鄒敏，高峰

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，甘肅 蘭州 730050）

0 引言

大腸癌是消化道常見的惡性腫瘤；中醫(yī)學(xué)中對(duì)大腸癌的認(rèn)識(shí)可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》；可稱之為腸覃、積聚、臟毒、鎖肛痔、腸風(fēng)、下痢、腸癖、腸瓣、腹痛伏梁、便血、腸癰疽、鎖肛痔、下痢等[1]。Liu 等[2]對(duì)中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病趨勢(shì)的研究表明，結(jié)直腸癌原發(fā)病率和年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率均持續(xù)增長(zhǎng)。據(jù)報(bào)道，2013年，國(guó)內(nèi)結(jié)直腸癌新發(fā)病例 34.8 萬(wàn)人，發(fā)病率為 25.57人/10 萬(wàn)，緊隨肺癌、胃癌、肝癌之后，處于惡性腫瘤發(fā)病率的第四位；死亡病例 16.5 萬(wàn)人，死亡率為 12.11 人/10 萬(wàn)，緊隨肺癌、肝癌、胃癌、食管癌之后，排名惡性腫瘤死亡的第五位[3]?？傮w上，結(jié)直腸癌的發(fā)病率男性高于女性，男性約是女性的 1.5 倍；發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，發(fā)達(dá)國(guó)家比發(fā)展中國(guó)家高 3-4 倍，城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，這些數(shù)據(jù)結(jié)果提示結(jié)直腸癌的發(fā)病可能與激素水平、飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等有關(guān)[4,5,6]。

隨著我國(guó)中醫(yī)藥不斷傳承與發(fā)展，越來(lái)越多結(jié)直腸癌患者接受不同程度的中醫(yī)藥輔助治療；作為結(jié)直腸癌輔助治療方法，中醫(yī)藥可以降低藥物不良反應(yīng)、提高治療效果，改善患者狀態(tài)[7]。中醫(yī)是我國(guó)特有的醫(yī)學(xué)理論體系，千百年來(lái)的臨床實(shí)踐證明了其療效確切，中醫(yī)辨證論治是中醫(yī)學(xué)中最具特色的部分，辨證是治療的基礎(chǔ)與核心。不同患者所表現(xiàn)的證型不同，不同醫(yī)家對(duì)此也有不同的理解，大腸癌中醫(yī)證型尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，眾多學(xué)者對(duì)大腸癌中醫(yī)證型從多方面進(jìn)行研究，現(xiàn)就相關(guān)研究做一綜述。

1 辨證分型

1.1 證型規(guī)范

目前，大腸癌的中醫(yī)證型暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2008年由中華中醫(yī)藥協(xié)會(huì)發(fā)布的《腫瘤中醫(yī)診療指南》[8]中將結(jié)直腸癌分為脾虛氣滯證、瘀毒內(nèi)阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、氣血兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證六種證型。2012 年發(fā)布的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》中，將結(jié)腸癌分為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、氣滯血瘀證、氣血兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證五種證型[9]。2014 年發(fā)布的《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》中將結(jié)腸癌的中醫(yī)證型根據(jù)不同階段進(jìn)行分型，手術(shù)階段有氣血虧虛證、脾胃虛弱證；化療階段包括氣血虧虛證、脾胃不和證、肝腎陰虛證；放療階段有氣陰兩虛證、熱毒瘀結(jié)證；單純中醫(yī)治療階段包括濕熱瘀結(jié)證、肝腎陰虛證、氣血兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證[10]。由此可見，各指南均對(duì)大腸癌中醫(yī)證型進(jìn)行總結(jié)與規(guī)范，但是各指南間的證型仍不統(tǒng)一。

