劉愛玲，諶永毅，張清慧，宋小花，卿利敏，洪文靜

在國外，吞咽障礙在不同疾病中的罹患率為15.0%～100.0%[1]，在老年群體中罹患率為8.4%～60.0%[2]，在65歲以上老年人群中社區(qū)罹患率為13.9%、養(yǎng)老機構(gòu)為26.4%[3]。吞咽障礙可導(dǎo)致誤吸、營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[4]。此外，Klinke等[5]研究指出吞咽障礙還可導(dǎo)致患者存在感缺失，喪失參與社會活動的能力，嚴重影響其身心健康。直接攝食訓(xùn)練是指通過調(diào)整進食姿勢、改良食物質(zhì)地、使用吞咽技巧、調(diào)整一口量，使用直接進食訓(xùn)練方式，讓患者逐漸恢復(fù)口腔肌肉自我控制能力，完成諸如咀嚼、吸吮、吞咽等飲食動作，讓吞咽更容易、更安全[6]。近年來，直接攝食訓(xùn)練在吞咽障礙領(lǐng)域受到越來越多關(guān)注，國外已開展多項以改變食團性質(zhì)及姿勢調(diào)整為中心的研究[7-10]證實直接攝食訓(xùn)練可降低患者誤吸風險，增加進食安全性，縮短留置胃管時間，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高生存質(zhì)量，促進吞咽功能康復(fù)。本文對直接攝食訓(xùn)練的實施內(nèi)容及效果進行綜述，旨在為直接攝食訓(xùn)練在吞咽康復(fù)領(lǐng)域的研究提供參考。

1 直接攝食訓(xùn)練的實踐

1.1食物黏稠度標準及選擇 食物性狀改良是吞咽康復(fù)管理的一種代償策略，吞咽障礙患者對食物性狀有非常高的要求，食物黏稠度低(如稀流質(zhì)、流質(zhì))不易殘留，但容易導(dǎo)致患者誤吸，食物黏稠度高(如糖漿狀液體、布丁狀液體)容易導(dǎo)致口咽殘留[2]，以往醫(yī)護人員主要通過經(jīng)驗判斷液體食物稠度，差異性大。目前一些國家已建立液體食品稠度標準，如澳大利亞根據(jù)液體食物從勺子落下的速度快慢和勺子上液體殘留狀況，將其分為4個等級：常規(guī)、150級(低稠度，流動快、勺子上很少殘留)、400級(中等稠度，由勺子邊緣流下、殘留較多)、900級(高稠度，均殘留在勺子上幾乎不流動)。美國以液體食物流動的剪切速率50 s-1為參數(shù)，將液體食物稠度分為稀薄型、糖漿型、蜂蜜型、布丁型[11]。日本吞咽障礙飲食委員參照澳大利亞及美國液體食物稠度分級標準，以剪切速率50 s-1為變量參數(shù)將液體食物分為低稠、中稠、高稠[12]。由于各國對液體食物等級劃分程度、描述用語及分級不同，造成使用差距。2019年國際吞咽障礙飲食標準化委員會(International Dysphagia Diet Standardisation Initiative，IDDSI)將食物分為9個等級：稀薄、極微稠、低度稠、中度稠、高度稠、細碎、軟食、容易咀嚼和食物原狀[13]，每個等級有相應(yīng)的食物尺寸規(guī)格、測量方式及適用對象，并以不同顏色區(qū)分。在國內(nèi)，吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識(2019版)[14]提出了吞咽障礙患者食品質(zhì)構(gòu)調(diào)整原則，并將液體食物分3個等級：1級低稠型、2級中稠型、3級高稠型。Rofes等[15]對120例患者進行視頻透視評估中，吞咽稀薄液體時，安全吞咽的發(fā)生率為24%，吞咽果露樣稠度時增加到55%，匙稠度時增加到85%。分析原因，液體食物從口腔進入喉部流動速度非?？?，吞咽障礙患者不能及時協(xié)調(diào)吞咽肌群的收縮，會厭軟骨不能及時關(guān)閉氣道，增加了誤吸概率。黃紹春等[16]參照中國吞咽障礙膳食專家共識，通過使用增稠劑量化評估腦卒中吞咽障礙患者的飲食類型，給予患者個體化精準指導(dǎo)，使患者吞咽安全性顯著增高?？梢?，為患者選擇最佳食物稠度，可提高對患者攝食指導(dǎo)的客觀度和精準性，但目前國內(nèi)尚無針對不同疾病導(dǎo)致吞咽障礙患者的飲食分級標準，對食團的溫度及味道對吞咽功能的影響研究較少。

