李安香 林玉平 范冠杰 畢藝鳴 殷 貝 黃錦珠 王獻(xiàn)哲

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2018級碩士研究生，廣東 廣州 510504；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510120)

據(jù)統(tǒng)計，2019年全球20～79歲人群中約有4.63億人患有糖尿病，約占總?cè)丝诘?.3%，預(yù)計到2030年，將有5.78億成人糖尿病患者[1]。糖尿病下肢血管病變是糖尿病主要的慢性并發(fā)癥之一，我國曾對住院患者調(diào)查顯示，其患病率為6.9%～23.8%[2]。因其病因主要是動脈粥樣硬化，故糖尿病患者下肢血管病變通常是指糖尿病下肢動脈粥樣硬化性病變(lower extremity arteriopathy disease，LEAD)[3]。其常見的臨床表現(xiàn)有肢體麻木、感覺異常、靜息痛、間歇性跛行、缺血性潰瘍及壞疽等。LEAD對心腦血管疾病有重要提示，不僅明顯增加患者的心腦血管事件的風(fēng)險，同時也是導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢的主要原因[4-6]。

中醫(yī)藥在糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防和治療中發(fā)揮著重要的作用。作為中醫(yī)重要治療手段之一的中藥外洗法，將中藥煎成湯劑，以適宜的溫度進(jìn)行熏洗、浸泡患處，依靠熱力、藥力傳達(dá)，可疏通氣血，以達(dá)到活血化瘀、軟堅散結(jié)等功效[7]。因療效明顯，中藥外洗法在LEAD中應(yīng)用越來越多?，F(xiàn)將近年來中藥外洗法治療LEAD研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

根據(jù)LEAD臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”“血痹”“痛痹”“痿證”“脫疽”等范疇。LEAD外因為感受風(fēng)、寒、濕、熱毒之邪，內(nèi)因多為正氣不足，臟腑氣血陰陽失調(diào)，不內(nèi)外因則為飲食失節(jié)等，多種因素綜合作用終致虛、痰、毒、瘀，經(jīng)絡(luò)不暢，發(fā)為本病[8]。古代諸多著作從不同方面進(jìn)行論述，《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪之中人也，灑淅動形，起毫毛而發(fā)腠理，其入深，……搏于脈中，則為血閉不通?！薄峨s病源流犀燭》言：“風(fēng)寒濕三氣犯其經(jīng)絡(luò)之陰而成痹也……入于血，則凝而不流為脈痹。”《諸病源候論》“經(jīng)脈所行，皆起于手足，虛勞則血氣衰損，不能溫其四肢，故四肢逆冷也”“脈痹，則血凝不流”。

現(xiàn)代醫(yī)家學(xué)者在總結(jié)前輩經(jīng)驗、學(xué)說的基礎(chǔ)上，也提出一些新的觀點。國醫(yī)大師呂仁和教授將消渴脫疽分為早、中、晚期，認(rèn)為早期為氣陰兩虛，脈絡(luò)不和，中期多為濕熱毒邪，晚期則為肝腎陰虛，痰阻血瘀，從而分期辨證治療[9]。亓魯光教授提出糖尿病周圍血管病變以氣虛血瘀、脈絡(luò)痹阻為基本病機(jī)，可兼夾濕、熱、火毒邪氣，并將消渴脫疽分為干性、濕性兩大類，再進(jìn)一步分為急性期和緩解期論治[10]。謝毅強(qiáng)等[11]認(rèn)為，痰濁、瘀血貫穿糖尿病血管病變的始終。范青云等[12]、許龍泉[13]提出脈絡(luò)瘀阻是LEAD的病理基礎(chǔ)。陳立新認(rèn)為，“虛是本,邪是標(biāo),瘀是變,損是果”是LEAD發(fā)展的基本過程[14]。綜上可知，LEAD雖病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，但脈絡(luò)瘀阻是其基本病機(jī)，故治療多從活血通絡(luò)出發(fā)，并遵循辨證論治基本原則。