1.2 各醫(yī)家辨證分型

不同醫(yī)家對(duì)大腸癌的中醫(yī)治療有不同的理解與潛方用藥，對(duì)大腸癌的辨證分型也有所不同。黃旭暉等[11]總結(jié)王昌俊教授治療大腸癌臨床經(jīng)驗(yàn)，王教授根據(jù)臨床診療經(jīng)驗(yàn)將大腸癌分為實(shí)證和虛證兩類，實(shí)證有濕熱蘊(yùn)毒證、氣滯血瘀證，虛證有氣血虛弱證、脾腎虧虛證。周仲英教授將健脾升清、降胃燥濕、清熱化濁作為主要治療方法，根據(jù)治療大腸癌的經(jīng)驗(yàn)可將大腸癌分為脾胃虛弱、濕熱濁瘀、氣滯痰凝血瘀、久病入絡(luò)等，張錫磊等[12]總結(jié)其治療大腸癌的經(jīng)驗(yàn)。潘樹芳等[13]總結(jié)范忠澤教授多年來(lái)治療大腸癌臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)最常見的六種證型依次為：脾虛氣滯證、血瘀證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、脾虛痰阻證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證。綜上所述，各醫(yī)家在大腸癌的中醫(yī)辨證分型中均包含濕熱證，運(yùn)用對(duì)中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)的傳承創(chuàng)新加上自己對(duì)疾病及患者的理解，為我們提供的不同的辨證思維與治療經(jīng)驗(yàn)。

1.3 證型文獻(xiàn)研究

近年來(lái)，學(xué)者們相繼進(jìn)行大腸癌中醫(yī)證型文獻(xiàn)研究。葛青云等[14]檢索并篩選出1992年至2017年各中文數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)大腸癌中醫(yī)證型文獻(xiàn)137篇，規(guī)范證型名稱后總結(jié)出現(xiàn)頻率高的證型如下：瘀毒內(nèi)阻型（13.68%）、脾腎陽(yáng)虛型（13.08%）、濕熱蘊(yùn)結(jié)型（13.08%）、肝腎陰虛型（12.93%）、氣血兩虛型（占12.63%）、脾氣不足型（占4.67%）、脾虛濕阻型（占3.76%）、脾虛氣滯型（1.95%）。何文婷等[15]檢索篩選出1996年1月1日至2016年12月31日各數(shù)據(jù)庫(kù)中涉及大腸癌中醫(yī)證型的文獻(xiàn)84篇共8147例患者，研究其中4705例明確中醫(yī)證型的患者，發(fā)現(xiàn)大腸癌中醫(yī)證型排序由高到低分別是脾腎陽(yáng)虛（31.6%）、脾虛濕盛（28.9%）、痰瘀毒聚（13.6%）、氣血虧虛（9.3%）、肝郁氣滯（6.4%）、氣滯血瘀（4.2%）、肝腎陰虛（2.5%）、氣虛熱毒（1.8%）、肝郁脾虛（1.7%）。安振濤等[16]通過(guò)在各網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2003年1月-2013年3月有關(guān)大腸癌辨證分型研究的文章共383篇，篩選出文獻(xiàn)38篇 搜集大腸癌患者4543例。研究發(fā)現(xiàn)脾氣虛弱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、氣血兩虛證、肝腎陰虛證、氣滯血瘀證、脾腎陽(yáng)虛證均明顯高于其他證型。王振祥等[17]檢索并篩選出2008年1月至2018年1月各數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于大腸癌中醫(yī)證型文獻(xiàn)44篇，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)大腸癌中醫(yī)證候中氣血兩虛多見，其次是瘀毒蘊(yùn)結(jié)、脾腎兩虛、脾氣虛、脾腎陽(yáng)虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)。邱艷艷等[18]在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索并篩選出1994年1月至2014年6月收錄的大腸癌相關(guān)的中醫(yī)文獻(xiàn)55篇，研究發(fā)現(xiàn)大腸癌的中醫(yī)證型主要包括濕熱內(nèi)蘊(yùn)型（24.3%）>脾腎陽(yáng)虛型（15.6%）>氣血兩虛型（12.3%）>瘀毒內(nèi)阻型（11.2%）>肝腎陰虛型（10.8%）>脾氣不足型（10.5%）。根據(jù)大量文獻(xiàn)研究，我們發(fā)現(xiàn)各學(xué)者所統(tǒng)計(jì)的證型頻數(shù)分布不同，可能與患者疾病所處時(shí)期不同有關(guān)；各研究中醫(yī)證型證名亦不完全相同，可能與各學(xué)者研究所選文獻(xiàn)中證型研究時(shí)參考指南不同或各醫(yī)家融合自己對(duì)疾病的理解有關(guān)；總體來(lái)說(shuō)，大腸癌中醫(yī)證型雖不統(tǒng)一，但是總結(jié)歸納相似證型后得出各研究中最常見的中醫(yī)證型大體一致，為規(guī)范大腸癌中醫(yī)證型提供有力證據(jù)。

