日本老年健康體系建設(shè)現(xiàn)狀
——世界老齡化社會(huì)的領(lǐng)跑者

王文玥 高偉 魯翔

截至2019年，日本65周歲以上老齡人口數(shù)增加32萬(wàn)人，達(dá)到3588萬(wàn)人，占總?cè)丝诘谋壤?8.4%。預(yù)計(jì)2025年可達(dá)30.0%，2040年達(dá)39.9%。截至2013年，75歲以上人口占總?cè)丝诘?2.3%，預(yù)計(jì)2060年將達(dá)到26.9%[1]。隨著人口結(jié)構(gòu)的變化，疾病結(jié)構(gòu)也隨之變化，醫(yī)療需求也隨之變化。為了適應(yīng)這種醫(yī)療需求的變化，日本逐步建立起適應(yīng)其國(guó)情的醫(yī)療保障制度，將傳統(tǒng)的醫(yī)療保健升級(jí)為適合老年社會(huì)的醫(yī)療保健，從“以醫(yī)院為中心的醫(yī)療服務(wù)”向“以社區(qū)為中心的醫(yī)療服務(wù)”的轉(zhuǎn)變。日本社會(huì)不再將人口老齡化視為一種消極的社會(huì)現(xiàn)象，而是進(jìn)一步通過(guò)多方面社會(huì)參與和貢獻(xiàn)，創(chuàng)造一個(gè)老年人能夠享受健康、繁榮生活的社會(huì)。

1 醫(yī)護(hù)人員教育

1.1 設(shè)立老年醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)和教育部門

1.1.1 大學(xué)期間的教育：日本80余所公立醫(yī)學(xué)院中12所設(shè)立老年醫(yī)學(xué)院(第一個(gè)獨(dú)立系于1962年在東京大學(xué)成立)。本科教育計(jì)劃包括老年醫(yī)學(xué)講座、老年病房床邊教學(xué)。講座的主題是多樣化的，涵蓋了老年病學(xué)的三個(gè)主要領(lǐng)域：衰老生物學(xué)、臨床老年病學(xué)和老齡化社會(huì)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面[2]。老年醫(yī)學(xué)研究生教育主要在大學(xué)開展，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校(83%)接收在老年病房(92%)和門診部接受培訓(xùn)的研究生。東京大學(xué)醫(yī)學(xué)院五年級(jí)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的選修課可以作為這種多樣性的一個(gè)例子。講座內(nèi)容包括：(1)老年醫(yī)學(xué)概論，人口學(xué)，衰老理論 ；(2)衰老過(guò)程中的形態(tài)和功能變化；(3)衰老社會(huì)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面。每個(gè)講座分配90 min。

1.1.2 建立老年醫(yī)療教育部門：在日本大約30%的醫(yī)學(xué)院有一個(gè)專門為老年人提供醫(yī)療服務(wù)和相關(guān)教育的部門，為所有醫(yī)學(xué)院分配專門的老年人醫(yī)療保健教師，建立教育體系，并促進(jìn)與包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、福利和護(hù)理設(shè)施在內(nèi)的各種地方實(shí)體的合作。

1.2 培養(yǎng)老年醫(yī)護(hù)人才 目前在日本設(shè)有專門從事家庭護(hù)理或老年醫(yī)學(xué)的護(hù)理專業(yè)課程；此外還開設(shè)關(guān)于藥劑師的培養(yǎng)，對(duì)老年人進(jìn)行藥物治療方面的培訓(xùn)。日本一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)20年的為促進(jìn)具有健康研究意識(shí)的全科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)的“建立未來(lái)醫(yī)學(xué)研究人員培養(yǎng)中心”項(xiàng)目，旨在培養(yǎng)優(yōu)秀的一般從業(yè)人員和其他從事研究的人員，以便能夠在一個(gè)超級(jí)老齡化的社會(huì)中管理社區(qū)綜合護(hù)理系統(tǒng)，同時(shí)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)、市政當(dāng)局和其他實(shí)體合作。

2 促進(jìn)建立老年醫(yī)學(xué)醫(yī)療中心機(jī)構(gòu)和家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)