2 單用中藥外洗治療

2.1 活血通絡(luò) 盧綺韻等[15]、林玉平等[16]均認(rèn)為瘀血阻絡(luò)是LEAD的重要病機(jī)，活血通絡(luò)是其主要治法，故均從不同方面研究了糖痹外洗方(藥物組成：花椒、辣椒、乳香、沒藥、紅花、忍冬藤、冰片)治療LEAD的臨床療效。盧綺韻等[15]將60例LEAD患者隨機(jī)分為2組，對照組30例予安慰劑中藥(即1/10劑量的袋泡糖痹外洗方)沐足，治療組30例予袋泡糖痹外洗方沐足。療程6周。結(jié)果：治療組緩解麻木、疼痛、感覺異常的有效率分別為95.8%、77.8%、93.3%，對照組分別為50.0%、27.3%、38.5%，治療組癥狀改善率均優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示糖痹外洗方對麻木、疼痛、感覺異常癥狀的療效較好。林玉平等[16]用糖痹外洗方治療LEAD患者30例。14 d為1個療程，療程間隔14 d，共治療3個療程，比較治療前后踝肱指數(shù)(ABI)、血液流變學(xué)指標(biāo)、炎癥因子變化情況。結(jié)果：治療后ABI明顯高于治療前(P<0.05)，治療后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及血漿黏度均較治療前降低(P<0.05)，治療后血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平均較治療前降低(P<0.05)。

2.2 溫陽通絡(luò) 洪兵等[17]認(rèn)為，血瘀是貫穿LEAD發(fā)病始終的重要病機(jī)，而早期以寒凝血瘀證多見，臨床多采用溫經(jīng)散寒、活血通脈法治療，將90例氣虛血瘀、寒凝脈絡(luò)證LEAD患者隨機(jī)分為2組，對照組45例予常規(guī)治療，治療組45例在對照組治療基礎(chǔ)上予中藥(藥物組成：桂枝、制附子、丹參、忍冬藤、生黃芪、乳香、沒藥)外洗治療。療程12周。結(jié)果：治療后治療組股動脈、腘動脈、足背動脈血管內(nèi)徑、血流量、最大無痛行走距離、足趾皮膚溫度改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。黃桂云等[18]將100例LEAD患者隨機(jī)分為2組，對照組50例予前列地爾靜脈滴注治療，治療組50例予溫陽散濕通絡(luò)中藥方(藥物組成：艾葉、紅花、川芎、雞血藤)外洗。療程3周。結(jié)果：治療組自覺癥狀有效率90%，優(yōu)于對照組(76%，P<0.01)；治療后治療組ABI改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3 養(yǎng)陰通絡(luò) 徐瑞顏等[19]將120例LEAD患者隨機(jī)分為2組，對照組60例予常規(guī)基礎(chǔ)治療及護(hù)理，治療組60例在對照組治療基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰通絡(luò)方(藥物組成：大黃、黃柏、桂枝、花椒、赤芍)外洗。療程8周。結(jié)果：治療組總有效率91.7%，對照組總有效率68.3%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后治療組ABI改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示養(yǎng)陰通絡(luò)方外洗聯(lián)合常規(guī)治療的效果優(yōu)于單純常規(guī)治療。

