從窠囊內(nèi)結(jié)論治多囊卵巢綜合征臨證心得

任存霞

多囊卵巢綜合征(polyeystie ovary syndrome，PCOS)，是育齡婦女常見的一種以持續(xù)無排卵、雄激素過多、胰島素抵抗為特征的復(fù)雜的內(nèi)分泌—代謝異常性疑難病變，具有高度異質(zhì)性，臨床表現(xiàn)多種多樣，較為難治。中醫(yī)典籍中對PCOS并沒有專門的病名記載，據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)學“月經(jīng)后期”“崩漏”“閉經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等疾病范疇；根據(jù)其高雄激素體征，也可按“痤瘡” “肥滿”進行治療?！榜侥摇笔侵嗅t(yī)學的獨特理論，本文基于窠囊理論，從中醫(yī)學病因病機、辨證論治等方面探討PCOS。

1 基于“窠囊理論”探討PCOS的病因病機

1.1 窠囊之理論基礎(chǔ)——痰瘀互結(jié)

窠囊之說, 最早由宋代許叔微提出：“濕痰、痰飲成癖囊。”《丹溪心法·痰飲》中把許叔微的痰成窠囊之說與瘀血聯(lián)系，首次明確提出了“痰夾瘀血”的觀點：“自郁成積，自積成痰，痰夾瘀血，遂成窠囊。” “痰夾血遂成窠囊。痰病久得澀脈，卒難得開，必費調(diào)理”。成為痰瘀互結(jié)證治理論成熟的標志?，F(xiàn)代研究者認為，廣義窠囊內(nèi)涵豐富，狹義窠囊以痰瘀為主[1]。痰和瘀，其本質(zhì)上是津與血的關(guān)系，津凝為痰，血滯為瘀，病理上相互影響，均為陰邪，易同氣相求，而痰阻則血瘀，血瘀亦可加重痰阻，“血瘀既久，亦能化為痰水”， 常常痰瘀同病。窠囊作為痰瘀盤踞窩藏之地，痰瘀膠結(jié)，氣血凝滯，脈絡(luò)受損，病情惡化，形成痼疾。“窠囊”遂成痰瘀互結(jié)理論中的重要概念?，F(xiàn)代中醫(yī)學家普遍把PCOS的病因病機歸納為“痰瘀阻滯胞宮沖任”，認為痰瘀互結(jié)為窠囊排卵障礙的重要病機。痰瘀壅滯于胞宮沖任臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、卵巢呈多囊性改變、久則不孕等癥狀，而痰瘀阻滯肌膚可表現(xiàn)為多毛、肥胖。而PCOS臨床四聯(lián)癥(閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖)的證候表現(xiàn)符合中醫(yī)“痰”和“瘀”的證候診斷。因此，筆者認為“窠囊阻滯沖任胞宮”是PCOS的中醫(yī)學重要發(fā)病機制之一。

1.2 窠囊之病機關(guān)鍵

產(chǎn)生窠囊的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是氣血津液運行失常。外感、內(nèi)傷、飲食不節(jié)或是失治誤治，均可致氣之為病，進一步使津液、血液代謝異常形成痰飲、瘀血和痰瘀，痰瘀同病，窠囊既成?！蹲C治匯補》云：“痰挾瘀血，結(jié)成窠囊者，宜逐瘀行氣。”[2]逐瘀行氣是窠囊的基本治法。提示治療窠囊需調(diào)暢氣機，行氣逐瘀，活血化痰，痰瘀并治。

1.3 窠囊之致病特點

根據(jù)朱丹溪的論述，窠囊的產(chǎn)生由輕到重，是一個緩慢、漸進的病理過程。同樣，醫(yī)家在論述窠囊時，往往強調(diào)窠囊之病癥多樣性、頑固性，病程之遷延性、纏綿難愈，疾病之難治性、頑固性。窠囊屬于中醫(yī)學的陰邪、伏邪，可伏于人體內(nèi)數(shù)載，其致病具有多樣性、漸進性、難治性，窠囊的這一致病特點與PCOS的臨床多樣、潛伏期長、病程長、難以治愈相吻合。

2 基于窠囊理論辨證論治PCOS

喻嘉言在《詳胡太封翁疝證治法并及運會之理剿寇之事》[3]中寫道，窠囊“生長則易，剝落則難，由其外窄中寬，任行驅(qū)導滌涌之藥，徒傷他臟，此實閉拒而不納耳”，故治療時視病情從多方面下手，辨證論治?；?、祛瘀、理氣三法如何合理使用，成為治療PCOS的關(guān)鍵所在。

