楚德國 梁 楓 呂鐵銘

上頜后牙缺失后由于牙槽骨吸收和上頜竇氣化經(jīng)常導(dǎo)致該區(qū)域剩余骨高度（residual bone height，RBH）不足[1，2]，為常規(guī)種植修復(fù)帶來困難，上頜竇底提升術(shù)是解決該難題的常用技術(shù)。

2015 年，楚德國報道了一種新型穿牙槽嵴頂上頜竇底提升骨鑿即Chu Deguo 骨鑿，并提出了一種改良穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)[3]，2016 年將該改良術(shù)式命名為穿牙槽嵴頂四周剝離上頜竇底提升術(shù)[4]，進(jìn)一步研究表明該方法創(chuàng)傷小、上頜竇底提升幅度高且相對安全[5]。

本文報道一例應(yīng)用Chu Deguo 骨鑿對上頜后牙連續(xù)多牙缺失RBH 不足行穿牙槽嵴頂四周剝離上頜竇底提升術(shù)患者的種植修復(fù)效果。

一、材料與方法

1.病例簡介：患者，女，52 歲，2017 年4 月7 日于清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院口腔科就診，以左上后牙缺失為主訴，要求種植修復(fù)。

臨床檢查：27、26、25 缺失（圖1a）。

CBCT 檢查：上頜竇底相對平坦，27、26、25 位點RBH 分別為5mm、5mm 和7mm（圖1b），三位點對應(yīng)上頜竇底黏膜厚度均＞0.5mm。

圖1a 27、26、25 缺失

圖1b 術(shù)前CBCT

2.診斷：27、26、25 缺失，上頜左側(cè)后牙區(qū)RBH不足。

3.治療設(shè)計：應(yīng)用Chu Deguo 骨鑿行穿牙槽嵴頂四周剝離上頜竇底提升術(shù)同期植入三枚種植體擇期修復(fù)。

4.材料：Chu Deguo 骨鑿一套（圖2a）；帶止停環(huán)序列鉆一套（圖2b）；Thommen 種植體三顆，規(guī)格分別為 5.0 ×11mm、4.0 ×11mm 和 4.0 ×11mm；Bio-Oss?骨粉。

圖2a Chu Deguo 骨鑿

圖2b 止停環(huán)、序列鉆

5.方法[4，5]：局部浸潤麻醉，沿牙槽嵴頂正中略偏腭側(cè)切開剝離黏骨膜顯露牙槽嵴頂，球鉆定位，應(yīng)用5mm 序列鉆逐級備洞磨穿27、26 位點竇底皮質(zhì)骨（圖3a）。將A 型骨鑿（Φ3.5mm）伸入27 位點洞底，骨鑿末端凸出喙部朝向近中方向，用骨錘向上輕敲A 型骨鑿（Φ3.5mm）至有落空感，提示骨鑿已觸及竇底黏膜，將A 型骨鑿（Φ3.5mm）向近中移動，使骨鑿?fù)钩鲟共可烊胫粮]底黏膜與骨皮質(zhì)之間，輕敲A型骨鑿（Φ3.5mm）將近中180°竇底黏膜向上提升5～6mm（圖3b）。分別向頰側(cè)、腭側(cè)旋轉(zhuǎn)A 型骨鑿（Φ3.5mm）重復(fù)上述步驟，以確保近中180°竇底黏膜均得以提升。撤出A 型骨鑿（Φ3.5mm），將B 型骨鑿（Φ3.5mm）伸入27 位點洞底，骨鑿末端凸出喙部朝向遠(yuǎn)中方向，用骨錘向上輕敲B 型骨鑿（Φ3.5mm）至有落空感，提示骨鑿已經(jīng)觸及竇底黏膜，將B 型骨鑿（Φ3.5mm）向遠(yuǎn)中移動，使骨鑿?fù)钩鲟共可烊氲礁]底黏膜與竇底骨皮質(zhì)之間，輕敲B 型骨鑿（Φ3.5mm）將遠(yuǎn)中180°竇底黏膜向上提升5～6mm（圖3c）。分別向頰側(cè)、腭側(cè)旋轉(zhuǎn)B 型骨鑿重復(fù)上述步驟，以確保遠(yuǎn)中180°竇底黏膜均得以提升。撤出B 型骨鑿（Φ3.5mm）。重復(fù)同樣步驟剝離提升26 位點上頜竇底黏膜（圖3d、圖3e）。以少量多次的方式將Bio-Oss 骨粉（Geistlich，瑞士）經(jīng)種植通道送入27、26 位點上頜竇底提升后形成的空間內(nèi)，推送骨粉進(jìn)一步提升竇底黏膜至臨床所需提升高度（圖3f）。重復(fù)27、26 位點剝離提升上頜竇底黏膜并植骨步驟剝離提升25 位點上頜竇底黏膜并植骨（圖4a～圖4d）。緩慢植入Thommen 種植體三枚（圖4e）?？p合傷口（圖4f）。術(shù)后口服抗生素3d 預(yù)防感染，復(fù)方氯己定含漱液含漱，囑患者勿用力擤鼻。術(shù)后第1 天復(fù)診觀察有無鼻腔滲血，10 天拆線。

