劉倩 王夢(mèng)璽 石瑞潔 吳晨潔 陳曉虎

肝心綜合征(hepatocardial syndrome,HCS),系指在原發(fā)肝臟疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)心悸、心絞痛、心功能不全、心律失常等一系列心臟臨床表現(xiàn)的癥候群,同時(shí)伴有心電圖的異常改變[1]。流行病學(xué)顯示:HCS在病毒性肝炎中發(fā)病率為9.2%,在肝硬化中發(fā)病率達(dá)15%[2]。然而發(fā)病早期易被肝病的全身癥狀所掩蓋,因此很容易引起失治誤治。HCS與中醫(yī)學(xué)之“肝心痛”相對(duì)應(yīng),《靈樞》首次提出肝心痛是由肝病而邪上乘心所致,癥見心脘部疼痛,連及脅肋部亦痛的病證[3],隨情緒波動(dòng)誘發(fā)和加重?！峨u峰普濟(jì)方》亦言:“肝氣受邪,客乘于心,血澀而變,氣不得速行而致肝心痛?！?/p>

“濁”之論述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,認(rèn)為“濁”既指排泄的穢濁之物,又指水谷精微中的稠厚部分。毒者,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解也,現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為邪氣蓄積,超過正常的生理狀態(tài)即為“毒”,這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“邪氣偏盛即為毒”的觀念一致。先賢醫(yī)家對(duì)“濁”“毒”論述頗多,但均為單獨(dú)記載,且未形成系統(tǒng)的理論體系。國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo),結(jié)合臨床實(shí)踐,率先將二者合而稱之,提出“濁毒”理論。李教授[4]認(rèn)為,“濁毒”有廣義和狹義之分,廣義之“濁毒”泛指一切對(duì)人體有害的不潔之物,狹義者為多種原因?qū)е屡K腑功能紊亂,氣血運(yùn)行失常,機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能及時(shí)正常排出而蘊(yùn)積體內(nèi)所化生的病理產(chǎn)物。目前,HCS發(fā)病機(jī)制尚不明確,主流學(xué)說認(rèn)為與肝功能不全時(shí)免疫復(fù)合物、膽紅素、膽汁酸鹽等病理代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積對(duì)心臟產(chǎn)生的毒性作用有關(guān),依據(jù)“濁毒”理論的思維方法可將其歸為“濁毒”之邪。同時(shí),李教授根據(jù)“濁毒”的致病特點(diǎn),提出“化濁解毒”療法。臨床上運(yùn)用“化濁解毒法”治療HCS,療效令人滿意,現(xiàn)分述如下。

1 HCS核心病機(jī)為臟腑虛損,痰瘀阻絡(luò),“濁毒”內(nèi)生

HCS總咎之六淫邪氣侵襲,情志不遂,素體稟賦不足導(dǎo)致肝失疏泄,氣血運(yùn)行失調(diào),水停成痰,血留為瘀,二者源異而流同,同氣相求,同形相召,血瘀痰阻,蘊(yùn)結(jié)不解,化生“濁毒”,患者多表現(xiàn)為心胸疼痛和精神情志方面的改變。肝臟具有“體陰而用陽”的特點(diǎn),以血為用,以氣為本,集氣血于一臟,肝失調(diào)控則氣血不調(diào),心脈首受其害而罹患[5]。因此,HCS多為肝病及心,肝心同病,同時(shí)與脾、腎關(guān)系密切,病理性質(zhì)當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)之證。初起以痰濁、瘀血等實(shí)邪內(nèi)阻為主,多在氣分,病久耗傷氣血,血絡(luò)空虛,臟腑失養(yǎng),氣血運(yùn)行失暢,或積濕為痰,或留滯為瘀,郁久化毒,則見虛中夾實(shí)之證[6]。

1.1 肝氣郁滯、脾腎虧虛為致病之本

心肝共主血脈,同暢情志,《三因極一病證方論》言:“肝心痛者……皆臟氣不平,喜怒憂郁所致?！鼻橹疽蛩卦贖CS的發(fā)病過程中起著重要的作用[7],或肝氣疏泄太過:怒為肝之志,怒動(dòng)于心則肝應(yīng),急躁易怒等精神因素,使得肝失條達(dá),氣郁而化火,氣火循經(jīng)上逆沖心,火迫脈急,熱結(jié)血瘀,脈道瘀阻,血不利則水不行,形成痰瘀交阻之勢(shì),化生“濁毒”;或肝氣疏泄不及:長(zhǎng)期憂思抑郁,使心肝之氣郁結(jié),疏泄失職,脾失健運(yùn),精微不布,痰濁內(nèi)聚,日久影響及血,血脈失序,瘀血內(nèi)生,痰瘀痹阻,“濁毒”阻絡(luò),臟腑氣機(jī)失調(diào),脈絡(luò)阻滯,可出現(xiàn)胸痹心痛。亦可因氣郁化火釀毒傷陰,無以濡養(yǎng)心脈而筋脈拘急,日久脈絡(luò)瘀阻,心脈不暢,發(fā)為HCS?，F(xiàn)代多項(xiàng)研究亦表明機(jī)體在感染肝炎病毒等“濁毒”之邪的應(yīng)激狀態(tài)下,除肝功能不全的表現(xiàn)外,同時(shí)易出現(xiàn)情緒的異常改變,加重心血管疾病[8],表現(xiàn)為患者稍有情緒變化即感胸悶氣短、胸痛心悸[9],目前認(rèn)為其可能的機(jī)制為劇烈的情緒波動(dòng)破壞了體內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的平衡及免疫防御機(jī)制,導(dǎo)致左室射血分?jǐn)?shù)下降和血小板高聚集性[10-11],從而引起心血管疾病的急性發(fā)作。同時(shí),濕邪為“濁毒”之源,脾主濕,腎主水,中焦脾胃為人體水液及精微物質(zhì)的代謝樞紐?！靶爸鶞?其氣必虛”,后天脾虛運(yùn)化樞轉(zhuǎn)無力,加之先天腎虛氣化失常,臟腑氣血津液運(yùn)行失調(diào),清陽不升,濁陰不降,水濕泛溢,漸聚為濁,阻于中焦,日久化熱釀毒,呈“濁毒”蘊(yùn)結(jié)之勢(shì),客于血脈,壅遏脈道,發(fā)為HCS。

