褚楊 王宇 關(guān)淼升 黃徐琛 李鴻波

隨著口腔種植學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，種植修復(fù)已經(jīng)成為牙列缺損及缺失的首選修復(fù)方式［1］。在種植手術(shù)中，植入?yún)^(qū)骨的質(zhì)和量是影響種植手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素［2］。當(dāng)上頜后牙區(qū)牙列缺損或缺失后，骨組織缺乏適度的生理性刺激不斷萎縮吸收，加之上頜竇氣化等因素的存在，常出現(xiàn)上頜后牙區(qū)剩余骨量不足的情況，使種植手術(shù)遇到困難［3］，臨床上經(jīng)常采用上頜竇提升術(shù)解決這一問(wèn)題［4］。由于上頜竇的范圍、形態(tài)變異較大，如果術(shù)前沒(méi)有詳細(xì)、全面了解上頜竇相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的特征，可能造成手術(shù)失?。?］。許多報(bào)道［6，7］認(rèn)為上頜竇外側(cè)壁過(guò)薄或過(guò)厚均會(huì)影響上頜竇外提升手術(shù)實(shí)施的難易程度及并發(fā)癥的發(fā)生率，因此術(shù)前需對(duì)外側(cè)壁厚度詳細(xì)準(zhǔn)確測(cè)量，提前制定手術(shù)方案，準(zhǔn)確選擇術(shù)區(qū)，確保手術(shù)順利進(jìn)行。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）不但能夠?qū)θ毖绤^(qū)骨高度及寬度進(jìn)行精確測(cè)量，而且能夠?qū)ι项M竇相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究分析［8，9］，因此，口腔診療中常用CBCT對(duì)上頜竇進(jìn)行測(cè)量評(píng)估［10］。

1.研究對(duì)象

1.1 病例的收集 按年齡段及性別分組，選取2013年1月至2017年12月在口腔科門(mén)診行CBCT檢查的符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的500例患者，收集其CBCT影像資料作為研究對(duì)象。所有的CBCT原始容積數(shù)據(jù)影像均由口腔放射專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行拍攝獲得。

1.2 納入研究病例標(biāo)準(zhǔn)［11］年齡為21-70歲成年漢族人群;CBCT影像清晰，無(wú)影響上頜竇觀察的偽影;上頜竇無(wú)明顯占位性病變;上頜骨無(wú)嚴(yán)重先天發(fā)育缺陷和畸形。

1.3 排除研究病例標(biāo)準(zhǔn)［11］病例基本信息不完善;少數(shù)民族患者;上頜竇區(qū)影像顯示不全;上頜竇外傷和手術(shù)史。

1.4 分組方法 將21-70歲之間符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者分組，每10歲為一個(gè)年齡段，每個(gè)年齡段男、女各50人，共10組、500例患者、1000側(cè)上頜竇。

2.實(shí)驗(yàn)方法

2.1 儀器設(shè)備 使用德國(guó)KaVo錐形束CT掃描獲得原始數(shù)據(jù)，掃描條件：球管電壓120kV，球管電流5mA，曝光時(shí)間4s，重建層厚0.25mm，立體像素0.25mm，掃描視野10cm×13cm。應(yīng)用exam-Vision自帶的測(cè)量軟件在相同參數(shù)下進(jìn)行影像的分析和測(cè)量。

2.2 拍攝方法 拍攝時(shí)使患者眶耳平面與地面平行，咬合關(guān)系處于牙尖交錯(cuò)位。由口腔放射專(zhuān)業(yè)人員采用德國(guó)KaVo錐形束CT掃描完成原始容積圖像數(shù)據(jù)采集。

