王江濤，馬志華，張 杰，孫大磊

（新疆醫(yī)科大學(xué)1第一附屬醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)中心；2第一附屬醫(yī)院兒科中心，烏魯木齊830054；3公共衛(wèi)生學(xué)院，烏魯木齊830011；4第一附屬醫(yī)院（附屬口腔醫(yī)院）兒牙預(yù)防科/新疆維吾爾自治區(qū)口腔醫(yī)學(xué)研究所，烏魯木齊830054）

兒童齒科焦慮癥（child dental anxiety,CDA）是指兒童在口腔治療中產(chǎn)生的不同程度的緊張、害怕、憂慮的心理狀態(tài)[1]。焦慮情緒還會通過行為表現(xiàn)出來，如面部表情緊張、雙拳緊握、肢體扭動甚至發(fā)嘔、尿頻等，此時患兒很難配合治療，特別是有著侵入性的齒科治療，兒童齒科焦慮的患病率為9%～15%，隨著患兒年齡的增長而降低[2]。目前臨床中主要通過兒童行為管理取得大部分患兒配合治療，主要包括知-演示-操作（Tell-show-do，TSD）、心理行為誘導(dǎo)、音樂療法、催眠法、威嚇法、全身制動法等[3]。在中醫(yī)治療學(xué)中，耳穴療法歷史悠久，耳穴貼壓是其中的一種簡單、無創(chuàng)的治療方法，其主要是用膠布將藥豆或磁珠等準(zhǔn)確的粘貼于耳穴處，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產(chǎn)生麻、漲、痛等刺激感應(yīng)，以達(dá)到治療目的的一種外治療法[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，磁珠耳穴貼壓按壓穴位能夠改善成人的焦慮和睡眠質(zhì)量，耳穴針灸能夠通過耳廓迷走神經(jīng)傳入通路從而作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，緩解成年人的預(yù)期焦慮[5-6]。耳穴按壓還能夠減輕患兒牙科局麻注射時的疼痛和自主神經(jīng)興奮，降低焦慮水平[7-8]。本研究探究磁珠耳穴貼壓與TSD法聯(lián)合對兒童齒科焦慮癥狀的緩解作用，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2019年2月—2019年10月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童口腔科就診的5～6歲齲齒患兒66名作為研究對象，其中男性36例，女性30例。將所有患兒隨機分為兩組，每組33例。本研究中所有患兒和家長均同意參加，并且簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[9]納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）5～6歲初兒童；（2）患有乳磨牙深度靜止齲（＞2顆）尚未累計牙髓；（3）就診時父母陪同，父母能用普通話與研究者交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有顳下頜關(guān)節(jié)疾患；（2）口腔科急癥；（3）正在運用針灸治療；（4）外耳道病變；（5）使用鎮(zhèn)痛藥；（6）精神疾?。唬?）凝血障礙；（8）智力發(fā)育障礙；（9）極度不能配合的患兒；（10）拒絕參加研究的兒童和監(jiān)護(hù)人。

1.3 治療方法方法A：磁珠耳穴貼壓聯(lián)合告知-演示-操作法，磁珠耳穴貼壓穴位分別是交感穴、心穴、三焦穴。要求兒童在家長的幫助下按壓已貼的耳穴，每穴每次按壓30下，每天3次，按壓的有效表現(xiàn)為：局部酸、麻、脹、痛、灼熱感等，貼穴持續(xù)一周后來我院就診，就診治療過程中采用告知-演示-行為管理方法。方法B：就診治療過程中采用告知-演示-操作法。將66名符合納入標(biāo)準(zhǔn)患兒隨機分成兩組，1組：方法A+1周洗脫期+方法B；2組：方法B+1周洗脫期+方法A，見圖1。全過程分為候診，局麻，齲齒治療3個連貫階段，候診階段是指患兒到達(dá)診室10 min后到開始局部麻醉前，局麻階段是指局麻消毒到局麻結(jié)束，治療階段是指深齲治療的整個過程，整個治療過程均為同一名醫(yī)師完成。第一次齲齒治療中，兩組患兒分別接受方法A和方法B，治療結(jié)束并經(jīng)過一周洗脫期后，在第二次齲齒治療中，第一次接受方法A治療的患兒采用方法B，第一次接受方法B治療的患兒采用方法A[10]。

1.4 指標(biāo)的測定

1.4.1 心率測量采用兒童心電監(jiān)護(hù)儀，在患兒候診中、局麻中、齲齒治療中測量其心率，并將候診中、局麻中、齲齒治療中測得的患兒平均心率納入統(tǒng)計分析，心率越高代表兒童焦慮癥狀越重。

