劉媛 司亞玲 鐵生花 于侑新 陳四清

“通因通用”最早見于《素問·至真要大論篇》:“逆者正治,從者反治……通因通用,必伏其所主,而先其所因,其始則同,其終則異,可使破積,可使?jié)?可使氣和,可使必已?！盵1]《傷寒論》中“少陰病,自利清水,色純清”用大承氣湯下之,即是“通因通用”之經(jīng)典用法[2]。狹義的“通因通用”法僅為攻下之法,其實廣而推之,亦可包括理氣、活血、散寒、化痰、祛濕等諸多治法,拓寬了臨床的診療思路。久瀉為常見病,亦是疑難病,現(xiàn)筆者試從廣義的“通因通用”角度探討久瀉之診治,具體如下。

1 “通”是機(jī)體的和諧平衡狀態(tài)

《說文解字》云:“通,達(dá)也?！盵3]通達(dá),顧名思義即通行有度,暢達(dá)無阻。對于機(jī)體而言,“通”是一種氣血津液暢達(dá)、五臟六腑安和的和諧平衡狀態(tài),若某個部位出現(xiàn)“不通”,則會打破機(jī)體原有的平衡,進(jìn)而氣血失調(diào),津液不暢,五臟六腑功能失衡[4]。那么“通”法,即“通因通用”中的第二個“通”,便是幫助機(jī)體重新恢復(fù)平衡的一種治法。通法的概念不應(yīng)局囿于下法,理氣、活血、散寒、化痰、祛濕、消食、清熱等均屬廣義的“通”法。正如高士宗在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础分兴?“通之之法,各有不同。調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也;上逆者使之下行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣?！盵5]

“通因通用”的第一個“通”也應(yīng)相對地擴(kuò)大范疇,用于指代一切表現(xiàn)為“通利”但實則存在“積滯不通”的病證,可以是上、中、下三焦的“通”,亦可以是皮膚、孔竅的“通”,包括腹瀉、痢疾、崩漏、帶下、淋證、汗證、嘔吐、吐血、便血等多種疾病。如《傷寒論》中的“病常自汗出者……復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈,宜桂枝湯”[2],雖“汗出”卻以桂枝湯通因通用,幫助機(jī)體恢復(fù)榮衛(wèi)和的平衡狀態(tài)。再如明代醫(yī)家孫一奎治療產(chǎn)后惡露不盡的患者,善用川芎、當(dāng)歸等藥養(yǎng)血活血,澤蘭、五靈脂等藥行氣化瘀,不止血而達(dá)到血自止的目的[6]?，F(xiàn)代醫(yī)家將“通因通用”的應(yīng)用進(jìn)一步拓展,有人以柴胡疏肝散疏肝理氣、通經(jīng)行乳治療漏乳,有人以理氣通絡(luò)、活血化瘀法治療眼底出血,亦有人運(yùn)用活血化瘀兼以清熱、益氣、行氣、溫陽法治療糖尿病腎病蛋白尿[7-9]。

2 “積滯不通”是久瀉的病因之一

談及久瀉,醫(yī)家大多將其病因歸于濕、虛,所以治法大多以化濕、補(bǔ)益或固澀為主。一般的久瀉經(jīng)過常法治療后即可自愈,當(dāng)久瀉久治不愈、遷延難愈之時,這便是出現(xiàn)了變證,不能再拘泥于常法,當(dāng)以變法治之。久瀉患者除了長期腹瀉之主癥,一方面可表現(xiàn)為食少、疲勞乏力、面色萎黃、畏寒怕冷、腰膝酸軟等癥狀,此乃水谷不化精微,氣血生化不足,臟腑虧損,以脾虛腎虛為主;另一方面可表現(xiàn)為脘腹脹滿、腹部疼痛、噯氣打嗝、腸鳴矢氣等癥狀,此乃水谷運(yùn)化不利,氣血津液不暢,積滯漸聚,久則不化。久瀉患者因長期腹瀉、進(jìn)食減少易形瘦羸弱,醫(yī)家通常將此與虛聯(lián)系,治以運(yùn)脾補(bǔ)腎,雖有成效,但仍有部分病情反復(fù),難以痊愈。根據(jù)審證求因的思想,久瀉其實存在兩個“因”,針對第一個常見的“因”療效不佳,那么便可能存在第二個“因”,即積滯不去,氣血難暢,脾運(yùn)難復(fù)。根據(jù)此“因”,理當(dāng)通之,此時的“通”法之于積滯患者,如同補(bǔ)法之于虛證患者,可謂“通”亦“補(bǔ)”也。正如《儒門事親·凡在下者皆可下式》中道:“陳去而腸胃潔,瘕盡而榮衛(wèi)昌。不補(bǔ)之中,有真補(bǔ)者存焉?！盵10]同時,根據(jù)廣義的“通因通用”思想,此積滯不僅僅是狹義的腸腑積滯,一切表現(xiàn)為“積滯不通”的病證皆屬這一范疇。

