查治安，彭彥惠，王松杰，趙軍方

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔頜面外一科，河南 鄭州 450000)

骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴下頜偏斜畸形是一種臨床較為常見(jiàn)的牙頜面畸形，臨床上常常表現(xiàn)為上、下頜骨與顱面其他骨骼之間的解剖位置關(guān)系異常和牙齒咬合關(guān)系異常[1]。牙頜面畸形在人群中發(fā)生率較高，骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴下頜偏斜患者在牙頜面畸形中占很大比例，有數(shù)據(jù)表明該病在亞洲人中發(fā)生率高達(dá)14%，其臨床表現(xiàn)一般為上頜骨發(fā)育不足、下頜骨發(fā)育過(guò)度或兩者同時(shí)出現(xiàn)，這類(lèi)患者面部外形不對(duì)稱(chēng)，伴有頦部偏斜，咀嚼效率較低，甚至合并關(guān)節(jié)功能障礙，對(duì)患者面部美觀、日常生活、心理健康均造成較大影響[2]。下頜升支截骨術(shù)是糾正骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴下頜偏斜畸形的常見(jiàn)術(shù)式，該術(shù)式通過(guò)調(diào)整上、下頜骨之間的解剖位置關(guān)系，糾正面部偏斜及咬合紊亂等問(wèn)題。下頜骨與頭頸部肌肉、氣管軟骨等解剖結(jié)構(gòu)共同組成咽腔氣道，下頜升支截骨術(shù)糾正骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴下頜偏斜畸形的同時(shí)會(huì)造成下頜骨空間解剖位置關(guān)系改變[3]，這種影響是否會(huì)造成咽腔容積改變？本研究根據(jù)患者錐形束CT及Mimics 17.0醫(yī)用圖像處理軟件咽腔3D建模資料，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，研究骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴下頜偏斜患者術(shù)后咽腔容積與術(shù)前相比是否存在差異以及這種差異是否存在逐漸恢復(fù)的趨勢(shì)，從而指導(dǎo)治療方案的設(shè)計(jì)并明確術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年9月至2018年9月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科的20例骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴下頜偏斜患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴下頜偏斜患者，投影測(cè)量頦點(diǎn)距離面中線4 mm，面中部發(fā)育基本正常，經(jīng)雙側(cè)下頜升支截骨術(shù)即可達(dá)到治療目的與效果；年齡20～25歲，生長(zhǎng)發(fā)育停止，單純發(fā)育畸形，排除外傷及唇腭裂等先天畸形；術(shù)前已完成正畸去代償治療；病例資料完全。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研和臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法對(duì)于骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴下頜偏斜患者進(jìn)行正畸治療，采用直絲弓矯治技術(shù)去除牙齒代償，排齊整平牙列，協(xié)調(diào)上、下牙弓寬度，消除咬合干擾，術(shù)前正畸結(jié)束后，對(duì)入組患者實(shí)施雙側(cè)下頜升支截骨術(shù)，術(shù)中采用下頜骨堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)固定截骨線，術(shù)后行Ⅲ類(lèi)牽引保持手術(shù)效果，調(diào)整局部咬合關(guān)系。

1.3 影像學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量方法參照國(guó)際對(duì)咽腔區(qū)域的劃分方法，通過(guò)錐形束CT獲得術(shù)前術(shù)后咽腔醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信(digital imaging and communications in medicine，DICOM)影像資料，導(dǎo)入Mimics 17.0軟件進(jìn)行建模分析，研究前確定眶耳平面及正中矢狀面，依據(jù)頸椎分段確定頸椎平面，連接后鼻棘點(diǎn)和梨骨翼最后點(diǎn)，將咽腔分為鼻咽部、口咽部、下咽部。術(shù)前2 d，由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院同一名高級(jí)影像技師采集患者頭頸部錐形束CT影像資料，掃描條件為85 kV、8 mA，球管頻率為36 kHz，持續(xù)曝光24 s，層厚0.1～0.3 mm，探測(cè)器與X線焦點(diǎn)距離770.0 mm，影像重建時(shí)間為180 s，圖像以DICOM格式保存。術(shù)后6個(gè)月，患者常規(guī)復(fù)查，拆除頜骨固定裝置的同時(shí)復(fù)查頭頸部影像，術(shù)后1 a再次復(fù)查頭頸部影像，運(yùn)用Mimics 17.0軟件進(jìn)行頭頸部咽腔氣道解剖重建，測(cè)量咽腔容積。

