陳士鐸從臟腑五行生克辨治癡呆經驗探析

戎菲 胡鏡清

清代著名醫(yī)家陳士鐸，一生著作達20余種，然存世不多，至今僅有《石室秘錄》《洞天奧旨》《本草新編》《辨證錄》《辨證玉函》《脈訣闡微》《外經微言》等少數幾種。其中，《辨證錄》和《石室秘錄》中呆病門、健忘門等章節(jié)詳細記錄了陳士鐸對于癡呆的診治經驗以及代表方藥。陳士鐸認為癡呆辨治應以心、腎、肝、脾虛損為要，同時兼顧他臟，體現了“生克制化，五臟一體”的學術思想，其用藥重溫補，善用引經藥及對藥，頗多創(chuàng)新。特此提要于后，以資學用。

1 臟腑辨治特色

1.1 從心腎辨治

隨著年齡增長，人體諸臟漸虛，腎臟作為先天之本可主骨生髓，髓匯聚于腦，故腎虛可導致腦髓失養(yǎng)；心為君主之官，神明之府，心主神明的功能隨年齡增長日漸減退，心氣虛致氣血失充，腦脈失養(yǎng)，神舍空虛，腦髓失用則日漸神機失靈導致癡呆健忘。神依附于心，志依附于腎，心腎生理功能正常且心腎交通才能維持神志的正常活動，心腎不交可致神志不靈。陳士鐸言“心腎交而智慧生，心腎離而智慧失，人之聰明，非生于心腎而生于心腎之交也……兩不相交，則勢必至于兩相忘矣”[1]，故主張在治療時必須注重心腎上下相資，補心、補腎并舉，在具體運用時又有重補腎、重補心以及心腎并重之別[2]。

1.2 從脾胃辨治

在陳士鐸的醫(yī)學思想中，重視脾胃是其特色[3]。脾胃與腦密切相關，在生理上，脾胃運化水谷所化生的后天之精可填益先天之精，充養(yǎng)腦髓；脾在志為思，藏意。在病理上，脾運化失?？缮?，癡呆多責之于痰；脾胃虧虛，精不化髓，腦不得養(yǎng)；脾不升清則腦竅不榮[4]。在癡呆發(fā)病后期，心腎雖仍虛衰，但病久脾胃失養(yǎng)，恐虛不受補，更須先固脾胃，以期心腎精血化生有源，宜微補胃氣以生心氣。脾胃虛損乃因久虛而致，故陳士鐸用藥味多量輕，以避免因藥味少而無補益之效，用量大以致壅塞；平素飲食失宜或勞逸失度致使脾虛胃傷，胃陰不足，虛火內生，煎熬津液而生痰飲，痰火相兼為害擾亂心神，治宜補胃氣、益胃陰、清胃火、消痰安神[5]。

1.3 從肝辨治

肝郁能引發(fā)癡呆，肝木克脾土使痰化不能，痰蒙心竅致神明不清而成呆，宜開郁逐痰[6]；心腎的相互交通亦有賴于肝主疏泄的功能，腎水上滋心火至肝則止，心火下溫腎水至肝則回，心腎相離則智慧失，須疏肝以開已結之郁，同時配合補心腎以防未結之郁，使心、肝、腎一氣貫通。

1.4 五行生克論治

陳士鐸辨治癡呆尤重臟腑生克關系，臟腑之間，生克一體，相互包容，相互為用，他認為相克的臟腑之間，存在著相生關系，即所謂“克不全克，克中有生”。肝木克土，然肝木的升發(fā)調達之性可疏泄脾土之壅郁，脾胃的運化及升降功能依靠于肝氣舒暢，如轉呆湯中伍用柴胡疏肝以理胃氣、逐痰涎。土能克水，然腎中精氣的充養(yǎng)依靠脾胃化生的水谷精微，陳士鐸提出“胃為腎之關”，如扶老丸以補腎為主，亦添白術、麥冬等補養(yǎng)脾胃。水能克火，而心火要靠腎水上滋才能生生不息，補腎而補心，心腎相交[7]，柏子仁、遠志等藥物的使用能夠體現這一治法。相生的臟腑間也存在相克的關系，即“生不全生，生中有克”。腎能生肝，然腎火無腎水相制時，肝木必然受腎火灼傷，如通郁湯中配熟地補血滋陰；肝生心，若肝陰枯竭，木無水養(yǎng)，則肝木焦枯，心火化生無源而致心中寒冷，如轉呆湯中伍白芍以補肝陰；心火生脾土，然君火與相火無水所養(yǎng)，則心自灼而包絡自焚，無以生脾胃之土，如生氣湯中佐麥冬滋養(yǎng)心陰。

