河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 楊金昭 李雙彤 (石家莊 050011)

指 導 劉彥嶺

提要 小兒濕疹屬于臨床常見皮膚病之一，病位在表，臨床治療多從健脾化濕、祛風涼血論治，但劉彥嶺教授認為，“五神紊亂，五臟氣機失調”是小兒濕疹發(fā)病的內在機制 ，治療該病需抓住根本，通過推拿手法“調神”，方可取得很好的療效。對劉彥嶺教授基于調神理論推拿治療小兒濕疹經驗進行研究，拓展了小兒濕疹臨床上行之有效的治療方法。

小兒濕疹是兒科常見病、多發(fā)病，屬于變態(tài)反應性疾病。該病主要表現(xiàn)為多形性皮損，如紅斑、丘疹、水皰、滲出、糜爛等，劇烈瘙癢是其主要特征，常反復發(fā)作、遷延難愈。近年來小兒濕疹的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，2004年兒童濕疹患病率為3.07%，2012年兒童濕疹患病率為8.3%，2013年兒童濕疹的患病率為 12.94%[1]。由于該病瘙癢劇烈，患兒常常情緒激動，哭鬧不安，飲食、睡眠等都受到影響，患兒生活質量嚴重下降，甚者還會增加患各種病的概率[2]。目前，西醫(yī)采取的主要治療方式是對癥治療，多采用激素和抗過敏類藥物，雖短期有效，但長時間使用副作用大，且療效也會逐漸減弱。中醫(yī)治療小兒濕疹措施多樣，標本兼治，內外同治，療效確切，無副作用。小兒推拿是中醫(yī)特色療法，臨床治療小兒濕疹屢收佳效。劉彥嶺教授從事推拿臨床、教學及科研30余載，學驗俱豐，造詣精深。筆者有幸跟師學習，收獲良多。劉師基于調神理論推拿治療小兒濕疹，頗具中醫(yī)特色，理論和操作獨特，臨床療效十分顯著。

1 濕疹的概念及病因病機

1.1 濕疹概念 中醫(yī)文獻中并無濕疹病名，根據(jù)其皮損特點、發(fā)病部位有浸淫瘡、奶癬、旋耳瘡、四彎風等病名。如《諸病源候論》云：“初生甚小，先癢后痛而成瘡，汁出，侵潰肌肉，浸淫漸闊，乃遍體……以其漸漸增長，因名浸淫也?！薄夺t(yī)宗金鑒》記載：“此證初生如疥，瘙癢無時，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片……此證生嬰兒頭頂或眉端，又名奶癬。”《外科大成》云:“四彎風, 生于腿彎腳彎。一月一發(fā), 癢不可忍, 形如風癬, 搔破成膿?！?/p>

1.2 先天為根，后天誘發(fā) 劉師在總結、繼承歷代醫(yī)家對小兒濕疹認識的基礎上結合自己多年的臨床治療經驗，認為該病病因有二：一為先天因素，先天稟賦異常，為易感體質，即特稟質。二為后天因素，與飲食不節(jié)，氣候環(huán)境變化，大量化學制品在生活中的應用，大量藥物的不合理應用等均有關系。

關于先天原因，劉師認為先天稟賦包括父母雙方體質、孕期母體情志及飲食習慣等，這些因素都會對幼兒體質的形成產生影響。過敏性體質是先天稟賦異常的一種特異性體質。王琦等將中醫(yī)體質分為 9 種，其中過敏體質歸屬于 “特稟質”[3]。北京兒科研究所專家王良錄說：父母一方過敏，子女患變態(tài)反應性疾病的概率約為20%～40%；若父母雙方皆為過敏性體質，子女患病幾率就會達到40%～60%。該情況表明過敏性疾病雖不是遺傳性疾病，但過敏體質卻有一定的遺傳傾向。若孕期母親情志波動異常及喜食辛辣刺激之物，則母體濕熱火毒之邪遺于小兒，小兒素稟胎火濕熱，易形成過敏體質，若有外邪誘發(fā)，發(fā)為濕疹。如《儒門事親》中記載:“兒之在母腹也，胞養(yǎng)十月，蘊蓄濁惡熱毒之氣，非一日，及歲年而后發(fā)，雖至貴與至賤，莫不皆然。輕者稀少，重者稠密，皆因胞胎時所感。濁惡熱毒之氣有輕重，非獨人有此疾，凡胎生血氣之屬，皆有蘊蓄濁惡熱毒之氣。有一二歲而發(fā)者，有三五歲至七八歲而作者?！盵4]因此在臨床診治小兒濕疹患者時，劉師注重詢問患兒父母整體情況，從源頭上加以梳理，以便全面分析了解病情，清晰準確的指導對于該疾病的治療與防護。