1.2一口量調(diào)整 一口量即為吞咽時最佳攝食入口量。對患者進行直接攝食訓(xùn)練時，若一口量過多，食物將從口腔漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤咽；過少，則因刺激強度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。正常人一口量：流質(zhì)3～20 mL，果凍5～7 mL，糊狀食物3～5 mL，肉團平均為2 mL，吞咽障礙患者根據(jù)容積-黏度測試(Volume-Viscosity Swallow Test，V-VST)、吞咽造影檢查(VFSS)和軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查(Flexible Endoscopic Examination of Swallowing，F(xiàn)ESS)來確定，推薦的進食一口量5～20 mL[6]。賀秀君等[17]研究一口量攝食訓(xùn)練對腦卒中吞咽困難患者的效果，結(jié)果顯示，常規(guī)組嗆咳發(fā)生率為38.24%，一口量組為12.90%，誤吸發(fā)生率明顯降低。黃紹春等[16]根據(jù)吞咽安全有效性測試結(jié)果，一口量從3～5 mL開始，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況逐漸遞增，結(jié)果顯示患者吞咽安全性增加。因此，要根據(jù)患者個體化情況選擇一口量。

1.3進食姿勢

進食姿勢也是吞咽康復(fù)代償性治療方法之一，通過控制吞咽相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)(如舌、勺狀軟骨及喉)的位置或腔徑大小來改變食團流向，以減少殘留、誤吸及嗆咳等，緩解咽下的困難，包括低頭吞咽、仰頭吞咽、轉(zhuǎn)頭吞咽、側(cè)頭吞咽、側(cè)臥吞咽[18]。

1.3.1低頭吞咽 低頭吞咽姿勢可分為低頭吞咽和半低頭吞咽兩種，適用于各種原因?qū)е碌臄z食吞咽障礙者。低頭吞咽是盡量將下頜貼近胸骨，而半低頭吞咽是在舒適、放松狀態(tài)下頸部屈曲。這兩種姿勢的區(qū)別在于：①低頭吞咽靜止狀態(tài)時，喉入口與口咽的前后直徑均會明顯減小，喉入口直徑減少有助于對氣道的保護[19]。而口咽部直徑減少可增加咽部對食團的擠壓力，Hori等[20]發(fā)現(xiàn)采用低頭姿勢吞咽5 mL水時舌壓明顯增加，但吞咽15 mL水對舌壓幾乎沒有影響，因此，對于舌部力量弱的患者采用低頭姿勢吞咽較大體積食團時，會使吞咽更容易。②低頭吞咽時會厭底部上移，使會厭谷變淺，有助于咽期殘留量減少，而半低頭吞咽無這一效果。③半低頭吞咽可使會厭變寬，對氣道保護作用不如低頭吞咽明顯。研究顯示，采用低頭吞咽姿勢可使舌根位置更靠后，喉前庭關(guān)閉時間延長，降低咽期誤吸的發(fā)生率，提供額外氣道保護[21-22]。此外，對于舌底運動減弱，舌底及咽壁有殘留的患者，采用低頭吞咽姿勢可以減少咽壁殘留。但Jong等[23]對97例吞咽障礙患者研究發(fā)現(xiàn)，低頭吞咽時口腔和咽期時長明顯縮短，在預(yù)防誤吸上效果不顯著，僅有19.6%的患者誤吸有所改善。同時該研究者還發(fā)現(xiàn)女性和梨狀隱窩殘留少的患者采用低頭吞咽時預(yù)防誤吸的效果更好，但其中緣由尚未研究清楚。因此，對于吞咽障礙者采用低頭吞咽姿勢可以預(yù)防誤吸存在爭議，還需進一步通過大樣本隨機對照實驗來驗證。

1.3.2仰頭吞咽 仰頭吞咽即頭頸部伸展，適用于舌運動障礙患者。改善因舌部力量不足而導(dǎo)致的推送食團能力下降，下頜抬起，改善舌部力量不足致使推送食團能力下降，借助重力作用輔助食團進入咽部，從而增加患者進食效率，還可減少因口唇關(guān)閉不全導(dǎo)致的食物外溢，但應(yīng)用這種姿勢的條件是咽期吞咽啟動正常，能及時關(guān)閉氣道。Jong[24]對15名健康人進行測試，受試者采用仰頭吞咽姿勢，每10秒吞咽1次，持續(xù)20 min，8周進行24次測試，結(jié)果顯示仰頭吞咽姿勢可以鍛煉舌骨上肌肉和舌肌，從而增強吞咽功能。但還需研究其在老年人和喉抬高降低的吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果。Halczy-Kowalik等[25]研究發(fā)現(xiàn)，10例接受部分和全舌切除術(shù)的患者中有4例仰頭吞咽時出現(xiàn)誤吸，導(dǎo)致食團漏入氣道。在Badenduck等[26]的一項研究中，12名健康人采用仰頭吞咽時發(fā)生了1次隱性誤吸事件和滲透事件，且有顯著的糊狀物殘留物。此外，與頭中立位相比，仰頭吞咽會使舌骨上抬的時間延長，喉上抬難度增加[27]。因此，在臨床使用仰頭吞咽時要關(guān)注患者是否有咽期啟動延遲，氣道保護功能，有無發(fā)生隱性誤吸的風險。