2 用藥特色

在《石室秘錄》《辨證錄》所收集的17首癡呆處方中，其中健忘方有9首，分別為生慧湯、扶老丸、強記湯、生氣湯、強記湯加人參、通郁湯、存注丹、神交湯、天絲飲；呆病方有8首，包括洗心湯、還神至圣湯、轉呆丹、蘇心湯、啟心救胃湯、指迷湯、逐呆仙丹、救呆至神湯?？偵婕?5味中藥，其中使用頻率5次以上的中藥有16種，依次為人參(14次)、菖蒲(11次)、生酸棗仁(9次)、茯神(8次)、半夏(8次)、甘草(7次)、麥冬(7次)、附子(7次)、白術(7次)、熟地黃(6次)、神曲(6次)、白芥子(5次)、白芍(5次)、柴胡(5次)、柏子仁(5次)、當歸(5次)。從以上藥物來看，大致分為以下幾類，一是補養(yǎng)心腎類，如棗仁、熟地等；二是固護脾胃類，如人參、白術、神曲等；三是疏肝理氣類，如白芍、柴胡等；四是逐痰開竅類，如石菖蒲、半夏等。

2.1 重用人參補虛

通過對呆病門、健忘門所載17首方劑的分析發(fā)現，人參的應用頻率達14次，5首方劑以激發(fā)心氣，用量較小(二錢到五錢不等)，其余9首用量皆大(一兩到三兩不等)。人參的使用，有其獨到之處，人參補氣，能入五臟六腑，本品為補脾要藥，又能補心氣、益腎氣。人參作為君藥，可以同諸藥共用，健脾加茯苓、白術等，補心加酸棗仁、柏子仁等，補腎加熟地黃、山茱萸等，化痰加半夏、石菖蒲等。

2.2 酸棗仁宜生用

陳士鐸運用酸棗仁補養(yǎng)心腎、調理心智，然生棗仁與炒棗仁功效略有差異。分析其醫(yī)治呆病、健忘生用酸棗仁的藥方有9首，僅生氣湯用炒棗仁，余皆生用。生用在于清，炒用在于補，陳士鐸在《本草新編》中記載生酸棗仁適用于夜不能眠、神思昏倦等[8]。夜不能寐，乃心氣之有余，此所以必須生用酸棗仁清心氣[9]。

2.3 善用附子、菖蒲引經

附子通達十二經且走而不守，《石室秘錄》言“其余消痰之藥，又得附子引之，無經不入，將遍身上下之痰，盡行祛入膀胱之中，而消化矣”[10]。菖蒲本身作為開竅藥，又具有引其他中藥入心經以開竅的作用[5]，《本草新編》中記載菖蒲“能開心竅，可為佐使，不可為君藥，開心竅，必須君以人參”[8]，17首方劑中有11首運用人參與菖蒲的配伍，可見補心氣、開心竅是陳士鐸治療癡呆的基本治法。

2.4 善用藥對

藥對是臨床上遣方用藥的常用組合方式，作為中醫(yī)組方的最小單元，它由2味相對固定的藥物配對而組成，有協(xié)同增效(相須、相使)和配伍減毒(相畏、相殺)的作用[11]。

2.4.1 人參、茯苓或茯神補益心脾 人參，味甘，氣溫，微寒，陳士鐸稱之為“補氣之圣藥，活人之靈苗。能入五臟六腑，無經不到”[8]；《神農本草經》稱人參能滋補五臟、定魂安神、止驚益智[12]。茯苓，味甘淡，氣平，可入五臟，利水除濕、養(yǎng)神益智、生津暖脾。茯神的藥性與茯苓相同，其抱松木之根而生，義在固本，更專寧心安神，尤治善忘，久服可養(yǎng)神安魂，故方中善用茯神以加強安神之效，《藥品化義》記載心虛膽怯、健忘、驚悸怔忡等均可用茯神以溫養(yǎng)心神[13]。二者共奏益氣健脾、養(yǎng)心安神之功，此配伍早在治療老年癡呆的典型方劑開心散中已有運用。