2.3 測(cè)量方法及指標(biāo) 打開(kāi)患者的CBCT影像資料，記錄患者年齡、性別等一般信息，在CBCT 15mm層厚曲面重建影像上觀察上頜竇，對(duì)患者每顆牙位對(duì)應(yīng)的上頜竇外側(cè)壁厚度逐個(gè)進(jìn)行測(cè)量，選取測(cè)量牙牙齒中軸對(duì)應(yīng)的上頜竇冠狀側(cè)面為測(cè)量面，對(duì)于上頜牙不連續(xù)缺失者，測(cè)量位置為缺失間隙中軸對(duì)應(yīng)的上頜竇冠狀側(cè)面，對(duì)于上頜牙連續(xù)缺失者以對(duì)頜牙中軸對(duì)應(yīng)的上頜竇冠狀側(cè)面為測(cè)量面進(jìn)行測(cè)量。分別選擇上頜竇底部、距竇底垂直向上lcm、距竇底垂直向上2cm位置作為測(cè)量點(diǎn)，利用自帶軟件測(cè)量工具，測(cè)量與測(cè)量點(diǎn)水平基線相交處的上頜竇外側(cè)壁厚度［12］（圖1）。

圖1 上頜竇外側(cè)壁厚度測(cè)量方法示意圖

2.4 統(tǒng)計(jì)分析 每組項(xiàng)目均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔醫(yī)師進(jìn)行操作、測(cè)量和記錄，分別測(cè)量三次，時(shí)間間隔一周，取其平均值作為最終測(cè)量結(jié)果。采用Stata，version 15.0（College Station，TX：StataCorp，LLP）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。樣本量較小用Fisher精確檢驗(yàn)。樣本量較大為1000例，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布前提下，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)以及方差分析，比較兩組及多組間的不同。不滿足正態(tài)分布時(shí)，采取秩和檢驗(yàn)。

3.上頜竇外側(cè)壁厚度及變化趨勢(shì)

3.1 上頜竇外側(cè)壁厚度 在竇底、竇底垂直向上1cm、竇底垂直向上2cm位置的上頜竇外側(cè)壁平均厚度分別為3.97mm、2.62mm、2.61mm，見(jiàn)表1，表中上頜側(cè)切牙（maxillary lateral incisor，IM）、上頜尖牙（maxillary canine，CM）、上頜第一前磨牙（maxillary first premolar，PM1）、上頜第二前磨牙（maxillary second premolar，PM2）、上頜第一磨牙（maxillary first molar，M1）、上頜第二磨牙（maxillary second molar，M2）、上頜第三磨牙（maxillary third molar，M3）均采用英文縮寫(xiě)形式表示。

表1 各牙位上頜竇外側(cè)壁厚度統(tǒng)計(jì)情況

3.2 各年齡段不同牙位的上頜竇外側(cè)壁厚度差異，見(jiàn)表2。在竇底位置，不同年齡上頜竇外側(cè)壁厚度在PM2-M3牙位的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中PM2、M1、M2位上頜竇外側(cè)壁厚度在41-50年齡組較其他年齡組薄，在M3位，隨著年齡的增長(zhǎng)，上頜竇外側(cè)壁厚度呈增厚趨勢(shì);在竇底上1cm位置，不同年齡外側(cè)壁厚度在PM1、M2、M3牙位的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中PM1位，上頜竇外側(cè)壁厚度在41-50歲年齡組更薄，M2位上21-30歲年齡組外側(cè)壁厚度明顯小于其他年齡組，在M3位，隨著年齡的增長(zhǎng)，上頜竇外側(cè)壁厚度呈增厚趨勢(shì);在竇底上2cm位置，不同年齡外側(cè)壁厚度在M2、M3牙位的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中在M2位置，上頜竇在41-50歲年齡組最薄，在51-60歲組、61-70歲組最厚，在M3位置上頜竇外側(cè)壁在21-30歲年齡組最薄，在41-50歲年齡組最厚，呈現(xiàn)一定的增齡性變化趨勢(shì)。

表2 各年齡段不同牙位的外側(cè)壁厚度差異

3.3 上頜竇外側(cè)壁厚度在不同性別與側(cè)位的分布 在竇底位置，上頜竇外側(cè)壁厚度在PM1、PM2及M3位置的左、右側(cè)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，其中在PM1、PM2位，右側(cè)上頜竇外側(cè)壁厚度大于左側(cè)，在M3位置，左側(cè)上頜竇外側(cè)部厚度大于右側(cè);在竇底上1cm位置，上頜竇外側(cè)壁厚度僅在M3位置左、右側(cè)的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，左側(cè)厚度大于右側(cè)，見(jiàn)表3。