3 外洗聯(lián)合中藥湯劑內(nèi)服

3.1 活血化瘀 張愛民等[20]將160例LEAD患者隨機(jī)分為2組，對照組80例予西洛他唑口服，治療組80例予院內(nèi)經(jīng)驗方(藥物組成：地龍、土鱉蟲、丹參、蠶砂、蒼術(shù)、薏苡仁、劉寄奴等)口服，同時予院內(nèi)協(xié)定處方(藥物組成：制草烏、制川烏、桃仁、當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、丹參、乳香、沒藥、土鱉蟲)外洗雙足。療程15 d。結(jié)果：治療后治療組中醫(yī)證候積分低于對照組(P<0.05)，足背動脈血流情況、ABI改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.2 益氣活血 張厚杰[21]、劉建偉[22]均認(rèn)為LEAD多因虛致瘀，故從益氣活血通絡(luò)出發(fā)，采用中藥湯劑內(nèi)服外洗相結(jié)合的方法進(jìn)行治療。張厚杰[21]將106例LEAD患者隨機(jī)分為2組，對照組53例予前列地爾靜脈滴注治療，觀察組53例在對照組治療基礎(chǔ)上采用中藥(藥物組成：當(dāng)歸、黃芪、西洋參、赤芍、天花粉、地龍、牛膝、蒲黃)內(nèi)服聯(lián)合外洗方(藥物組成：牛膝、徐長卿、花椒、忍冬藤、黃芪、木瓜)外洗雙足治療。療程30 d。結(jié)果：觀察組總有效率90.6%，對照組總有效率75.5%，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后觀察組ABI高于對照組(P<0.05)。提示采用中藥內(nèi)服聯(lián)合外洗雙足治療LEAD，能夠有效改善糖尿病下肢血管病變，臨床療效顯著。劉建偉[22]將110例LEAD患者隨機(jī)分為2組，對照組55例予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組55例在對照組治療基礎(chǔ)上予中藥(藥物組成：黃芪、當(dāng)歸、西洋參、赤芍、牛膝、桂枝、天花粉)內(nèi)服聯(lián)合足浴方(藥物組成：川芎、牛膝、紅花、雞血藤、丹參、獨活、桑寄生、桃仁、僵蠶)熏洗浸泡雙足治療。療程30 d。結(jié)果:治療組總有效率90.9%，對照組總有效率83.6%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。何曉蘭[23]將72例LEAD早期患者隨機(jī)分為2組，治療組40例予益氣通脈方(藥物組成：生黃芪、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、三棱、莪術(shù)、三七、川芎、桃仁、紅花、赤芍、牛膝、地龍)口服聯(lián)合外洗方(藥物組成：川芎、王不留行、延胡索、制乳香、制沒藥、紅花、赤芍、絲瓜絡(luò)、雞血藤、細(xì)辛)外洗治療，對照組32例予阿司匹林聯(lián)合阿昔莫司口服。療程6周。結(jié)果：治療組總有效率90.0%，對照組總有效率59.3%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.01)；治療后治療組血糖、血脂指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.3 辨證論治 劉瑞霞等[24]將149例LEAD患者隨機(jī)分為2組，治療組101例辨證予中藥內(nèi)服，氣虛血瘀型藥用生黃芪、當(dāng)歸、水蛭、川芎煎湯內(nèi)服，痰瘀痹阻型藥用桃仁、紅花、川芎、皂角刺、石菖蒲煎湯內(nèi)服，同時均予活血止痛散(藥物組成：透骨草、海桐皮、川楝子、當(dāng)歸、姜黃、紅花、制川烏)水煎熏洗，對照組48例予甲鈷胺片口服。療程6周。結(jié)果：治療后治療組下肢動脈彩超顯示血管狹窄程度、血管內(nèi)徑、血流速度及ABI改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 中西內(nèi)外聯(lián)合治療

4.1 溫陽通絡(luò)止痛 李慧枝等[25]將60例LEAD患者隨機(jī)分為2組，對照組30例予西洛他唑片口服，治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上予羌活外洗方(藥物組成：羌活、獨活、當(dāng)歸尾、吳茱萸、艾葉、海桐皮、細(xì)辛、炙麻黃、紅花)熏洗治療。療程8周。結(jié)果：治療后治療組間歇性跛行、疼痛感、麻木感、冷沉重感評分均低于對照組(P<0.05)。崔燕[26]將120例LEAD患者隨機(jī)分為2組，對照組60例予甲鈷胺膠囊口服、舒血寧注射液聯(lián)合硫辛酸靜脈滴注，治療組60例在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合外洗方(藥物組成：桃仁、紅花、當(dāng)歸、熟地黃、赤芍、川芎、丹參、透骨草、桂枝、威靈仙、細(xì)辛、羌活、獨活、地龍)治療。結(jié)果：治療后治療組ABI、足背動脈血管內(nèi)徑、血流量及腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4.2 補(bǔ)氣活血 張珂珂等[27]將70例LEAD患者隨機(jī)分為2組，對照組35例予西洛他唑片口服，治療組35例在對照組治療基礎(chǔ)上予補(bǔ)益活血方(藥物組成：黃芪、黨參、升麻、白術(shù)、當(dāng)歸尾、桃仁、紅花、川芎、地龍、羌活、五靈脂、蒲黃)內(nèi)服聯(lián)合外洗方(藥物組成：紅花、懷牛膝、川芎、徐長卿、花椒、忍冬藤、黃芪、木瓜)沐足。療程30 d。結(jié)果：治療組有效率91.18%，對照組有效率61.76%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.01)；治療后治療組血流動力學(xué)指標(biāo)改善優(yōu)于對照組(P<0.01)。何昌能[28]將36例LEAD患者隨機(jī)分為2組，對照組18例予西洛他唑口服治療，治療組18例在對照組治療基礎(chǔ)上予益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)中藥內(nèi)服(藥物組成：黃芪、當(dāng)歸、紅花、玄參、赤芍、地龍、牛膝、雞血藤、天花粉)及足浴方(藥物組成：當(dāng)歸、紅花、黨參、玄參、牛膝、雞血藤、桃仁)外洗。療程1個月。結(jié)果：治療后治療組間歇性跛行距離及ABI改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4.3 辨證論治 劉丙國等[29]將400例LEAD患者隨機(jī)分為2組，對照組200例予生活方式干預(yù)及常規(guī)西醫(yī)治療，治療組200例在對照組治療基礎(chǔ)上辨證予中藥處方沐足，氣虛血瘀型藥用黃芪、桂枝、赤芍、白芍、當(dāng)歸、川芎、紅花、雞血藤、芥子，陽虛寒凝型藥用鹿角膠、熟地黃、麻黃、炮姜、芥子、桂枝、延胡索、益母草，氣陰兩虛型藥用黃柏、知母、熟地黃、龜版、陳皮、黃芪、赤芍、白芍、當(dāng)歸、牛膝、雞血藤。療程30 d。結(jié)果：治療組總有效率95.5%，對照組總有效率86.0%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組在震動覺、觸覺、溫度覺、痛覺等方面的有效率高于對照組(P<0.05)。