2.4.2 人參、石菖蒲補氣開竅 陳士鐸認為，治療健忘，人參與石菖蒲需相須使用，相輔相成，二者配伍使用有理有據[9]。人參善補心氣，其使用離不開石菖蒲，他說“凡心竅之閉，非石菖蒲不能開，徒用人參竟不能取效，是人參必得菖蒲以成功，非菖蒲必得人參而奏效”[8]；石菖蒲雖善治健忘，開心竅，然而獨用石菖蒲效驗欠佳，需君以人參補虛，避免竅開于一時而仍閉。

2.4.3 人參、白術益氣健脾 白術，甘、苦，溫，歸脾胃經，有健脾益氣之效，《本草匯言》稱白術為“扶脾胃之要藥、安脾胃之神品”[14]，白術溫燥之力大于補氣，能溫運脾陽，人參味甘善補脾氣，補氣之力大于溫燥，人參、白術配伍能夠益氣補中、調補脾胃。

2.4.4 熟地黃、山茱萸補腎填精 陳士鐸認為熟地黃與山茱萸相須為用可生精益髓。熟地黃味甘，性溫，沉也，善補腎中之水，生血益精，長骨中腦中之髓。陳士鐸認為“腎水非得酸不能生”，以酸溫之山茱萸生腎水，然其味過酸恐伐肝，則以甘溫之熟地和解其酸性，使酸者不酸，而熟地得山茱萸以生腎水。山茱萸味酸氣平，能補腎澀精，精不走則水自生，陳士鐸稱之為“益陰之圣丹，補髓之神藥”，熟地可助山茱萸填精增髓[8]。熟地黃味甘能補，山茱萸味酸能收，酸甘化陰，補斂并施，才能補腎陰以養(yǎng)腎精，腎精化血生髓源源不絕。

2.4.5 柏子仁、遠志交通心腎 心與腎常相通，若臟腑功能失調，心氣不下交于腎，腎氣不上交于心，心腎不通可致迷惑善忘。柏子仁與遠志配伍具有補心寧神之功，然陳士鐸卻認為二者配伍用于呆病、健忘意在交通心腎。柏子仁能止驚悸、安五臟、增壽耐老，陳士鐸稱之為“延生之妙品”，曰“用柏子仁以安心君，心君不動，而相火奉令惟謹，何敢輕泄乎?此補心之妙，勝于補腎也”[8]，用柏子仁益心必須去油使用，油去則性燥，正合心喜燥而腎惡燥之性。遠志上通心，下通腎，為“通心腎之妙藥”[8]，且補心大于補腎，君心寧靜而火不上炎，方中多次運用少量遠志益心火，防止量大添火增焰而害心。兩藥合用以補心君而通腎，腎既通，則易補，從而心腎交通、心腎雙補。

2.4.6 附子、半夏相反相成 附子之用，一借其走而不守，通行諸經，佐消積祛痰藥以祛痰；二則本品凡心脾腎諸臟陽氣虛弱者皆可運用，上可助心陽以通陽復脈，中能溫脾陽除中焦之寒，下可補腎陽以化生精氣；三則取其有毒能斬關而入，以附子剛烈之毒制體內陰寒之毒。陳士鐸所載呆病多有閉門獨居、不言不語之陽虛體征，少量附子(三分～一錢，約合1.5～5 g)可微升少火，恐量大“壯火食氣”，發(fā)狂而死。半夏辛溫，入脾燥濕化痰。陳士鐸在逐呆仙丹、救呆至神湯、洗心湯、指迷湯、轉呆湯、蘇心湯中數次使用半夏、附子藥對。對于二者的配伍共用，歷代醫(yī)家眾議紛紜，一些醫(yī)家認為反藥會增強藥物毒性，不可同用，金代張從正在《儒門事親》最早提出18種藥物的配伍禁忌，相反者，兩不相和。半夏反烏頭始載于《本草經集注》，附子為烏頭子根，故認為附子反半夏。另一些醫(yī)家則在擬方時反藥同用，認為二者相反相成，《本草綱目》曾言相惡、相反藥同用，有此類藥物常規(guī)使用的方法，但在特殊條件下可以變通，在于醫(yī)者對疾病的把握以及對藥物的靈活運用，故當代醫(yī)家在使用相反藥時多謹慎?！渡褶r本草經疏》中記載附子稟“火土燥烈之氣”，味大辛大熱；半夏得“土金之氣”，味辛平苦溫，二者皆用土之熱氣溫脾胃，二者相合，暖脾溫腎，攻逐痰瘀，先后天同顧，以先天生后天，以后天養(yǎng)先天[15]。