表3 左右側(cè)不同牙位的上頜竇外側(cè)壁厚度差異

在竇底位置，男女間上頜竇外側(cè)壁厚度在各個(gè)牙位均具有顯著差異，男性外側(cè)壁厚度大于女性;在竇底上1cm位置，CM、PM1及M3位置，厚度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中CM、PM1位置上頜竇外側(cè)壁厚度男性大于女性，M3位置女性上頜竇外側(cè)壁厚度大于男性；在竇底上2cm位置，僅在M3位置觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，女性上頜竇外側(cè)壁厚度大于男性，見(jiàn)表4。

表4 性別間不同牙位的上頜竇外側(cè)壁厚度差異

3.4 上頜竇外側(cè)壁厚度的變化趨勢(shì) 上頜竇外側(cè)壁厚度在竇底、竇底上1cm、竇底上2cm位置，自近中最前點(diǎn)到遠(yuǎn)中最后點(diǎn)呈增加趨勢(shì)，見(jiàn)圖2。

圖2 上頜竇外側(cè)壁厚度在不同牙位各垂直高度的變化趨勢(shì)

4.討論

對(duì)于上頜竇外側(cè)壁厚度的測(cè)量、外側(cè)壁厚度變化趨勢(shì)的分析，有利于在上頜竇提升術(shù)中確定側(cè)壁開(kāi)窗的位置，降低手術(shù)的難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率［13,14］。

目前關(guān)于上頜竇外側(cè)壁厚度的研究多數(shù)選取上頜竇底為測(cè)量基點(diǎn)，從竇底垂直向上，按照0、1cm、2cm的固定距離進(jìn)行測(cè)量，這是由于在臨床操作中行上頜竇提升術(shù)時(shí)，下方水平骨截骨位置多在牙槽嵴上方約2-3mm處進(jìn)行，垂直截骨長(zhǎng)約10-15mm［12,15］，因此，自竇底至竇底上2cm區(qū)間內(nèi)為行上頜竇提升術(shù)常見(jiàn)的術(shù)區(qū)范圍，對(duì)此范圍內(nèi)的上頜竇外側(cè)壁厚度加以測(cè)量評(píng)估是成功進(jìn)行上頜竇提升手術(shù)，避免術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。一些研究測(cè)量了上頜竇外側(cè)壁的厚度［16-18］，但這些研究報(bào)告的結(jié)論卻不盡相同，這可能與其影響因素較多有關(guān)，這些因素包括種族、地域、性別、民族、個(gè)體差異、缺牙、全身情況等。

本實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象在竇底、竇底上1cm、竇底上2cm的上頜竇外側(cè)壁平均厚度分別為3.97mm、2.62mm、2.61mm，與先前部分研究結(jié)果相比厚度略大［19,20］，這可能是由于納入標(biāo)準(zhǔn)不同，我們的研究對(duì)象中缺牙的點(diǎn)位數(shù)比例很小。頜骨在行使功能的過(guò)程中，不斷承受、傳遞和分散 力，因而骨板較厚，而牙齒缺失后，頜骨缺乏適度的功能刺激，骨板厚度變?。?1］。

5.結(jié)論

本研究以500例患者的CBCT影像資料為研究對(duì)象，對(duì)其外側(cè)壁厚度進(jìn)行觀察測(cè)量，尤其是對(duì)上頜竇外側(cè)壁厚度的變化趨勢(shì)進(jìn)行了評(píng)估分析，得到結(jié)果：上頜竇外側(cè)壁厚度從上頜竇近遠(yuǎn)中向最前點(diǎn)至最后點(diǎn)呈增加趨勢(shì)。術(shù)前通過(guò)對(duì)CBCT影像資料的觀察測(cè)量，可以準(zhǔn)確評(píng)估上頜竇外側(cè)壁厚度及其厚度的變化趨勢(shì)，能夠?yàn)樯项M竇手術(shù)的路徑及手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)，確保種植手術(shù)得以更加準(zhǔn)確安全的實(shí)施。