從脈法理論角度解釋 黃元御在《傷寒懸解》[6]中釋：“蓋數(shù)非胃家常脈，脈當(dāng)見遲緩，脈乃前后度數(shù)如法，出入升降，按乎漏刻，土氣沖和，病者則谷消而覺饑，此中氣之復(fù)，非邪氣獨(dú)留之饑也?！秉S元御從字面意思作解，認(rèn)為“脈因前后度數(shù)如法”是指經(jīng)脈之氣在一晝夜內(nèi)運(yùn)行周身的度數(shù)恢復(fù)如常，即周行五十度于身，表示脈象由病理向生理轉(zhuǎn)變，疾病向愈，患者由于谷物得到消化而感覺到饑餓，這就是中氣恢復(fù)的表現(xiàn)。

縱觀歷代注家的解析，諸位大家分別從不同角度對“脈因前后度數(shù)如法”作出釋義，見解獨(dú)到而精辟，總結(jié)看來，觀點(diǎn)有二：一則認(rèn)為應(yīng)從證治層面理解“脈因前后度數(shù)如法”，指因誤治而使脈象發(fā)生一系列病理性改變，如成無己；二則認(rèn)為當(dāng)從綜合診法或者脈法理論角度釋義，指脈象由病理向生理轉(zhuǎn)變，提示著疾病向愈，如吳謙、黃元御等。此外，仲景將本條歸入“辨脈法”篇，可能意在提示后世醫(yī)家從脈法角度理解此段條文更有助于理解條文內(nèi)涵。

1.2 “脈因前后度數(shù)如法”解析

1.2.1 字義詞義解 “度數(shù)”，即中醫(yī)脈法理論中所描述的一晝夜內(nèi)人體經(jīng)氣周行于身之次數(shù)也?！鹅`樞·營衛(wèi)生會第十八》[7]：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會……各行二十五度，分為晝夜。”也就是說，正常情況下，人的經(jīng)脈之氣在一個晝夜內(nèi)運(yùn)行周身的次數(shù)保持在五十個周次，脈搏一息四到五至不變?！扒昂蠖葦?shù)”，即“病前生理度數(shù)”與“病后病理度數(shù)”。“病前生理度數(shù)”指正常生理狀態(tài)下人體經(jīng)脈之氣在一晝夜內(nèi)周行全身的次數(shù)，即“一日一夜漏水百刻，榮衛(wèi)五十度周于身”。相對的，“病后病理度數(shù)”即指病理狀態(tài)下人體經(jīng)脈之氣在一晝夜內(nèi)周行全身的次數(shù)，即病邪侵入人體之后，未遵循“一日一夜，榮衛(wèi)五十度周于身”的準(zhǔn)則，脈行度數(shù)發(fā)生的各種變化。

1.2.2 語義解析 解析此句需要放在條文語境之中，條文曰：“數(shù)脈當(dāng)遲緩，脈因前后度數(shù)如法，病者則饑，數(shù)脈不時，則生惡瘡也”，也就是說如若脈象由數(shù)脈變?yōu)槲笟庹５倪t緩之象，提示原本病理狀態(tài)下的脈行度數(shù)正向著正常的脈行度數(shù)恢復(fù)，表示疾病向愈；如若數(shù)脈始終不退，則提示原本病理狀態(tài)下的脈行度數(shù)不但沒有恢復(fù)至正常的脈行度數(shù)，反而產(chǎn)生了進(jìn)一步的病理變化，即邪氣獨(dú)留，邪熱加快胃中谷物腐熟，故可見病者有饑餓之狀，邪熱不得外出而散，郁于肌腠，日久則可生惡瘡。

2 “氣噫而除”的機(jī)理

“氣噫而除”，“噫”同“噯”，指氣機(jī)因噯氣而暢通。由于臨床一般所述之噯氣，其病機(jī)多是胃失和降而胃氣上逆，故有醫(yī)家推斷，本條文所述“氣噫而除”的病機(jī)當(dāng)是“胃氣之氣弱而脾氣未動”。然而，如若是胃病所導(dǎo)致的噯氣，由于胃中氣機(jī)早已逆亂，故會噯氣頻作，胃中不適之感雖會因噯氣而有些許緩解，但很快又會復(fù)燃，氣機(jī)并不會得以暢通，并且常有吞酸、納呆等伴隨癥狀，據(jù)此可推斷，病不在胃也。其實，對于“氣噫而除”的病機(jī)，仲景早已在條文中作了說明：“本以數(shù)脈動脾，其數(shù)先微，故知脾氣不治，大便硬，氣噫而除?！敝倬罢J(rèn)為“大便硬” “氣噫而除”均是由于誤下傷脾所致，此外，《針經(jīng)》[8]有云“脾病善噫，得后出余氣，則快然而衰”，也就是說脾病也常見噯氣，得之后待余氣隨噯氣排出，就會感覺爽適，繼而噯氣的癥狀也就消失了。故根據(jù)《針經(jīng)》和仲景所言可推斷“氣噫而除”的病機(jī)當(dāng)與脾病有關(guān)，可能是由于脾失轉(zhuǎn)輸而導(dǎo)致津液不行，大便硬結(jié)，腸道不通，腸中氣機(jī)阻滯，迫使氣從上出而出現(xiàn)噯氣，余氣出后則氣機(jī)自然得以暢通也。故“大便硬，氣噫而除”當(dāng)是病本在脾而標(biāo)于腸，不在于胃也。