3 “通因通用”寓含審證求因、因勢利導(dǎo)辨治法則

宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中明確指出:“凡治病,先須識因,不知其因,病源無目?！盵11]而《內(nèi)經(jīng)》[1]的“病機(jī)十九條”、《傷寒論》[2]的“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”皆是審證求因思想的典型表現(xiàn)。由此可見,審證求因?qū)τ诩膊〉闹委熡葹橹匾??！巴ㄒ蛲ㄓ谩狈▽儆诜粗畏?最初的意思便是運(yùn)用具有通利效果的藥物治療表現(xiàn)為通泄癥狀卻存在積滯實證的病證。深入研究不難發(fā)現(xiàn),其核心思想便是中醫(yī)的審證求因,即不要被外表的通泄假象所迷惑,而要發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展的根本病因——積滯,從而有針對性地通之,方能釜底抽薪,治病求本。廣義的“通因通用”更是進(jìn)一步發(fā)展了審證求因思想,把不“通”的概念擴(kuò)展為氣滯、寒凝、血瘀、痰阻、濕熱等,根據(jù)病因的不同,進(jìn)一步推演出理氣、散寒、活血、化痰、清熱、化濕等“通法”。

金元時期的張從正非常善于運(yùn)用因勢利導(dǎo)的思想,在《儒門事親》中道:“諸風(fēng)寒之邪,結(jié)搏皮膚之間,……可汗而出之。風(fēng)痰宿食,在膈或上脘,可涌而出之。寒濕固冷,熱客下焦,在下之病,可泄而出之。”[10]而“通因通用”恰恰是因勢利導(dǎo)的一種表現(xiàn),順應(yīng)疾病的走勢,引導(dǎo)病邪外出,恢復(fù)體內(nèi)正氣,以最有效的方法“通”之。例如張從正治療一久泄形瘦的婦人,因其水飲停積腸間,先因勢利導(dǎo),通因通用,以舟車丸、無憂散、導(dǎo)飲丸行之,后以胃風(fēng)湯調(diào)之,竟使諸醫(yī)皆斷為死證的患者半月能行、一月安健,可謂直中病邪,收效迅速[10]。

4 廣義“通”法在久瀉中的運(yùn)用要點

4.1 辨識積滯是關(guān)鍵

對于久瀉,“通因通用”的運(yùn)用存在一定的難度和風(fēng)險,如何正確使用、安全使用成為了挑戰(zhàn)。根據(jù)審證求因的原則,辨別積滯是治療關(guān)鍵。具體而言,辨別患者是否存在積滯,需采集詳細(xì)的病史,整體審查,四診合參,根據(jù)患者的癥狀、舌象、脈象、體質(zhì)等進(jìn)行綜合辨析,必要時投石問路、摸索前行,先以小劑量嘗試,及時根據(jù)服藥反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。例如患者明顯出現(xiàn)第二個“因”的癥狀,表現(xiàn)為脘腹脹滿、腹部疼痛、噯氣打嗝、腸鳴矢氣等,或者運(yùn)用健脾化濕、澀腸固脫等常法治療后久未痊愈者,都可以推斷患者可能存在積滯,可嘗試以“通”法治之。

4.2 治療積滯需求因

辨別患者存在積滯之后,需細(xì)分積滯之種類。此積滯可以是濕、熱、氣滯、食積,亦可為寒凝、水飲、血瘀等。濕則化濕,熱則清熱,氣滯則理氣行氣,食積則消食導(dǎo)滯,寒凝則溫陽散寒,水飲則利水逐飲,血瘀則活血化瘀,等等。例如全國名老中醫(yī)胡國俊善用“通因通用”法治療慢性腹瀉,他認(rèn)為“積滯”存在脾虛濕蘊(yùn)、腎衰腑澀、水泛毒結(jié)、腸胃積滯等情況,當(dāng)選用“通因通用”法因勢利導(dǎo),恢復(fù)腸道功能[12]。當(dāng)然,在“通”的同時亦不可疏忽久瀉的另一重要病因“虛”。當(dāng)積滯盡去之后,患者常表現(xiàn)為虛證,可分氣血陰陽,結(jié)合五臟六腑,有針對性、有輕重、有主次地扶正。