1.3.3轉(zhuǎn)頭吞咽 轉(zhuǎn)頭吞咽是指吞咽時把頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，適用于單側(cè)咽縮肌無力、單側(cè)咽部麻痹、單側(cè)喉功能障礙等患者，利用健側(cè)咽縮肌將食團推送前進。Yukihiro等[28]在健康受試者中研究發(fā)現(xiàn)，80%吞咽液體鋇劑和60%吞咽布丁稠度的受試者，可以觀察到采用轉(zhuǎn)頭吞咽時會將食物或液體推送至對側(cè)，但其安全性和有效性受到食物稠度及一口量的影響。Nakayama等[29]利用CT觀察健康青年在頭部旋轉(zhuǎn)0°、30°、45°和60°時梨狀竇的容積、深度和橫截面積的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在旋轉(zhuǎn)60°時，旋轉(zhuǎn)側(cè)梨狀竇的容積和深度顯著減小而對側(cè)增加，說明頭部旋轉(zhuǎn)60°時，可以改善吞咽時梨狀隱窩殘留，使轉(zhuǎn)頭吞咽效果最大化。對于腦卒中行動受限的吞咽困難患者，因其無法轉(zhuǎn)動頭部，所以不適合轉(zhuǎn)頭吞咽姿勢。但其是否對老年患者及咽癱患者有效還需進一步研究，且吞咽時食團的運動也受咽壓的影響，所以還需研究梨狀竇變化與咽壓的關(guān)系。

1.3.4其他 ①側(cè)頭吞咽即頭偏向健側(cè)，使健側(cè)咽縮肌縮短，從而改變食團推進方向，使咽期食團在患側(cè)咽壁及梨狀隱窩殘留減少。適用于單側(cè)咽縮肌無力的吞咽障礙患者。研究顯示，側(cè)頭吞咽時，咽部壓力增加，使食團前進更加順暢，也可使食物在咽后壁及梨狀隱窩殘留減少[30]。②側(cè)臥吞咽即患者側(cè)臥，頭部稍抬高。咽期咽運動性障礙，導(dǎo)致顯著咽部殘留，側(cè)臥使咽部殘留物仍留在咽側(cè)壁上，避免因重力致使殘渣進入氣道。Drake等[31]報告神經(jīng)源性吞咽困難的病例，使用側(cè)臥位吞咽姿勢可以改善患者吞咽功能。但目前關(guān)于側(cè)方吞咽和側(cè)臥吞咽在吞咽障礙患者中的相關(guān)研究較少，其有效性及安全性還有待進一步驗證。

1.4進食體位 通過改變進食體位，進而改變進食通道及進食速度以彌補吞咽解剖和生理缺陷，防止患者誤吸。Park等[18]對34例吞咽困難患者采取90°和45°體位進行研究，結(jié)果顯示，與直坐姿勢相比，45°仰臥坐姿的稀薄液體吸入量減少。張韶紅等[32]研究表明，腦卒中吞咽障礙患者進食時，抬高床頭45°誤吸發(fā)生率優(yōu)于30°和15°，但這并不能證明抬高床頭越高，預(yù)防和降低吸入性肺炎等并發(fā)癥的效果越好。宋壘壘[33]研究顯示，在90°仰臥位時會厭谷食物殘留最明顯；在30°和60°時殘留減少，而梨狀隱窩殘留無明顯區(qū)別；在60°斜臥位時進行轉(zhuǎn)頭或仰頭吞咽清理食團殘留更有效，且能最大量清除梨狀隱窩和會厭谷殘留物；30°時預(yù)防誤咽效果最好；90°時誤吸最明顯。多項研究[6，8，18，32-34]顯示，在吞咽造影(VFSS)檢查下評估患者在不同床頭抬高角度下的吞咽情況：①半臥位30°，即使口腔運動不足，食團也容易運送到咽腔，與頸部前屈配合，通過重力作用使食團進入咽后壁，即使有咽腔殘留，也能降低誤吸。但若后舌不上抬，也有無法符合吞咽反射的時間，進食者不能看見食物，液體通過速度快等弊端。②半臥位45°，通過調(diào)整咽腔和氣道的角度降低誤吸，若頸部不前屈，則姿勢調(diào)整也沒效果。③半臥位60°，對于肌肉高度緊張者具有放松作用，不會無意識地將食團運送到口腔或咽部，易自主進食，但咽腔因頸部位置改變而發(fā)生改變，口腔運動障礙者易發(fā)生口腔殘留。④半臥位80°，食物運送到咽腔不容易，需通過自主運送食物。若頸部沒有前屈，吞咽反射誘導(dǎo)延遲時要注意吞咽反射發(fā)生前發(fā)生誤吸。由此可見，需根據(jù)患者病情分析吞咽障礙發(fā)生的原因，在吞咽造影下動態(tài)評估吞咽情況，以調(diào)節(jié)適合患者的最佳進食體位。