1.4.2 患兒依從性評價[11]采用Frankl治療依從性評估量表將患兒依從性情況分為4級，I級：直接拒絕接受治療，患兒依從性極差；II級：能夠勉強接受治療，但是不配合，治療過程困難，患兒依從性較差；III級：接受治療過程中存在緊張情緒，但能夠配合完成治療，患兒依從性尚可；Ⅳ級：能夠積極配合完成治療，不存在負(fù)面情緒反應(yīng)，依從性較好。指定兩位具有豐富臨床經(jīng)驗的兒童口腔醫(yī)師，應(yīng)用Frankl治療依從性評估量表對所有患兒就診過程中的行為表現(xiàn)進(jìn)行評估，2位調(diào)查者采用雙盲法評價后，取兩位調(diào)查者的平均值，分值越低代表CDA越嚴(yán)重。

1.4.3 患兒焦慮表情評價[12]采用改良兒童牙科面部表情焦慮量表中文版（MCDAS），由兩名兒童口腔醫(yī)學(xué)研究生擔(dān)任調(diào)查員，調(diào)查前進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，包括使用量表介紹語、填寫方法和要求及對各種可能出現(xiàn)的疑問進(jìn)行回答，調(diào)查在候診室進(jìn)行，問卷為兒童自填式，評分過程需要家長配合，分值范圍8～40分，分值越高代表CDA越嚴(yán)重。

1.4.4 患兒合作行為評價[13]采用Venham焦慮合作行為級別評定量表，由口腔專業(yè)人員向兒童家長詳細(xì)介紹該表的使用情況后，并觀看兒童配合行為級別錄像后共同評分，評價兒童在整個局麻和治療過程中的焦慮和合作行為，取兩位評分者的平均值，分值越高代表CDA越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，采用t檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩種交叉治療方法患兒心率的比較兩組患兒候診中平均心率比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與方法B比較，方法A患兒局麻和治療中平均心率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩種交叉治療方法患兒各項評分的比較與方法B比較，方法A患兒依從性評價-frankl評分較高，患兒焦慮表情評價-MCDAS評分和合作行為評價-Venham評分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2兩種交叉治療方法患兒各項評分的比較（±s，分）

表2兩種交叉治療方法患兒各項評分的比較（±s，分）

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3 討論

CDA兒童會出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，嚴(yán)重時出現(xiàn)恐懼體驗，由此引發(fā)的抗拒不配合已成為兒童口腔治療的難題[14]。本研究顯示，兩組兒童在局部麻醉和治療階段的心率都有所上升，說明患兒的焦慮癥狀較候診時加重。但使用方法A的兒童平均心率低于使用方法B的兒童，心率的變化具有統(tǒng)計學(xué)差異。并且在醫(yī)師、家長、兒童三方的齒科配合度評分中發(fā)現(xiàn)，方法A優(yōu)于方法B。說明磁珠耳穴貼壓對心率的提高有一定抑制作用，對減輕患兒的焦慮情緒有一定的幫助。有研究報道，齒科焦慮同齒科治療時自我感知的壓力呈正相關(guān)[15]。壓力反應(yīng)主要通過情緒反應(yīng)和生理癥狀表現(xiàn)出來。情緒反應(yīng)表現(xiàn)為緊張、不安、害怕，甚至恐懼。生理癥狀表現(xiàn)為心悸、胸悶、出汗、肌肉緊張，甚至四肢發(fā)抖等。壓力反應(yīng)主要受到人體自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）調(diào)節(jié)[16-17]，ANS中的交感神經(jīng)系統(tǒng)（sympathetic nervous system，SNS）和副交感神經(jīng)系統(tǒng)（parasympathetic nervous system，PNS）具有雙向反饋調(diào)節(jié)作用，SNS和PNS之間的這種交互抑制作用，維持了ANS的正常生理功能。當(dāng)SNS活動增強時，人體很快出現(xiàn)心率加快、血壓上升、肌肉緊張、出汗等交感神經(jīng)興奮時表現(xiàn)出的軀體癥狀，以適應(yīng)機體或環(huán)境的快速變化。本研究發(fā)現(xiàn)磁珠耳穴貼壓對心率有一定的抑制作用，通過按摩耳部穴位，抑制了SNS的過渡活動。有研究證實，焦慮情緒能引起痛閾的改變[18]，對疼痛體驗的增強同上加重焦慮癥狀，使自主神經(jīng)興奮的癥狀更為突出。磁珠耳穴貼壓通過影響患兒對疼痛的感受，降低了兒童在口腔治療過程中的焦慮癥狀[19-20]。磁珠耳穴貼為非創(chuàng)傷物理治療方法，操作簡單，緩解兒童CDA療效較好，值得臨床推廣。