2 結(jié)果

按照入組標(biāo)準(zhǔn)選取20例患者。3個(gè)時(shí)期口咽部容積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.319，P=0.003)，術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1 a均小于術(shù)前(P<0.017)，術(shù)后1 a大于術(shù)后6個(gè)月(P<0.017)。3個(gè)時(shí)期下咽部容積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.468，P=0.003)，術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1 a均小于術(shù)前(P<0.017)，術(shù)后1 a大于術(shù)后6個(gè)月(P<0.017)。見(jiàn)表1。

表1 各時(shí)期口咽部和下咽部容積比較

3 討論

下頜升支截骨術(shù)是糾正骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴下頜偏斜畸形的常見(jiàn)術(shù)式，該術(shù)式通過(guò)調(diào)整下頜骨與顱面部解剖位置關(guān)系，糾正面部偏斜以及咬合功能紊亂。本研究入組患者面中部發(fā)育正常，單純下頜骨發(fā)育過(guò)度，手術(shù)方案為單純下頜升支截骨術(shù)。咽腔氣道與下頜骨及頭頸部肌肉解剖位置關(guān)系密切，下頜升支截骨術(shù)糾正骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴下頜偏斜畸形的同時(shí)很有可能對(duì)咽腔氣道解剖位置關(guān)系以及形態(tài)產(chǎn)生影響[4]。由于咽腔鼻咽段的解剖結(jié)構(gòu)及本研究操作部位等原因，該術(shù)式對(duì)咽腔鼻咽部容積無(wú)影響，因此本研究將研究目標(biāo)設(shè)置為咽腔口咽部及下咽部，通過(guò)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1 a收集患者頭頸部影像資料，利用專(zhuān)業(yè)建模軟件進(jìn)行建模分析，觀察術(shù)后咽腔容積是否存在改變以及這種改變是否存在逐漸恢復(fù)的趨勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴下頜偏斜畸形患者術(shù)后6個(gè)月口咽部、下咽部咽腔容積小于術(shù)前，術(shù)后1 a口咽部、下咽部咽腔容積較術(shù)后6個(gè)月時(shí)有所增大，但仍未恢復(fù)至術(shù)前水平，但由于本研究隨訪時(shí)間有限，關(guān)于患者后期是否可以恢復(fù)到術(shù)前水平，仍需進(jìn)一步進(jìn)行跟蹤隨訪。咽腔容積為何術(shù)后6個(gè)月會(huì)較術(shù)前小，術(shù)后1 a又逐漸恢復(fù)接近正常？通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，由于骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴下頜偏斜患者下頜骨發(fā)育過(guò)度，頦點(diǎn)偏斜，下頜升支截骨術(shù)糾正偏突頜畸形的同時(shí)使下頜骨后退，咽腔肌肉解剖位置整體向后移位，因此影響咽腔氣道解剖形態(tài)以及容積。上海交通大學(xué)通過(guò)3D數(shù)字化模擬，發(fā)現(xiàn)骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后6個(gè)月咽腔的解剖形態(tài)及頭頸部肌肉解剖位置關(guān)系都會(huì)發(fā)生改變，尤其是當(dāng)后退下頜骨時(shí)，咽腔容積明顯減小，但其未對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步跟蹤隨訪研究[5]。本研究利用Mimics 17.0醫(yī)用圖像處理軟件對(duì)骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴下頜偏斜患者咽腔進(jìn)行建模分析，研究通過(guò)下頜升支截骨術(shù)糾正頜骨畸形是否會(huì)對(duì)咽腔容積產(chǎn)生影響及具體會(huì)對(duì)咽腔哪一段產(chǎn)生影響，并進(jìn)行了跟蹤隨訪，探索這種影響是否具有時(shí)效性。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴下頜偏斜患者術(shù)后咽腔口咽部、下咽部容積均較術(shù)前減小，隨著機(jī)體自身的調(diào)整，這種影響有逐漸恢復(fù)的趨勢(shì)，這一結(jié)論與既往研究[6]一致。下頜升支截骨術(shù)后退下頜骨使得頭頸部肌肉以及韌帶張力增加[7]，下頜骨獲得一個(gè)向前向外的旋轉(zhuǎn)力，通過(guò)機(jī)體的自身調(diào)節(jié)以及肌肉韌帶等的反作用力，使得頭頸部咽腔解剖位置關(guān)系以及形態(tài)發(fā)生調(diào)整，術(shù)后1 a時(shí)咽腔容積較術(shù)后 6個(gè)月時(shí)增加，逐漸恢復(fù)并接近術(shù)前水平。