2.1 疏肝瀉火調(diào)樞機以達滌痰暢氣之效

肝與婦科關(guān)系密切，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機；若長期情志不遂易抑郁，而成肝郁病證。若肝郁不除，最易導致婦科病，其經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)之病，無不與肝郁有關(guān)。如陳修園《婦科要旨·種子》指出不孕、月經(jīng)不調(diào)與情志因素相關(guān)：“婦人無子，皆因經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷。”郭銀華等[4]研究顯示，188例PCOS患者的證型分布發(fā)現(xiàn)肝郁證頻次最高，有60例，占31.91%。肝氣易郁，致疏泄藏血功能失常，必影響氣血、影響沖任；肝膽內(nèi)寄相火，氣郁易化火，相火妄動而致肝郁化火?！澳居暨_之”，肝性喜條達而惡抑郁，唯有肝氣暢達，血脈得暢，陰陽氣血和調(diào)，月經(jīng)方可按時來潮。因此治療當以疏肝瀉火為原則。

《傷寒論》中提出少陽主樞，疏利氣機，通調(diào)水道，膽腑疏泄正常，全身陰陽消長平衡,則樞機運轉(zhuǎn)使生物體的氣機出入正常，升降自如開闔有度。PCOS的異常病位在于卵巢。卵巢孕育卵子成熟猶如藏,卵子成熟而后排卵猶如瀉。如此一藏一瀉全賴少陽樞機的調(diào)暢。PCOS患者,臨床癥狀常以經(jīng)行不暢、月經(jīng)稀發(fā)或月經(jīng)過少、閉經(jīng)、胸脹、乳脹、腹脹為多見，可見氣機不調(diào)，少陽失樞，存在于多囊卵巢患者中。痰與瘀正是氣機不調(diào)的病理產(chǎn)物。大柴胡湯證的病機關(guān)鍵是樞機不運、里熱熾盛，方中柴胡、黃芩疏清并行，條暢樞機、清泄郁火；芍藥滋陰泄熱、緩急止痛；生姜、半夏降逆止嘔；積實、大黃利氣消痞，通下熱結(jié)；大棗和中。諸藥配合，共奏和解少陽、通下里實之功[5]。有研究認為 PCOS“卵巢募集亢進”當是一種“熱”，“不排卵”是一種“滯”，其現(xiàn)象正是機體熱滯的表現(xiàn)，大柴胡湯治療PCOS重在調(diào)其樞機，通過大柴胡湯的疏、清、通、利，使機體熱滯宣通，推理是通過調(diào)其樞機，達到調(diào)控腎—天癸—沖任胞宮軸功能，促其排卵，達到調(diào)經(jīng)種子的目的；調(diào)節(jié)臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)功能，從而調(diào)節(jié)了脂質(zhì)代謝，改善了血液流變性，改善了胰島素抵抗。

2.2 活血化瘀調(diào)氣血以奏癥消瘕散之功

PCOS常于青春期發(fā)病，表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)，進入育齡期后以長期無排卵為主要特征，多表現(xiàn)為閉經(jīng)，甚至不孕癥或孕后流產(chǎn)，俱是窠囊阻滯沖任胞宮，瘀血特征明顯。血瘀證的診斷依據(jù)：臨證可見月經(jīng)衍期、量少，經(jīng)色黯有血塊，小腹脹痛，舌暗有瘀斑、點，脈澀，癥瘕(增大的卵巢)等征象。增厚而堅韌的卵巢包膜成為機械性因素導致排卵障礙?，F(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀藥物能較好的擴張血管并改善血流動力學，保護血管平滑肌，改善微循環(huán)，抑制血小板聚集；改善病灶周圍血氧供應(yīng)而誘發(fā)排卵；調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善胰島素抵抗，增強胰島素效應(yīng)[6]等作用。

桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，由桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、芍藥組成，古籍中治療窠囊之為病的代表方劑就有桂枝茯苓丸。《成方切用》[7]中說：“桂枝芍藥，一陽一陰，茯苓丹皮，一氣一血，調(diào)其寒溫，扶其正氣。桃仁以之破惡血，消癥癖。而不嫌于傷胎血者，所謂有病則病當之。且癥之初，必因寒，桂能化氣而消本寒。癥之成，必挾濕熱為窠囊，苓滲濕氣。丹清血熱。芍藥斂肝血而扶脾，使能統(tǒng)血，則養(yǎng)正即所以去邪耳?！北痉骄哂谢钛ńj(luò)、緩消瘕塊之功[8]。桂枝、茯苓為溫化寒濕以竭痰源，配赤芍、丹皮、桃仁等調(diào)理陰陽又活血通絡(luò)消癥。