2.1 專業(yè)的老年醫(yī)療機(jī)構(gòu) 為便于多方醫(yī)療協(xié)作、多學(xué)科培訓(xùn)和提高公眾認(rèn)識(shí)，促進(jìn)統(tǒng)一獲得最適合超齡社會(huì)的有效醫(yī)療護(hù)理專門知識(shí)，各地區(qū)醫(yī)學(xué)院與日本醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)合作，在日本老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和全國(guó)各地的國(guó)立長(zhǎng)壽醫(yī)療研究中心倡議與幫助下設(shè)立畢業(yè)后教育制度。充分利用現(xiàn)有的公立和私立醫(yī)院，在每個(gè)區(qū)域街區(qū)(如上述提及的北海道、東北、光新越、北陸、東海、近紀(jì)、竹國(guó)和九州、沖繩等地區(qū))建立至少一家醫(yī)院作為老年病學(xué)和老年醫(yī)學(xué)中心，這些中心配備對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)有充分認(rèn)識(shí)的醫(yī)生、護(hù)士、治療師、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)理管理人員和其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員。通過(guò)建立老年人專門服務(wù)中心，為每個(gè)地區(qū)的老年人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

同時(shí),這些專門中心與當(dāng)?shù)厥姓?dāng)局和其他相關(guān)機(jī)構(gòu)以及學(xué)術(shù)團(tuán)體合作進(jìn)行老年人醫(yī)療護(hù)理培訓(xùn)，旨在培養(yǎng)能夠應(yīng)對(duì)“就醫(yī)和支持治療”轉(zhuǎn)變的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及看護(hù)人員：包括提供先進(jìn)護(hù)理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、教育機(jī)構(gòu)和學(xué)術(shù)團(tuán)體，通過(guò)積極的合作來(lái)實(shí)現(xiàn)這種轉(zhuǎn)變[3]。尤其是在應(yīng)對(duì)新的模式轉(zhuǎn)變時(shí)進(jìn)行升級(jí)和系統(tǒng)化。在面臨人口減少和醫(yī)療服務(wù)缺乏問題的地區(qū)，注重在醫(yī)學(xué)院校和老年人醫(yī)療保健中心實(shí)施更有效的志愿行動(dòng)。

2.2 家庭護(hù)理聯(lián)合社區(qū)綜合護(hù)理 近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的提高，許多人在老年期的整個(gè)過(guò)程中，對(duì)醫(yī)療護(hù)理的需求使得受益者能夠生活在良好的生活環(huán)境中，直到死亡。從傳統(tǒng)的“尋求治療的醫(yī)療”到“尋求支持的醫(yī)療護(hù)理”正在潛移默化影響日本社會(huì)，許多日本老年人即使有疾病或殘疾,仍希望繼續(xù)住在他們的房子里，住在他們已經(jīng)住了很長(zhǎng)時(shí)間的社區(qū)里。為此，醫(yī)療保健和護(hù)理提供者專門為需要家庭護(hù)理病人提供量身定制的醫(yī)療保健。對(duì)于急性護(hù)理完成后處于中期階段和慢性護(hù)理的病人，或者對(duì)于臨終護(hù)理的病人，強(qiáng)調(diào)生活質(zhì)量的家庭護(hù)理，轉(zhuǎn)向“社區(qū)導(dǎo)向的醫(yī)療護(hù)理”的需求正在增加。在國(guó)家政策范圍內(nèi)，已經(jīng)實(shí)施了一些地區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)方案，重點(diǎn)是家庭護(hù)理，包括建立功能強(qiáng)化的家庭護(hù)理支助診所，以及將醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)移到家庭護(hù)理中。除了縮短住院時(shí)間、減少病床數(shù)量和促進(jìn)家庭護(hù)理等措施外，還引入了一個(gè)新概念，即“社區(qū)綜合護(hù)理”，通過(guò)各地區(qū)公共衛(wèi)生、醫(yī)療、護(hù)理和福利機(jī)構(gòu)跨學(xué)科協(xié)作，解決與日常生活中的身體問題有關(guān)的各種問題。日本社會(huì)保障制度改革委員會(huì)已經(jīng)宣布，將建立一個(gè)完善的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境，推進(jìn)“家庭醫(yī)生”制度，使老年人能夠在生命的最后生活階段，得到個(gè)人尊嚴(yán)的尊重，其具體措施包括：(1)醫(yī)院(大醫(yī)院和中小醫(yī)院)與診所的功能分離；(2)建立社區(qū)綜合家庭護(hù)理系統(tǒng)的多學(xué)科協(xié)作；(3)增加基層醫(yī)生(主要是從事門診臨床服務(wù)的醫(yī)生)的家庭護(hù)理承辦人，以及提高應(yīng)對(duì)能力；(4)確保新一代從事家居照顧工作人員的人力資源開發(fā)和培訓(xùn)機(jī)會(huì)；(5)提供機(jī)會(huì)提高市民的認(rèn)識(shí)。