5 結(jié)語

通過對中藥外洗療法治療LEAD的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：①基于對LEAD疾病的認(rèn)識，現(xiàn)有研究都是在控糖、降壓、調(diào)脂、生活方式干預(yù)等基礎(chǔ)上展開；②不僅研究單一外洗法對LEAD的療效，也有探索中藥外洗法聯(lián)合中藥湯劑內(nèi)服，以及中藥外洗聯(lián)合中藥內(nèi)服并配合擴(kuò)張血管等西藥治療LEAD效果；③在中藥外洗藥組方方面，幾乎所有研究均以活血通絡(luò)為核心，并輔以益氣、溫陽、養(yǎng)陰等；④評價指標(biāo)多樣，一般以有效率及ABI為主要指標(biāo)，其中有效率多以癥狀緩解程度來評估，次要指標(biāo)包括血液流變學(xué)[全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及血漿黏度]、炎癥因子(血清hs-CRP、IL-6、TNF-α等)、下肢動脈超聲檢查(股動脈、腘動脈、足背動脈血管內(nèi)徑及血流量)、血流動力學(xué)指標(biāo)、神經(jīng)電生理(腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度)、間歇性跛行距離、最大無痛行走距離、足趾皮膚溫度、神經(jīng)系統(tǒng)體征(震動覺、觸覺、溫度覺、痛覺)、血糖、血脂等；⑤研究結(jié)果方面，應(yīng)用外洗治療的治療組的主要觀察指標(biāo)治療后較治療前改善明顯，且治療后較對照組改善更明顯；⑥不足方面：在查找文獻(xiàn)、分析研究的過程中發(fā)現(xiàn)當(dāng)前研究存在一些問題，比如文獻(xiàn)質(zhì)量較差、隨機(jī)對照設(shè)計欠嚴(yán)謹(jǐn)、療效評定標(biāo)準(zhǔn)各異、缺乏關(guān)于中藥外洗法治療LEAD的機(jī)制研究等。

中藥外洗法一直是中醫(yī)治療疾病的重要手段之一?！巴庵沃恚磧?nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者，法耳”(《理瀹駢文》)，故中藥外洗法在治療LEAD時亦根據(jù)其病因病機(jī)，辨證給藥；通過經(jīng)皮吸收和物理溫?zé)岬碾p重作用，刺激周圍皮膚的血管擴(kuò)張，血流加速，以調(diào)節(jié)腠理，暢通血脈，調(diào)和臟腑，有效改善下肢血液循環(huán)，從而預(yù)防、治療LEAD。針對當(dāng)前研究的不足，望同道們能加強(qiáng)交流，攜手制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，共同推進(jìn)中醫(yī)藥治療糖尿病及并發(fā)癥的研究。