2.3 重視痰瘀同治，從“實”論治PCOS

葉天士將痰瘀同治法廣泛地用于痛證、痹證、郁證、噎膈、積聚、癥瘕以及婦科病證的治療中。中醫(yī)學對PCOS病證論述為實證的頗多，認為本病由于肝、脾、腎等臟功能失調(diào)， 日久化痰化瘀，痰濕瘀互結(jié)，壅塞胞宮、沖任，遂成窠囊。現(xiàn)代中醫(yī)學者對PCOS的實證論述也頗多，認為肝經(jīng)郁火、痰濕阻滯、瘀血內(nèi)停為其主要病機；“痰瘀胞宮”與“卵巢胰島素抵抗”病理機制一致。筆者結(jié)合臨床該類患者常見的月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)或不孕常伴見形體肥胖、多毛、痤瘡，卵巢包膜增厚或卵巢增大，卵巢多個卵泡發(fā)育而無主導卵泡形成等病變特征，認為該病屬于樞機不利、痰瘀互結(jié)、阻滯沖任的實證，故而從實論治。

仲景之方，用藥配伍嚴謹，制方藥少而精，主治明確，臨床廣泛應(yīng)用、療效卓著。然而臨床上病癥、病機紛繁，要使用經(jīng)方合方，使方證相符、集中優(yōu)勢、兼顧彼此而獲佳效。經(jīng)方合方可以增加臨床療效，擴大治療范圍，減少不良反應(yīng)。臨證時，筆者應(yīng)用大柴胡湯和桂枝茯苓丸合方加減治療PCOS患者，取得較滿意療效。

3 病案舉隅

患者，女，21歲，未婚，2018年1月18日初診。主訴：閉經(jīng)半年余。月經(jīng)史：14歲月經(jīng)初潮，行經(jīng)周期40～50天，末次月經(jīng)2017年7月6日，量少，色暗，少量血塊，痛經(jīng)(-)，行經(jīng)6天，否認性生活史。2017年10月9日，于外院診斷：多囊卵巢綜合征，口服達英-35等治療效果不明顯，故來診?，F(xiàn)癥：閉經(jīng)后體重增加10 kg，面部起痤瘡，毛發(fā)偏多，心煩易怒，腹脹，大便偏干，手足發(fā)涼，查體：舌質(zhì)暗，體偏胖，苔白膩，脈弦滑。B超示：子宮內(nèi)膜厚度6 mm，雙卵巢多囊樣改變。西醫(yī)：閉經(jīng)(PCOS)；中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，樞機不利、痰瘀互結(jié)；治法：和解樞機，活血化痰，清熱調(diào)沖；處方：柴胡12 g、黃芩9 g、清半夏12 g、制大黃9 g、白芍18 g、枳實12 g、桂枝12 g、茯苓12 g、桃仁12 g、丹皮12 g、紫草18 g、菟絲子30 g、懷牛膝30 g、葛根30 g、莪術(shù)6 g、生姜6 g、大棗5枚，7劑，水煎服，日1劑。

2018年1月26日二診：月經(jīng)仍未潮，白帶增多，近2日偶有血絲，上方加青皮9 g、韭子9 g，繼服10劑。患者服9劑后于2月6日月經(jīng)來潮三診，量偏少，行經(jīng)4天。經(jīng)期亦溫通活血，處方：當歸12 g、川芎9 g、赤芍12 g、生蒲黃包煎6 g、炒靈脂9 g、炒干姜6 g、官桂4 g、炒小茴香1 g、益母草15 g、白茯苓10 g，4劑，水煎服，日1劑。四診、五診、六診：中藥守首診方，經(jīng)期服三診方，月經(jīng)分別于3月16日、4月21日、5月29日、7月1日來潮。

按 患者素多落落寡歡，心煩抑郁而易怒，屬于樞機不利、痰瘀互結(jié)、阻滯沖任的實證，故而從實論治，應(yīng)用大柴胡湯和桂枝茯苓丸合方加減治療，療效較滿意。