4.3 大黃不僅能攻下,尚有瀉下、清熱、活血、降氣作用

現(xiàn)代臨床甚少使用大黃治療泄瀉,畏其苦寒?dāng)∥?通下傷正。其實,大黃的“通”已不局限于狹義的攻下,可具有瀉下、清熱、活血、降氣等多種作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載大黃為:“主下瘀血,血閉,寒熱,破癥瘕積聚,留飲,宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟?！盵13]重劑大黃可瀉下通利,去腸道之積滯,除氣血之瘀滯,推陳致新,繼而氣血調(diào)和,臟腑充養(yǎng),此乃通中有補(bǔ),正所謂“血氣貴流不貴滯”“下藥乃補(bǔ)藥也”[10]。輕劑大黃可通無形之邪氣阻滯,六腑之氣得以通降,五臟之機(jī)得以調(diào)達(dá),互相協(xié)調(diào),靜謐和諧,通補(bǔ)有道,此乃安和五臟[14-15]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)大黃可激活肥大細(xì)胞、聚集嗜酸性粒細(xì)胞,同時引起干擾素-γ增加和白介素-10降低的免疫保護(hù)機(jī)制[16],說明大黃既可通利大便,又可負(fù)反饋調(diào)節(jié)腹瀉。大黃聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌散能顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率及延遲其發(fā)生時間,并且腹瀉發(fā)生率低[17],說明大黃可以通過腸道調(diào)達(dá)肺氣,使肺臟安和,側(cè)面體現(xiàn)了其安和五臟的作用。因此,大黃的“通”暗合了因勢利導(dǎo)思想,順其病勢,引邪外出,調(diào)節(jié)機(jī)體平衡,收效迅捷顯著,是“通因通用”治療久瀉的關(guān)鍵。

大黃有生大黃、酒大黃、熟大黃、大黃炭、醋大黃等多種炮制品,其中酒大黃苦寒通下作用稍緩,熟大黃通下緩和、活血增強(qiáng),大黃炭以凉血化瘀止血為主,醋大黃以消積活血化瘀為主[18]。所以在選用大黃治療久瀉之時,可以根據(jù)患者的積滯程度、寒熱輕重、虛實偏重,選用合適的大黃炮制品。例如大黃炭可以治療濕熱積滯之久瀉,熟大黃可以治療積滯明顯兼有瘀血者。

5 驗案一則

某男,65歲。患者訴近5年來大便溏爛不實,經(jīng)常腸鳴腹瀉,甚者完谷不化,腹部不痛,稍食葷腥則腹瀉明顯。久治無效,不得已常服“易蒙停”暫時止瀉,然服“易蒙?！焙笸?jǐn)?shù)日不便,腹脹難忍,如是交替,痛苦不堪。兩年前腦梗,遺留左側(cè)肢體不利,頭暈不顯。舌質(zhì)淡紅,苔薄黃膩,脈細(xì)。予桂附理中丸、連理湯等為基本方出入,用藥近3月,腹瀉情況較前似有一定的好轉(zhuǎn),但仍時有復(fù)發(fā)。后改用“通因通用”法,以盡去其腸腑濕熱積滯。擬方如下:黃連5 g,枳實15 g,炒白術(shù)15 g,六神曲15 g,黃芩炭10 g,大黃炭5 g,澤瀉10 g,茯苓15 g,烏梅炭6 g,肉桂后下4 g,木香5 g,黨參15 g,焦山楂10 g,檳榔6 g。7劑。每日一劑,水煎分早晚兩次口服。患者服藥后腹瀉即止,腸鳴若失,大便成形,每日一行,胃納轉(zhuǎn)馨,已可少食葷腥。

按 初診時根據(jù)患者年齡已逾六十、病程長及完谷不化、腸鳴作瀉等特征,考慮其為脾腎兩虛、陽氣不足兼有濕熱之證,治以溫補(bǔ)脾腎、化濕清熱。但治療3月療效不顯,結(jié)合廣義的“通因通用”角度,思考濕熱積滯一直未除可能才是疾病的本質(zhì)所在,實證極有可能隱藏在虛證的表象之下。遂采用“通因通用”之法,方選枳實導(dǎo)滯丸為主方,再配以溫陽、行氣、健脾等藥,先投7劑,投石問路,觀其療效。其中大黃選用大黃炭而非生大黃,以去其滑腸峻下之功,取其因勢利導(dǎo)之效,安全摸索,有效前行?；颊叻幒蟠蟊慵匆蝗找恍?多年的腹瀉竟然未有再作,大便亦成形,這便有力地證明了其腹瀉與濕熱積滯有關(guān),根據(jù)審證求因思想,理當(dāng)治以“通因通用”,因勢利導(dǎo),方能祛除積滯,氣血調(diào)達(dá),五臟安和。