2.4.7 菟絲子、巴戟天益腎健腦 本藥對的運用遵循“腎藏精生髓，髓聚而成腦”，腦腎關系密切，補腎而能充養(yǎng)腦髓，故而不忘。菟絲子辛以潤燥，甘以補虛，能直入心、肝、腎經以收全效，《本經逢源》曾言其功專于益精髓，陳士鐸亦云菟絲子補髓添精，能“助陽之旺，又不損陰之衰”；巴戟天甘潤不燥，入腎經溫補腎陽，大補腎水，益精增志，是資腎的妙藥。菟絲子與巴戟天相須為用，能夠增強補腎益髓的功效，現代研究表明二者的配伍使用可有效延緩衰老和提高學習記憶能力[16]。

2.4.8 柴胡、白芍疏肝理氣 柴胡味苦、辛，入肝膽經可借其性輕清升散之性泄肝膽之邪，而肝木宜保持升發(fā)條達之性；白芍苦酸微寒，《本草經百種錄》稱芍藥為養(yǎng)肝之圣藥，白芍之用，旨在補肝體并助肝用。兩藥均入肝經，配合以達疏肝理氣的作用。因肝郁易化熱傷陰，而柴胡性升散，有“柴胡劫肝陰”的說法，遂在解郁同時佐以白芍使補血養(yǎng)肝，滋陰瀉熱，疏肝不忘養(yǎng)肝，氣血同調，散斂兼施。在其處方中，芍重柴輕，重用白芍，在于其治療癡呆平肝急于開郁[17]。

2.4.9 陳皮、半夏理氣化痰 此藥對的應用重點不在祛痰邪，意在消痰以補虛，正虛必然生痰，痰生而正氣難補。遂在方中佐陳皮、半夏以化痰補虛。陳皮長于理氣行滯，兼燥濕化痰；半夏辛溫入脾，燥濕化痰，降逆和胃。二者均入脾經，陳皮助半夏使氣順而痰消，二者相輔相成，共奏理氣和中、燥濕化痰之功，兩藥陳久者為佳，防止過燥傷陰。

3 結語

陳士鐸認為癡呆虛實夾雜，一方面離不開各臟腑的虛損，另一方面為痰蒙清竅，因此在治療時以溫補心腎、交通心腎、固護脾胃、疏肝理氣、開竅祛痰為法，并根據此法擬出多首具有針對性的藥方，在治療上取長補短，在用藥及配伍中注重藥物之間的補與攻、散與收、升與降等用藥原則[18]。

從陳士鐸現存的著作來看，其學術思想繼承了前人和同時代醫(yī)家的思想，又經過了長期實踐的驗證。在臨證之時重視辨證，在癡呆的辨治當中，以五行生克為綱領，不拘泥于一臟一腑，其理論的精華為后世醫(yī)家提供了理論指導。當代醫(yī)家?guī)煿挪荒?，多有?chuàng)新闡發(fā)，如提出“瘀”也是癡呆的重要致病因素及病理產物[19]；從“肺“立論也成為一個新思路；吳珊等[20]在繼承前人對于癡呆病發(fā)病病機為“虛、痰、瘀”的基礎上提出了“痰瘀化火，熱結腦絡”理論?？傊梭w是一個整體，五臟相關，存在生克制化的關系，牽一臟而動全身，所以在治療癡呆時，要遵循整體觀念及辨證論治的方法，辨明虛實，這也是陳士鐸治療癡呆的靈魂所在。