3 提高公眾意識(shí)，強(qiáng)調(diào)生活質(zhì)量

3.1 重新考慮傳統(tǒng)健康概念 WHO提出了以下關(guān)于健康的代表性定義:“健康是一種身體、精神和社會(huì)福祉完整的狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或虛弱”，并將不生病作為一個(gè)關(guān)鍵要求。 然而，對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，即使他們?cè)谌粘；顒?dòng)中完全獨(dú)立，器官功能衰退也是不可避免的，這種情況偏離了傳統(tǒng)的健康定義。此外，一些病例的治療目的和效果仍不明確，如血脂異常和肥胖，甚至治療可能惡化病人生活質(zhì)量和縮短他們的壽命，盡管這些疾病被認(rèn)為是年輕人的治療缺陷。例如，對(duì)于80歲以上的老年人來(lái)說(shuō)，前列腺癌和甲狀腺癌的治療有時(shí)候?qū)τ谘娱L(zhǎng)壽命和提高生活質(zhì)量是無(wú)效的，而這類老年人被認(rèn)為是不健康的。 在日本社會(huì)學(xué)研究一份關(guān)于老年人的報(bào)告中，有人建議將自主權(quán)作為老年人健康狀況的一個(gè)指標(biāo)。豐原北澤和其他研究人員提出了“品德利”的概念，旨在“積極活動(dòng)，不至于臥床不起，直到死亡”。前者為老年人研究提供了一個(gè)職業(yè)定義，后者是一種宣傳健康長(zhǎng)壽運(yùn)動(dòng)的口號(hào)。

3.2 參考值的改變 常值和參考值是用隨機(jī)抽樣的健康成年人的實(shí)際測(cè)量值確定的。 然而，年輕人的正常值和參考值并不總是適用于老年人，日本一些學(xué)術(shù)團(tuán)體指出，血脂水平、血壓測(cè)量、肥胖程度和其他參數(shù)在年輕人和老年人之間有所不同[4]。老年人口的年齡和生物年齡之間存在著很大的個(gè)體差異，因此他們的年齡和生物年齡并不完全一致。因此，通過(guò)長(zhǎng)期的縱向調(diào)查，弄清個(gè)體測(cè)試的正常值和測(cè)試值對(duì)老年人健康變化的意義，并系統(tǒng)地確定治療目標(biāo)將會(huì)作為一門專業(yè)學(xué)科。因此，不僅僅要教育從事老年人醫(yī)療護(hù)理的醫(yī)療專業(yè)人員，還要教育所有旨在成為醫(yī)療服務(wù)提供者的學(xué)生，提高他們對(duì)這一現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí)。

3.3 治療目標(biāo) 日本一項(xiàng)最近的有關(guān)老人的對(duì)比調(diào)查顯示，“醫(yī)治和尋求醫(yī)療幫助”的排名明顯上升，顯然日本社會(huì)老齡人與為其服務(wù)的老年科醫(yī)生逐漸達(dá)成共同目標(biāo)。預(yù)計(jì)85歲以上老年人口今后將增加，其日?；顒?dòng)的維持和恢復(fù)程度與70歲以下老年人不同， 越來(lái)越多的85歲以上老年人在適當(dāng)治療后仍將離開醫(yī)院，但其獨(dú)立能力仍然受到損害。作為日本的當(dāng)務(wù)之急，區(qū)域性的日?；顒?dòng)評(píng)估資源和促進(jìn)治療與支持就醫(yī)的資源應(yīng)該系統(tǒng)地升級(jí)，充分利用當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)，促進(jìn)出院支持，讓病人出院后在家過(guò)上輕松的生活。

老年人的醫(yī)療保健旨在實(shí)現(xiàn)積極健康的老齡化，通過(guò)這種老齡化，他們可以優(yōu)雅地老去，豐富多彩地生活，然后死于老化。積極健康的老齡化意味著盡可能長(zhǎng)時(shí)間地保持健康的預(yù)期壽命，而不僅僅是延長(zhǎng)壽命。 為此，老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，新型的診療和預(yù)防方法顯得重要。老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)需要從器官橫切、綜合評(píng)估以及全面的老年醫(yī)療護(hù)理方向，對(duì)老年綜合征(主要包括認(rèn)知功能障礙、跌倒、異物吸入、原因不明的食欲減退、體質(zhì)虛弱和骨骼肌減少)進(jìn)行綜合治療[5]。在這個(gè)意義上，老年人的醫(yī)療保健應(yīng)該是一種基于新模式的醫(yī)療保健。在老年人的醫(yī)療保健中，僅僅處理器官疾病是不能令人滿意的。我們需要一個(gè)廣闊的視角，涵蓋所有器官的功能、日常生活活動(dòng)能力(ADL)和其他生理功能指標(biāo)、心理護(hù)理和社會(huì)環(huán)境準(zhǔn)備，使這種醫(yī)療護(hù)理成為最需要整體護(hù)理的領(lǐng)域。