3 條文解析

理解了“脈因前后度數(shù)如法”的含義以及“氣噫而除”的機(jī)理，便可將第21條文釋義如下。

根據(jù)條文所述內(nèi)容，可將原文分作四段來作解析：第一段自“趺陽脈遲而緩”至“醫(yī)特下之所為也”。本段主要說明了趺陽脈由遲緩變?yōu)楦?shù)之象，是由于醫(yī)者誤治所致，而并非脾胃本身自生之病。

“趺陽脈遲而緩”，趺陽脈，即足陽明胃經(jīng)沖陽穴所在部位，位于足背第二、三跖骨之間?！斑t”，即不數(shù)之意，而“緩”則理解為和緩，對此，歷代醫(yī)家均有注釋，如周學(xué)海釋曰：“遲者，從容不迫也；緩者，形體柔和也”，清代醫(yī)家魏荔彤在《傷寒論本義》中亦釋：“趺陽脈遲而緩，此遲字渾于緩內(nèi)，非三至之遲，故曰胃氣如經(jīng)，為調(diào)和之常脈也”，認(rèn)為遲緩即為趺陽脈的正常脈象?！磅藐柮}遲而緩”可解釋為趺陽脈從容不數(shù)，脈象和緩。

緊接著“胃氣如經(jīng)也”是說，根據(jù)“趺陽脈遲而緩”的脈象，可判斷這是“胃氣如經(jīng)”的表現(xiàn)。此處的“胃氣如經(jīng)”，多數(shù)人都不明其意，成無己在《注解傷寒論》中有釋：“經(jīng)，常也。趺陽之脈，以候脾胃，故遲緩之脈為常”，認(rèn)為“胃氣如經(jīng)”的“經(jīng)”，可解釋為正常的意思，趺陽脈本就是胃脈，侯脾胃，所以趺陽脈遲緩就是胃氣正常的表現(xiàn)?！夺t(yī)宗金鑒》亦釋：“如趺陽胃脈遲而和緩，是胃氣不病，如經(jīng)脈也?！笨梢?，“胃氣如經(jīng)”即指胃的功能正常。趺陽脈從容和緩，即是胃氣功能正常的表現(xiàn)。

下一句“趺陽脈浮而數(shù)，浮則傷胃，數(shù)則動脾”，這是講脈象浮數(shù)的病機(jī)。這里的“傷”與“動”對舉，均是傷害、受傷之意。意思是說：今趺陽脈由遲而緩的正常脈象變?yōu)楦《鴶?shù)，浮是因為胃氣被傷，數(shù)則是因為脾氣被擾，這是脾胃兩傷之脈也。然而這并不是脾胃本身自生之病，故原文繼而說道：“此非本病，醫(yī)特下之所為也”，表明了原因，脈象之所以變?yōu)楦?shù)，其實是醫(yī)者誤用下法所導(dǎo)致的病變?？沙霈F(xiàn)如下兩種轉(zhuǎn)歸。

第二段自“榮衛(wèi)內(nèi)陷”至“氣噫而除”。本段論述的是醫(yī)者誤下之后榮衛(wèi)之氣內(nèi)陷的病理轉(zhuǎn)歸。“榮衛(wèi)內(nèi)陷”，是說醫(yī)者誤下后，傷胃動脾，由于脾胃乃氣血生化之源，故會出現(xiàn)榮衛(wèi)之氣內(nèi)陷的病變。

“其數(shù)先微，脈反但浮”，是對此時脈象的描述，這里要注意，此處“其數(shù)先微”以及下段“其數(shù)改微”之“微”的理解，歷代多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為是微脈。如吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中注：“其先數(shù)脈變微”，黃元御亦注：“先為浮而微也”，至于“其數(shù)改微”，作為微脈解釋的就更多了，如張令韶[9]直接指出“數(shù)改微，不數(shù)也”，實際上，結(jié)合后文的臨床表現(xiàn)來看，誤下雖致脾病，可卻并沒有嚴(yán)重到脈微的程度，再者，如若真是脈微，又怎會有“潮熱發(fā)渴”等癥？對此，南京中醫(yī)藥大學(xué)陳亦人教授在《傷寒論譯釋》[10]中釋“微”指的是程度，《傷寒論研讀》中也作了注釋：“兩個微字，是對數(shù)脈程度的形容，而非微脈?！惫蚀颂帉ⅰ拔ⅰ弊鞒潭葋砝斫?，“其數(shù)先微”即指脈象先出現(xiàn)了輕微數(shù)象，“脈反但浮”，即脈浮也。