圖3a 27、26 位點5mm 序列鉆備洞

圖3b A骨鑿剝離提升27 近中180°竇黏膜

圖3c B骨鑿剝離提升27 遠(yuǎn)中180°竇黏膜

圖3d A骨鑿剝離提升26 近中180°竇黏膜

圖3e B骨鑿剝離提升26 遠(yuǎn)中180°竇黏膜

圖3f 27、26 位點植骨

圖4a 25 位點7mm 序列鉆備洞

圖4b A骨鑿剝離提升25 近中180°竇黏膜

圖4c B骨鑿提升25 遠(yuǎn)中180°竇黏膜

圖4d 25位點植骨

圖4e 植入種植體

圖4f 縫合傷口

圖5a 術(shù)后即刻矢狀面CBCT

圖5b 27位點術(shù)后即刻冠狀面CBCT

圖5c 26位點術(shù)后即刻冠狀面CBCT

圖5d 25位點術(shù)后即刻冠狀面CBCT

圖6a 3個月矢狀面CBCT

圖6b 27位點3 個月冠狀面CBCT

圖6c 26位點3 個月冠狀面CBCT

圖6d 25位點3 個月冠狀面CBCT

圖7a 術(shù)后10個月牙齦袖口

圖7b 永久修復(fù)口內(nèi)像

二、結(jié)果

術(shù)中未發(fā)現(xiàn)上頜竇黏膜穿孔。術(shù)后即刻CBCT顯示27、26、25 三位點處上頜竇底外形呈邊界清晰的“帳篷狀”隆起，上頜竇底總高度分別為14.26mm、14.86mm 和14.73mm（圖5a～圖5d）。術(shù)后第1 天復(fù)診無鼻腔滲血，術(shù)后10 天拆線傷口愈合良好。術(shù)后3 個月復(fù)查CBCT，三位點上頜竇底總高度分別為17.40mm、14.48mm 和13.60mm（圖6a～圖6d），與術(shù)后即刻上頜竇底總高度比較，27 增加3.14mm，26 降低0.38mm，25 降低1.13mm。術(shù)后8 個月局麻下放愈合基臺，術(shù)后10 個月牙齦袖口愈合良好（圖7a），術(shù)后10.5 個月完成永久修復(fù)（圖7b）。修復(fù)完成后繼續(xù)隨訪12 個月種植體及修復(fù)體均未見異常。

三、討論

上頜竇底提升術(shù)主要包括側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)和穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)兩種術(shù)式，該兩種術(shù)式對上頜竇底提升幅度有明顯差異，側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)提升幅度高，可接近甚至超過10mm[6～8]，穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)對上頜竇底提升幅度較小，一般不超過5mm[6，8，9]。本文中介紹的穿牙槽嵴頂四周剝離上頜竇底提升術(shù)對三個位點上頜竇底提升幅度均超過傳統(tǒng)穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)5mm 的提升極限[10]，分析原因主要由于Chu Deguo 骨鑿?fù)庑闻cSummers 骨鑿不同[11]，其工作端并非圓臺體，而是設(shè)計一凹槽，頂端突出部位經(jīng)過種植通道進(jìn)入上頜竇內(nèi)后，可向四周廣泛剝離提升竇底黏膜。由于Chu Deguo 骨鑿工作端凹槽深度為Summers 骨鑿頂端直徑的1/2，與傳統(tǒng)Summers 骨鑿相比，其提升上頜竇底黏膜直徑增加1 倍，由于S（面積）＝π·r（半徑）2，就上頜竇底黏膜提升面積而言，前者為后者的4 倍，隨著竇底黏膜剝離提升面積大大增加，上頜竇底提升幅度相應(yīng)大幅增加。

上頜竇黏膜穿孔是上頜竇底提升術(shù)最常見的一個并發(fā)證，尤其在側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)時[12]。本病例三個位點均未發(fā)生黏膜穿孔，分析原因主要和以下三個因素有關(guān)：①上頜竇底相對平坦無縱隔，該解剖特點有利于剝離提升竇底黏膜；三位點對應(yīng)上頜竇底黏膜厚度均＞0.5mm，一定厚度的竇底黏膜質(zhì)地相對堅韌，提升時不易發(fā)生穿孔[13]。②使用帶止動環(huán)序列鉆以mm 為單位逐級備洞，可更精確控制備洞深度，減少制動不及時鉆破上頜竇底黏膜的風(fēng)險[5]。③Chu Deguo 骨鑿對上頜竇底黏膜剝離提升面積是傳統(tǒng)Summers 骨鑿的四倍，根據(jù)P（壓強）＝F（壓力）/S（面積），應(yīng)用Chu Deguo 骨鑿提升上頜竇底黏膜時產(chǎn)生的壓強是Summers 骨鑿的1/4，上頜竇底黏膜穿孔與否與其所承受的壓強而不是施加在黏膜上的壓力直接相關(guān)。

研究表明應(yīng)用Bio-Oss?骨粉作為植骨材料一年復(fù)診植骨高度總體穩(wěn)定無顯著性變化[14，15]。本病例中三個上頜竇底提升植骨位點，術(shù)后3 個月復(fù)診時27 位點增加3.14mm，26 位點降低為0.38mm，25位點降低1.13mm，分析原因主要由于術(shù)后即刻上頜竇底提升空間內(nèi)滲入血液，不同位點積聚血量不等，隨著時間進(jìn)展，有些轉(zhuǎn)化成骨，導(dǎo)致植骨高度增加，有些被吸收導(dǎo)致植骨高度降低。