1.4 證型臨床研究

有學(xué)者對(duì)大腸癌中醫(yī)證型分布進(jìn)行臨床研究。方漢欽[19]研究90例結(jié)腸癌患者的中醫(yī)證型，出現(xiàn)例數(shù)由多到少依次為：氣滯血瘀證34例（37.78%）、氣血兩虛證31例（34.44%）、濕熱蘊(yùn)結(jié)證14例（15.56%）、脾腎陽(yáng)虛證6例（6.66%）、肝腎陰虛證5例（5.56%）。林天碧等[20]對(duì)2016-2018年于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院診斷的109例結(jié)直腸惡性腫瘤患者進(jìn)行證型研究，發(fā)現(xiàn)109例患者證型分布如下：脾虛氣滯47例（43.1%），濕熱蘊(yùn)結(jié)12例（11.0%），瘀毒內(nèi)阻8例（7.3%），脾腎陽(yáng)虛6例（5.5%），肝腎陰虛4例（3.7%），氣血兩虛32例（29.4%）。盧文杰等[21]對(duì)2014年1月至2017年12月海寧市中醫(yī)院大腸癌早診早治基地發(fā)現(xiàn)的早期大腸癌及癌前病變的430例患者進(jìn)行研究，本研究結(jié)果顯示中醫(yī)證候大概分五型：脾虛濕熱型（占38.61%）>濕熱夾瘀型（占22.32%）>脾虛夾瘀型（占17.67%）>氣滯血瘀型（占10.69%）=氣陰兩虛型（占10.69%）。上述臨床研究對(duì)不同證型大腸癌患者進(jìn)行辨證分型，歸納總結(jié)其分布規(guī)律，我們發(fā)現(xiàn)各證型分布不同，與各研究納入患者數(shù)量及不同地區(qū)患者相關(guān)，總體發(fā)現(xiàn)實(shí)證患者多于虛證患者，為大腸癌中醫(yī)辨證分型提供一定參考。

1.5 左、右半結(jié)腸癌證型研究

左、右半結(jié)腸癌在解剖、分子生物學(xué)、治療以及預(yù)后各有不同，中醫(yī)證型亦不相同。唐寒英[1]收集2016.3.1-2017.12.31 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院295例結(jié)直腸癌術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后中醫(yī)證型以虛證為主，其中左半結(jié)腸癌以脾腎陽(yáng)虛為主，具體如下：脾腎陽(yáng)虛>肝腎陰虛>氣血兩虛>濕熱瘀結(jié)>瘀毒內(nèi)阻；右半結(jié)腸癌以氣血兩虛為主，具體如下：氣血兩虛>肝腎陰虛>脾腎陽(yáng)虛>濕熱瘀結(jié)>瘀毒內(nèi)阻。吳皋[24]收集2016年7月至2017年12月在江蘇省中醫(yī)院門診或住院的大腸癌術(shù)后患者100例患者(左、右半結(jié)腸癌各50例）。研究結(jié)果表明左半結(jié)腸癌以濕熱蘊(yùn)結(jié)為多，濕熱蘊(yùn)結(jié)>瘀毒內(nèi)阻>脾虛氣滯=氣血兩虛=脾腎陽(yáng)虛=肝腎陰虛，以實(shí)證為主；而右半結(jié)腸癌以肝腎陰虛為多，肝腎陰虛>氣血兩虛>脾虛氣滯>瘀毒內(nèi)阻>濕熱蘊(yùn)結(jié)>脾腎陽(yáng)虛，以虛證為主。王威[25]收集廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年1月1日至2017年12月31日在腫瘤中心及胃腸外科的住院患者共155例，研究結(jié)果顯示I、Ⅱ期左、右半結(jié)腸癌中醫(yī)證型無(wú)明顯差異，多為痰濕內(nèi)停證、瘀毒內(nèi)結(jié)證，均以實(shí)證為主；中晚期左、右半結(jié)腸癌證型出現(xiàn)明顯的差異，右半結(jié)腸癌證型主要為脾腎陽(yáng)虛證>痰濕內(nèi)停證>瘀毒內(nèi)結(jié)證>氣血兩虧證>肝腎陰虛證，證型分布以虛證為主；左半結(jié)腸癌中醫(yī)證型為痰濕內(nèi)停證>瘀毒內(nèi)結(jié)證>脾腎陽(yáng)虛證>氣血兩虧證>肝腎陰虛證，總體以實(shí)證為多。綜上所述，左半結(jié)腸癌以實(shí)證為主，右半結(jié)腸癌以虛證為主。