下頜升支截骨術(shù)是糾正骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴下頜偏斜的常見(jiàn)術(shù)式，該術(shù)式通過(guò)后退下頜骨從而糾正下頜骨過(guò)度前伸。有學(xué)者報(bào)道，術(shù)中過(guò)度后退下頜骨會(huì)造成顳下頜關(guān)節(jié)后移并導(dǎo)致一定的關(guān)節(jié)癥狀，當(dāng)下頜骨過(guò)度后退時(shí)會(huì)造成咽腔容積減小，嚴(yán)重者可出現(xiàn)醫(yī)源性睡眠呼吸暫停綜合征[8]。因此，在行下頜升支截骨術(shù)糾正偏突頜畸形的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制下頜骨后退量，避免過(guò)度后退下頜骨(有學(xué)者指出下頜骨后退量不應(yīng)超過(guò)11 mm[9])，同時(shí)術(shù)后應(yīng)進(jìn)行跟蹤隨訪，了解患者睡眠及呼吸等情況。對(duì)于術(shù)前合并或可能合并通氣功能障礙的患者，可以術(shù)前進(jìn)行血氧飽和度及睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，以更好地制定手術(shù)方案。對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)存在病理性通氣功能障礙的患者，可以實(shí)施上頜骨LeFort截骨術(shù)配合下頜升支截骨術(shù)以糾正面部偏斜及咬合紊亂等問(wèn)題。上頜骨LeFort截骨術(shù)通過(guò)前徙上頜骨，使得咽腔鼻咽段氣道擴(kuò)大，優(yōu)化患者通氣功能，同時(shí)雙頜手術(shù)可以在三維空間上調(diào)整上頜骨與下頜骨空間解剖位置關(guān)系，避免下頜骨過(guò)度后退，降低顳下頜關(guān)節(jié)問(wèn)題及醫(yī)源性睡眠呼吸障礙出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。但是，由于手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷及刺激，患者術(shù)后早期通氣功能仍會(huì)較術(shù)前顯著降低。對(duì)于這類(lèi)患者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、通氣功能及睡眠呼吸情況，避免醫(yī)源性睡眠呼吸暫停綜合征。

綜上，雙側(cè)下頜升支截骨術(shù)可以糾正骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴下頜偏斜，但由于下頜骨后退，會(huì)造成咽腔容積減小，隨著時(shí)間的推移，這種影響在機(jī)體自身調(diào)節(jié)作用下存在逐漸恢復(fù)的趨勢(shì)。在制定骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)(牙合)伴下頜偏斜患者治療方案時(shí)，應(yīng)兼顧功能與美觀，綜合考慮患者咬合功能、通氣功能、面部外形等。