至于后天原因，若患兒自身飲食不節(jié)，過食辛辣、肥甘、厚味之品，則脾失健運，水液停滯，濕邪內生。又濕為陰邪，其性黏膩不爽，阻礙氣機，內不得疏泄，外不得透達，郁阻于腠理分肉之間，發(fā)為濕疹，遷延難愈。濕邪為重者，疹白滲清稀液；郁而化熱者，疹紅滲膿液。除小兒自身因素外，日光、紫外線、潮濕、炎熱環(huán)境，大氣污染(空氣中含過量的有害氣體或粉塵)，生態(tài)環(huán)境破壞等現(xiàn)代氣候環(huán)境的急劇變化，也能誘發(fā)或加重小兒濕疹。此外，藥物的不合理應用也會加重濕疹。因嬰兒濕疹在中醫(yī)古籍里稱“奶癬”，故有人用治“癬”的藥物來治療嬰兒濕疹，導致病情加重[5]。

雖然該病病因有二，但劉師在臨床診治中認為先天因素，即小兒本身的過敏體質是其發(fā)病的根本因素，后天原因只是誘發(fā)因素。如生活中常見的海鮮、牛羊肉、蛋類等食入性致敏物，粉塵、油煙等吸入性致敏物，都是在小兒過敏體質的基礎上誘發(fā)小兒濕疹。

從現(xiàn)代醫(yī)學角度分析，劉師認為小兒濕疹是由免疫紊亂所導致，肌體免疫功能過于亢奮，對某種物質處于超敏狀態(tài)，這種免疫機制與一般保護性免疫機制基本相同，區(qū)別在于二者作用于肌體所產生的反應不同。前者引起組織損傷或生理功能紊亂，從而給肌體造成傷害，屬于異常的或病理性的免疫反應；后者免疫監(jiān)視、防御和調控作用正常，能夠發(fā)現(xiàn)、識別并清除抗原性異物，與肌體其他系統(tǒng)相互協(xié)調，共同維持肌體內環(huán)境穩(wěn)定和生理平衡。產生這兩種截然不同反應的原因是不同個體的體質差異，其中小兒的過敏性體質是產生肌體損傷的內在因素。

因此，要避免變態(tài)反應性疾病的發(fā)生，首先就要遠離過敏原，以減少外部因素對肌體的刺激。但很多時候接觸過敏原是不可避免的，那么怎么改善或糾正過敏體質，調控自身紊亂的免疫系統(tǒng)，恢復其正常功能，就成為了治療變態(tài)反應性疾病的關鍵。現(xiàn)代醫(yī)學對此類疾病的治療是應用一些激素類藥物和抗組胺類藥物，阻斷過敏反應發(fā)生的通道，但并沒有從根本上解決問題，且應用該類藥物對小兒肌體有一定的損害性，不宜長期使用。因此，尋找一種綠色、健康且能從根本上解決問題的治療方式顯得尤為重要。

1.3 元神受蔽，五神紊亂 劉師另辟思路，從中醫(yī)角度重新認識該疾病。雖然中醫(yī)古籍里沒有小兒濕疹、免疫、抗原抗體這些概念，但通過對該疾病臨床癥狀、 特征的把握以及大量查閱古今中醫(yī)文獻，劉師認為小兒濕疹的基本病機在于“五神紊亂，五臟氣機功能失調”，神亂則五序失常，臟腑功能失調，氣血逆亂，發(fā)于肌膚則為濕疹。

劉師認為神是人體最高功能層次，是整個人體生命活動的主宰和總體現(xiàn)。如《素問·移精變氣論》云：“得神者昌，失神者亡。”《素問·五常政大論》曰：“根于中者，命曰神機，神去則機息。”[6]神的功能正常，肌體五臟和順，氣血調暢，人體不易受到外邪的侵害。如《素問·上古天真論》曰:“精神內守，病安從來?！?“其知道者，法于陰陽，和于術數(shù)，……能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！币陨险f明了神的健康狀態(tài)是人體健康的根本因素，“神明”則肌體生理功能正常運行[7]。