2 證型演變

2.1 手術(shù)后證型演變

手術(shù)前后中醫(yī)證型一般不同，手術(shù)前多以實(shí)證為主，手術(shù)后多以虛證為主。邱艷艷等[18]研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后證型分布前6位由多到少依次為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證 (19.23%) 、肝腎陰虛證(18.13%) 、氣血兩虛證 (17.03%) 、脾虛氣滯證 (16.76%) 、脾腎陽(yáng)虛證 (15.66%) 、脾腎兩虛證 (6.04%)。張彤等[22]通過(guò)檢索篩選出1996-2016年中醫(yī)藥治療結(jié)直腸癌術(shù)后患者的文獻(xiàn)16篇，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后患者中醫(yī)證型主要包括脾腎陽(yáng)虛 (23.6%) 、氣血虧虛 (23.2%) 、脾虛濕盛 (19.5%) 、脾氣虧虛(16.5%) 、氣滯血瘀 (11.2%) 、肝腎陰虛 (6.0%)。研究表明手術(shù)后患者以虛證為主。手術(shù)治療是大腸癌主要治療方法之一，手術(shù)創(chuàng)相對(duì)較傷大，損傷患者氣血，手術(shù)后患者中醫(yī)證型會(huì)發(fā)生變化，術(shù)后主要以虛證為主，實(shí)證相對(duì)較少。

2.2 化療后證型演變

化療時(shí)在殺傷腫瘤細(xì)胞時(shí)也會(huì)損傷機(jī)體正常細(xì)胞，出現(xiàn)不良反應(yīng)，患者的中醫(yī)證型也在化療前后有所變化。王貝貝等[23]研究長(zhǎng)治市中醫(yī)院腫瘤科2014年1月1日至2017年12月30日明確診斷為晚期結(jié)直腸癌行并行FOLFOX方案化療 (奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶) 住院患者共108例，脫落2例，完成研究106例。研究發(fā)現(xiàn)化療前患者證型由多到少排列為：痰瘀毒結(jié)、濕熱下注、脾虛痰濕、肝腎陰虛、氣血兩虛、脾腎陽(yáng)虛?；熀笥啥嗟缴倥帕袨椋浩⑻撎禎瘛⒏文I陰虛、氣血兩虛、脾腎陽(yáng)虛、濕熱下注、痰瘀毒結(jié)。邱艷艷等[18]研究發(fā)現(xiàn)化療后證型分布前6位由多到少依次為脾氣不足證(32.61%) 、脾腎兩虛證 (16.82%) 、脾虛濕毒證 (9.37%) 、脾虛肝郁證 (8.47%) 、脾胃不和證 (8.09%) 、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證 (6.16%)。上述研究表明化療亦可使大腸癌患者中醫(yī)證型發(fā)生變化，化療前實(shí)證居多，化療后虛證居多。