2 多種措施聯(lián)合應(yīng)用

吞咽障礙患者病情不同，直接攝食訓(xùn)練措施亦有差異， 多項研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用多種措施可取得較好的效果 。黃紹春等[16]將舒食素S(日本NUTRI公司出品，黃原膠類增稠劑)調(diào)配成低稠、中稠、高稠，根據(jù)吞咽安全有效性測試結(jié)果，一口量從3～5 mL開始，每次20 mL，每日2次，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐漸遞增至每日100～200 mL，患者嗆咳、誤吸發(fā)生率明顯降低，胃管拔管率為100%。劉慧光等[35]通過判斷口腔癌術(shù)后患者呼吸狀態(tài)、口腔控制食物情況(舌頭力量、靈活性和協(xié)調(diào)性)、吞咽反射情況等為患者選擇流質(zhì)、清流質(zhì)、糊狀食物和高黏稠度糊狀食物，根據(jù)患者吞咽障礙特征(吞咽前誤吸、舌頭無法推送、單側(cè)咽壁及喉功能異常、單側(cè)口咽部無力)指導(dǎo)采取低頭吞咽、仰頭吞咽、頭轉(zhuǎn)向患側(cè)、頭轉(zhuǎn)向健側(cè)的進食姿勢，結(jié)果顯示，干預(yù)組誤吸發(fā)生率(12.12%)顯著低于對照組(33.33%)，并且在一定程度上提高患者生活質(zhì)量，改善營養(yǎng)狀態(tài)。李珍等[36]將順凝寶加溫水調(diào)配成低稠、中稠、高稠，一口量3 mL、5 mL、10 mL進行測試為患者選擇最佳稠度及一口量，攝食訓(xùn)練2～4次/d，15～20 min/次，結(jié)果顯示，居家吞咽訓(xùn)練聯(lián)合攝食指導(dǎo)可改善患者生活質(zhì)量及營養(yǎng)狀態(tài)。

3 小結(jié)與展望

直接攝食訓(xùn)練對吞咽障礙的治療作用普遍得到認可。對于吞咽障礙患者，經(jīng)口進食能鍛煉吞咽相關(guān)肌肉，避免造成肌肉萎縮及功能退化。食物質(zhì)地改良、進食姿勢或進食體位的調(diào)整及一口量的選擇，能使吞咽時相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生變化，改善咽下困難的問題，降低誤吸發(fā)生率，提高吞咽安全性。但在直接攝食訓(xùn)練中也存在一些問題：①部分研究是建立在健康人的理論上推測其療效，缺乏臨床實踐依據(jù)；②直接攝食訓(xùn)練方式缺乏統(tǒng)一標準，哪種訓(xùn)練類型及方式效果較好缺乏大樣本隨機對照實驗。此外，目前大部分研究都是關(guān)注對患者吞咽功能的影響及肺部感染情況，觀察時間較短，樣本量少，且對營養(yǎng)狀況評價指標單一。國內(nèi)吞咽障礙患者直接攝食訓(xùn)練尚處于起步階段，直接攝食訓(xùn)練多來自國外研究結(jié)果及臨床護理經(jīng)驗，后續(xù)研究可從以下幾個方面進行。①重視吞咽障礙患者篩查，由多學科團隊對其進行評估治療；②開展大樣本，多中心隨機對照研究，延長干預(yù)時間，納入更多觀察指標，觀察其長期效果；③目前我國對于直接攝食訓(xùn)練主要集中在腦卒中疾病，加強在其他疾病導(dǎo)致的吞咽障礙患者中進行研究；④以吞咽障礙患者評估與治療指南為依據(jù)，以直接攝食訓(xùn)練安全性及可行性為前提，探索出一套基于循證依據(jù)的吞咽障礙患者直接攝食訓(xùn)練方案。