由于脈見輕微數(shù)象，仲景以此作出了“其人大便必硬，氣噫而除”的癥狀推斷，“大便必硬”指大便硬結(jié)難出，“氣噫而除”指氣機(jī)因噯氣后而暢通。何以作出這樣的推斷呢？緊接著仲景在原文中作了自注“何以言之？本以數(shù)脈動脾，其數(shù)先微，故知脾氣不治，大便硬，氣噫而除”；本，“根本、依據(jù)也”；“不治”，《傷寒論校注》[11]釋作“不旺也”，意思是說根據(jù)數(shù)脈提示的是脾氣受傷這一依據(jù)，疾病一開始就先見脈微數(shù)之象，故推知此時脾的運(yùn)化輸布功能已失常。由于誤下傷及脾胃，導(dǎo)致脾氣受損，運(yùn)化失職，津液不行，則水液不能濡潤于腸，腸中干燥，故無法順利將糟粕排出體外，所以此時病人可能會有大便硬結(jié)；由于腸中氣機(jī)阻滯不通，迫使氣從上出而出現(xiàn)噯氣的癥狀，但余氣出后又令氣機(jī)得以暢通，故病人會有爽適之感。

第三段自“今脈反浮”至“潮熱發(fā)渴”。本段主要論述了誤下后邪氣獨(dú)留于脾胃的病理轉(zhuǎn)歸。誤下后，脾胃受傷，在表之邪趁虛內(nèi)陷，正氣無力抗邪外出，故使邪氣獨(dú)留于中焦，耗氣傷津，導(dǎo)致脾虛胃熱，因此脈象變?yōu)閿?shù)甚而浮也。胃中有熱，邪熱能夠加快腐熟谷物，所以心中有饑餓感，但“邪熱不殺谷”，即邪熱雖能腐熟谷物，卻不能消化谷物，“不殺谷”即谷物不消化也。因邪熱內(nèi)擾加之誤下傷脾，以致脾失健運(yùn)，輸布失職，脾無力運(yùn)化水谷精微，導(dǎo)致谷物不下，則病人饑而不能食；邪熱郁于胃脘，導(dǎo)致陽明不和，故還可出現(xiàn)潮熱發(fā)渴等癥。

第四段自“數(shù)脈當(dāng)遲緩”至“則生惡瘡也”。本段承接上段，論述的是進(jìn)一步的轉(zhuǎn)歸。此時，可以根據(jù)趺陽脈的變化，來進(jìn)一步判斷疾病轉(zhuǎn)歸。若“數(shù)脈當(dāng)遲緩，脈因前后度數(shù)如法”，也就是說，如若趺陽脈的數(shù)脈之象轉(zhuǎn)變?yōu)槲笟庹５倪t緩之象，這是由于病后病理度數(shù)恢復(fù)至病前生理度數(shù)的緣故，此即“如法”，提示疾病向愈；如若“不如法”，那就是病后病理度數(shù)沒有恢復(fù)至病前生理度數(shù)，則會出現(xiàn)“數(shù)脈不時”，即數(shù)脈始終不退，此時邪熱繼續(xù)獨(dú)留于中，加快胃中谷物腐熟，故可見病者有饑餓之狀，邪熱不得外出而散，郁于肌腠，日久則可生惡瘡。

綜上，本段條文著重敘述了根據(jù)趺陽脈的變化，辨析誤下后疾病出現(xiàn)的兩種轉(zhuǎn)歸：其一，誤下后榮衛(wèi)內(nèi)陷，臨床表現(xiàn)有“大便硬，氣噫而除”；其二，誤下后邪氣獨(dú)留，臨床表現(xiàn)則為“心中則饑，邪熱不殺谷，潮熱發(fā)渴等”，此時仲景還補(bǔ)充說明了疾病的進(jìn)一步轉(zhuǎn)歸：如果數(shù)脈變?yōu)槲笟庹５倪t緩之象，則說明脈行度數(shù)由病后病理度數(shù)恢復(fù)至病前生理度數(shù)，此即“如法”也，提示疾病向愈；如若“不如法”，則數(shù)脈始終不退，就會出現(xiàn)“病者則饑，生惡瘡”的臨床表現(xiàn)，啟示后人辨脈法的重要性。

4 結(jié)語

《傷寒論·辨脈法》第21條首提趺陽脈之常象，次言誤下后疾病的轉(zhuǎn)歸以及趺陽脈的變化，最后又根據(jù)趺陽脈象的變化來推斷疾病進(jìn)一步的轉(zhuǎn)歸，層次分明，詳細(xì)地解釋了如何通過趺陽脈的變化，來推斷疾病的發(fā)生發(fā)展，強(qiáng)調(diào)了趺陽脈診對于候脾胃病變的重要作用，值得醫(yī)家們學(xué)習(xí)借鑒。