3 證型的分子基礎(chǔ)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)和西醫(yī)的理論基礎(chǔ)逐漸被相互驗(yàn)證，學(xué)者們運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)尋找不同證型結(jié)直腸癌分子基礎(chǔ)。楊洋等[26]收集陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2017年1月至2017年12月確診的大腸癌患者共95例，研究發(fā)現(xiàn)大腸癌患者的不同中醫(yī)證型與細(xì)胞免疫功能之間有一定的相關(guān)性，氣陰兩虛證患者的外周血中的CD3+T細(xì)胞百分比、CD3+CD4+T細(xì)胞百分比比濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者低，CD4+/CD8+的比值比氣滯血瘀證患者低。表明氣陰兩虛患者與其他患者相比免疫異常狀態(tài)更明顯，免疫機(jī)制更紊亂。方漢欽[19]研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)腸癌五種中醫(yī)證型中，氣滯血瘀證患者血栓彈力圖中的R值（反應(yīng)時(shí)間）顯著低于其他證型，MA值（最大振幅）顯著高于其他證型；表明氣滯血瘀證患者比其他證型更容易發(fā)生高凝狀態(tài)。林天碧等[20]對(duì)2016-2018年于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院診斷的109例結(jié)直腸惡性腫瘤患者進(jìn)行中醫(yī)證型與微衛(wèi)星狀態(tài)相關(guān)性研究，研究結(jié)果表明中醫(yī)證型與微衛(wèi)星狀態(tài)無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。吳桂彬[27]收集2017.2-2018.2于福建省立醫(yī)院接受治療的大腸癌患者176例，研究發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀型患者比氣血兩虛型患者的基因表達(dá)為野生型的頻率高，氣血兩虛型患者基因表達(dá)為RAS或BRAF基因突變的頻率明顯高于氣滯血瘀型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.005）。

4 總結(jié)與展望

雖然我國(guó)不同層面頒布的指南中有相關(guān)大腸癌中醫(yī)辨證分型，但是各指南的辨證分型仍有差異。大量文獻(xiàn)研究類文章顯示大腸癌常見的中醫(yī)證型大體一致，主要包括瘀毒內(nèi)阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、氣滯血瘀證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、氣血兩虛證。雖然大腸癌證型臨床研究中所涉及病例數(shù)相對(duì)較少，與文獻(xiàn)研究中常見證型部分吻合，未來(lái)需要我們進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行研究，以期為規(guī)范大腸癌中醫(yī)證型提供依據(jù)；研究表明，大腸癌患者經(jīng)手術(shù)治療或化療后證型多以虛證為主；左、右半結(jié)腸癌在解剖學(xué)、分子生物學(xué)、臨床表現(xiàn)、治療以及預(yù)后各有不同，中醫(yī)證型亦不相同，總結(jié)研究發(fā)現(xiàn)，左半結(jié)腸癌證型分布以實(shí)證為主，右半結(jié)腸癌則以虛證為主。近年來(lái)，關(guān)于大腸癌中醫(yī)證型與分子生物學(xué)相關(guān)性研究日益增多，發(fā)現(xiàn)大腸癌不同證型與細(xì)胞免疫功能之間有一定的相關(guān)性；中醫(yī)證型與微衛(wèi)星狀態(tài)無(wú)明顯關(guān)聯(lián)；此類相關(guān)研究前景廣闊，需要我們不懈努力，認(rèn)真鉆研，以期運(yùn)用現(xiàn)代病理生理診斷學(xué)及分子生物學(xué)研究探討出其與不同中醫(yī)證型的相關(guān)性，以精確指導(dǎo)臨床。

綜上所述，關(guān)于大腸癌中醫(yī)證型研究多樣，雖無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但在這一空間內(nèi)，各學(xué)者可開放思維，發(fā)揮自己所長(zhǎng)，使大腸癌中醫(yī)證型盡早統(tǒng)一，使中醫(yī)辨證論治在治療時(shí)發(fā)揮其最佳療效，以期達(dá)到精準(zhǔn)治療。