劉師認為元神為神之根本，是先天之神，具有肇基化元[8]的作用，人體攝取食物、吸入空氣等本能活動所需物質都必須經過元神的識別和再孕育才能為人體所用，掌控著人的生、長、壯、老、已全過程。元神作為肌體的統(tǒng)領之神，又分別寄寓不同部位而行使不同功能?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸拔宀厮兀盒牟厣?、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志，是謂五藏所藏。”即為五藏神，簡稱五神。五神寓于五臟，五臟涵養(yǎng)五神，五神對五臟有主宰作用，即形為神之宅，神為形之主，是中醫(yī)學形神一體觀的具體體現(xiàn)。元神作為精、氣、血等精微物質的根本支配者，通過將自身能量有序分配給五神，五神調控五臟，臟腑功能協(xié)調，則氣血運行有度，滋養(yǎng)有方，肌體方可處于“陰平陽秘”的平穩(wěn)狀態(tài)。劉師指出，當元神受擾，元神蒙蔽，其主宰功能紊亂，不能有序向五神分配能量，五神調控失度，則臟腑功能受損，氣機紊亂，氣血不能有效充養(yǎng)肌體，“百病乃變化而生”，特稟質小兒則會發(fā)為濕疹。濕疹所產生的瘙癢異常感覺，由神所識，是五神紊亂的外在表現(xiàn)。如《素問·調經論篇》曰:“神有余，有不足……神有余則笑不休,神不足則悲。血氣未并,五臟安定,邪客于形,灑淅起于毫毛,未入于經絡也,故命曰神之微?！币虼?，劉師認為元神受蔽，五神紊亂，五臟氣機失調是小兒濕疹發(fā)病之機，始終貫穿疾病發(fā)展的全過程。

2 濕疹的治則治法

2.1 以調神為根本 根據(jù)小兒濕疹的病因病機，劉師以“調神”理論為核心，兼并臟腑經絡辨證施治，共奏其效。通過調整受蔽的元神，使元神的識別和再孕育功能得以正常發(fā)揮，當外界因素作用于肌體時，肌體不會出現(xiàn)過激反應造成自我損害，依然處于平穩(wěn)調控狀態(tài)，此也是調理過敏體質的中醫(yī)機理所在。

有時病變未直接涉及元神這個層次，僅僅是影響了五神的功能，也會引發(fā)肌體產生異常反應。因此治療時除了通過調整元神來統(tǒng)馭五神外，通過手法直接調整五神也是捷而有效的。如《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！毙闹魃衩?，為五臟六腑之大主，說明一切臟腑活動都受心神調控，任一臟腑功能的失調都會影響到心神。《素問·至真要大論》中“諸痛癢瘡，皆屬于心”，王冰注曰：“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍，生于心也?！睔v代醫(yī)家在解讀此條時唯有王冰注意到心神活動與疼痛程度的關系[9]。王守仁也曾提出“心不是一塊血肉，凡知覺處便是心。如耳目之知視聽，手足之知痛癢，此知覺便是心也”[10]。說明心神活動的失調可直接造成感覺功能障礙。另“心部于表”，在心神的調控下，心之氣血陰陽布散于表，使心與皮膚的關系緊密相連。因此心神紊亂，心的功能失調與皮膚疾病的發(fā)生關系密切。肺藏魄，主皮毛，主宣發(fā)肅降。若肺魄受擾，則肺的宣發(fā)肅降功能不能正常發(fā)揮，氣機紊亂，肌膚得不到濡養(yǎng)和滋潤而發(fā)為濕疹。又魄為陰神，以精為物質基礎，主人體的本能活動，如感覺功能，張景岳《類經·藏象類》云：“魄之為用，能動能作，痛癢由之而覺也?！斌w健魄全，則感覺靈敏，但若有邪氣干魄，致肺魄的感知功能病理性亢奮，則會造成對痛癢的感覺功能過度靈敏。因此肺魄失常，是造成小兒濕疹瘙癢異常的原因之一。肝藏魂，主疏泄，調暢氣機，與情志關系密切，根據(jù)臨床觀察，小兒濕疹患者大多性情急躁，焦煩不安，呈一派肝陽上亢之象，此為肝魂功能失常的表現(xiàn)，情志失調又可加重肝魂失常而形成惡性循環(huán)。如《黃帝內經·靈樞·本神》曰：“肝，悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精，不精則不正?！币虼?，小兒濕疹患者的情志異常與肝魂失常關系密切。張錫純認為：人身陽之精為魂，陰之精為魄?；昶钦?，心神之左輔右弼也，魂魄安強，精神自立，虛弱自愈[11]。也說明了魂魄功能正常對肌體的重要性。脾藏意，脾的功能正常發(fā)揮依賴于意的調控，脾主運化水濕，若調控失度，則脾運化失調，水濕內生，發(fā)為肌膚，則為濕疹。腎藏志，為先天之本，主藏精，精化氣，氣生神，精氣都是神化生的物質基礎，精盈則神明，精虧則神疲。如《理虛元鑒》曰：“夫心主血而藏神者也，腎主志而藏精者也。以先天生成之體質論，則精生氣，氣生神；以后天運用之主宰論，則神役氣，氣役精?！盵12]說明了腎臟功能的正常發(fā)揮必須受神的調控和主宰。若腎志功能失常，則藏精化氣生神功能受到影響，進而五臟六腑功能失調，加之小兒臟腑嬌嫩，成而未全，形氣未充，抗病力弱，發(fā)為皮膚則為濕疹?！鹅`樞·本藏第四十七》謂：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也。”說明志意功能的正常對于肌體的自我調控至關重要，志意和調則“內連骨髓，而成身形五臟”。

以上無不表明小兒濕疹的發(fā)生與五神紊亂，五臟功能失調關系密切。但劉師認為心脾肺三臟是關鍵，通過調整心神脾意肺魄來恢復三臟的生理功能至關重要?；诖苏J識，劉師以調神理論為指導，推拿治療小兒濕疹，療效顯著。

2.2 手法以腹部為主，四肢經絡為輔 具體操作如下：補脾經→揉板門→分陰陽→順內八卦→清肝經→清心經→清肺經→補腎經→揉尺澤→揉曲池→揉中脘→揉天樞→揉關元→掌根揉腹→摩腹→扣腹→振腹→揉百蟲窩→揉血?！嘧闳铩嗳幗弧耆嘈摹⒎?、脾胃俞→搓命門→揉承山。大于1歲患兒加撥四肢經絡。推拿順序為從上肢到下肢,從腹部到后背。注意：醫(yī)者手部要涂抹滑石粉，以潤滑嬰兒皮膚。根據(jù)患兒年齡來控制治療時間，<1歲患兒,15 min/次；年齡≥1歲患兒,25 min/次。推拿速度：100～200次/min。力度適中，1次/d，6次為1個療程。

在整個治療過程中，劉師注重對腹部的治療，通過扣、揉、摩、振等手法作用在腹部，刺激腹部穴位，進而調節(jié)元神。劉師認為元神在腹不在腦，形為神之宅，調腹即是調神。腹部為五臟六腑之宮城，轉輸氣血運行樞紐之地，聯(lián)通上下，溝通內外，腹部的重要性不言而喻。臍又稱“神闕穴”，生命根蒂之所系，元神之門戶。如《內經》“根于中者，命曰神機”的“中”指的就是前面“神闕穴”到后面“命門穴”這一段路徑，恰好是元神所在之處，通過手法作用于該部位，可以調節(jié)紊亂的元神。現(xiàn)代研究也表明腸道菌群和大腦的功能表達有著密切關系，現(xiàn)代醫(yī)學稱之為“腸腦軸”，可雙向調節(jié)肌體[13]。還有研究表明，腹部推拿可通過神經、內分泌、免疫等途徑多方面整體調節(jié)肌體[14]。以上這些理論和研究表明了腹部對于全身調節(jié)的重要性，進一步證明了“元神在腹”理論的正確性。因此腹部推拿在小兒濕疹疾病的治療過程中至關重要，其作用不單單是調理脾胃，更是通過調節(jié)更深一層次的元神來調整整個肌體的紊亂狀態(tài)。至于五神，因魂、神、意、魄、志與五臟一一對應，通過補脾經、清心經、清肝經、清肺經、補腎經、搓揉心、肺、脾胃俞等手法來調整相應的臟腑功能，進而使脾意、心神、肝魂、肺魄、腎志功能恢復正常，五神運行有序，又可反過來調控五臟，使五臟功能強健，臟腑協(xié)調，形成良性循環(huán)，濕疹得愈。順內八卦、分陰陽調節(jié)體內逆亂的氣機，恢復臟腑功能。揉百蟲窩、血海、三陰交，活血養(yǎng)血以止癢，如《婦人大全良方·婦人賊風偏枯方論》曰：“醫(yī)風先醫(yī)血，血行風自滅是也。治之先以養(yǎng)血，然后驅風，無不愈者?！睋芩闹浗j時要重點撥揉肺經、心經、大腸經、脾經等經絡，循經推拿，仔細探查經脈走形部位有無結節(jié)和顆粒感，若有結節(jié)或顆粒要重點按揉和彈撥，散開瘀滯，疏通經絡。經絡氣血通暢，臟腑和順，五神得序，元神安寧。此為從經絡氣血等肌體基本組成物質著手逆向調整失序的元神。在實際臨床中，我們要根據(jù)患兒的具體發(fā)病情況、體質差異等因素，靈活運用手法，隨癥加減，不拘泥于基本套路，僵化思維，從而達到最好的療效。

劉師認為元神是根，五神是本，五臟、經絡氣血是機，通過不同的推拿手法作用其中，從不同層次來調整紊亂的神機，幾者之間互相影響、互相作用、互為補充，共同調控肌體狀態(tài)。

3 典型驗案

吉某，女，8個月，于2018年11月28日來我科就診。主訴：全身及面部皮疹7月余，加重3 d?；純鹤?個月時面部出現(xiàn)皮疹，后迅速蔓延至軀干、臀部、肘彎等處，全身皆有。初起患處瘙癢難耐，患兒搔抓，繼之出現(xiàn)糜爛、滲液，期間曾在我省、市多家醫(yī)院皮膚科就診，診斷為濕疹，給予維生素E乳、舒膚林軟膏、氧化鋅等藥物，經使用后效果不佳，為求系統(tǒng)治療，遂來我科就診?，F(xiàn)主證：皮疹遍及全身，呈點片狀，以面部為重，瘙癢難耐，抓撓不適，可見滲出，易哭易鬧，性情急躁，夜間癢甚，夜寐欠安，飲食可，二便調，舌紅、苔白厚膩。中醫(yī)診斷：浸淫瘡；西醫(yī)診斷：嬰兒濕疹。劉師認為乃元神紊亂，五神失序，臟腑功能失調所致，治當調神安臟、平衡陰陽。具體操作：補脾經、揉板門、分陰陽、順內八卦、清肝經、清心經、清肺經、補腎經、揉尺澤、揉中脘、揉天樞、掌根揉腹、摩腹、推腹、扣腹、振腹、揉血海、揉足三里、揉三陰交、搓揉心、肺、脾胃俞、搓命門、揉承山，因患兒年齡較小，每次操作15 min即可，每日1次。另劉師囑患兒母親飲食要清淡，忌食辛辣及牛羊肉、海鮮等發(fā)物，以便患兒母乳喂養(yǎng)，同時調暢情志，保持情緒穩(wěn)定。經以上療法治療1次后，臉部濕疹明顯減輕，身體其他部位的癥狀亦有不同程度的緩解。連續(xù)治療1個療程，患兒濕疹基本得到控制，皮損大部分已經消失，患兒情緒穩(wěn)定，睡眠得到改善。因其效果顯著，效不更方，繼續(xù)治療1個療程，患兒皮損完全消失，皮膚光滑白皙，無任何皮膚后遺癥留下。半年后隨訪，濕疹未再復發(fā)。

按：劉教授認為該患兒為特稟質，元神受到干擾、蒙蔽，對外來物質的識別功能下降，不能有效的把能量分配給五神，五神得不到有序充養(yǎng)，失其和序，臟腑功能失調，氣血逆亂，不行其道，肌體產生過激反應，發(fā)為肌膚則為濕疹。五神失序，肝魂不得內守，肝疏泄太過，則患兒性情急躁；脾意失常，脾的功能不能正常發(fā)揮，失其運化，水濕蘊結肌膚，則皮疹表現(xiàn)為糜爛、滲液；肺魄功能受擾，所主感知功能亢奮，則患兒皮膚瘙癢，搔抓不適；心神受擾，神不歸位，則夜寐不安，易哭易鬧。劉師謹守病機，基于調神理論運用推拿手法進行治療。以腹部手法為重點，調整紊亂的元神，腹部中樞為神闕，是元神之門戶，通過揉腹、摩腹等手法可使元神復歸其位，振腹激發(fā)元神有效布散，行使正常功能。推小兒手部五經穴，共調五神，五序運行有度，五臟安和，氣機調暢。撥揉背俞穴，散其瘀結，通其臟腑之氣，使五臟和順，五神歸位，元神平靜，此為逆向調整。經以上治療后皮疹痊愈，半年后隨訪，未復發(fā)，療效滿意。

4 小結

濕疹發(fā)病先天因素為其根本，后天誘發(fā)，調整小兒的過敏體質是治療的關鍵。劉師守正創(chuàng)新，開拓思路，以“五神紊亂，五臟氣機失調”為切入點去認識、分析該疾病，表明了治病求其本的思想，為臨床治療小兒濕疹提供了新的思路?；谡{神理論運用推拿手法治療小兒濕疹，可以改善或糾正患兒的過敏體質，以腹部為重點來恢復元神功能，使元神安寧，神居虛處，重歸恬淡虛無的狀態(tài)，方可調控有度，五神運行有序，臟腑功能協(xié)調，經絡通暢，氣血充盈，肌膚柔潤，從而達到“定其血氣，各守其鄉(xiāng)，廣令其條達，而致和平”的狀態(tài)。