1.2 痰瘀阻絡(luò),“濁毒”內(nèi)蘊(yùn)為致病之標(biāo)

肝脾腎三臟功能失調(diào),津液不得正常輸布,痰濁盤踞,血行失暢,絡(luò)脈滯澀,瘀血內(nèi)生或五志過極化火,犯于心經(jīng)則心肝火旺,煉液為痰,灼血為瘀,痰瘀交阻,胸陽不運(yùn),氣阻津停血瘀,痰瘀既成,“濁毒”內(nèi)生,痹阻血絡(luò),心脈拘急不暢?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),HCS出現(xiàn)肝功能不全時(shí)膽固醇排出受阻[12],過多的膽固醇若沉積于血管壁可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能的損傷,積聚在肝細(xì)胞會(huì)引起肝細(xì)胞脂肪變性。白色脂肪組織和肝臟已被確定為某些心臟信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的生理靶點(diǎn)[13],飽受脂肪侵害的肝臟釋放出的炎性化合物和其他物質(zhì),可能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化,進(jìn)一步損傷動(dòng)脈內(nèi)皮,改變血管張力,并促進(jìn)血管斑塊形成?，F(xiàn)代中醫(yī)通過“取象比類”的研究方法及現(xiàn)代臨床基礎(chǔ)研究認(rèn)為,血清脂類含量增多是痰濁內(nèi)生的微觀表現(xiàn)。隨著HCS病情的進(jìn)展,痰瘀之邪逐漸蓄積,日久化濁釀毒。由此可見,“濁毒”既是貫穿HCS發(fā)展始終的致病因素,亦是病理產(chǎn)物,“濁毒”之邪內(nèi)藏,膠著阻滯脈絡(luò),可對(duì)心臟產(chǎn)生毒性作用。

2 扶正祛邪,標(biāo)本兼顧,“化濁解毒”貫穿始終

2.1 疏肝解郁、健脾益腎,扶正補(bǔ)虛以化“濁毒”

肝為剛臟,濟(jì)之以柔,木郁則達(dá)之,當(dāng)以柴胡疏肝散加減治療,常選用柴胡、白芍、合歡皮、郁金、延胡索等疏肝解郁之品。研究發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝散有抗肝纖維化、減少脂質(zhì)在肝臟的蓄積、降低肝細(xì)胞脂肪變、抑制炎癥和脂質(zhì)過氧化的作用,同時(shí)也可降低血液黏稠度水平[14-15],以減少相關(guān)病理產(chǎn)物等“濁毒”之邪的產(chǎn)生。脾腎兩臟以陽氣用事,脾腎氣虛則水濕失其約束,日久化熱釀毒,呈“濁毒”內(nèi)蘊(yùn)之勢(shì)。當(dāng)健脾益腎,先后天并補(bǔ),脾健則濕有所運(yùn),腎強(qiáng)則水有所歸,水濕各歸其道,從源頭遏制“濁毒”的產(chǎn)生,以絕濕邪再生。以參苓白術(shù)散為代表方,常用藥物有人參、白術(shù)、黨參、山藥、扁豆、薏苡仁等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[16]表明參苓白術(shù)散能夠促進(jìn)脾虛水濕不化模型大鼠的水液代謝而發(fā)揮健脾滲濕作用,此外,另一項(xiàng)研究[17]指出參苓白術(shù)散可通過激活大鼠肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞5-LO/LTB4通路,減輕肝臟脂質(zhì)蓄積及炎癥反應(yīng),從而減輕對(duì)心血管的毒性作用。

素體稟賦不足,年老體虛,氣血陰陽虧虛或久病氣血暗耗,津涸血澀,肝血虛不能榮絡(luò),脈絡(luò)失養(yǎng)而筋脈拘急,氣血運(yùn)行失暢,或積濕為痰,或留滯為瘀,郁久化毒。此時(shí)當(dāng)配以扶正補(bǔ)虛之品,正氣得復(fù),“濁毒”自去。臨證可結(jié)合患者病情特點(diǎn),應(yīng)用四君子湯、四物湯等方劑扶正固本,以祛“濁毒”。若“濁毒”積聚體內(nèi)日久不祛,又與痰濁、瘀血搏結(jié),深伏絡(luò)脈,毒勢(shì)日聚,耗傷臟腑經(jīng)絡(luò)氣血,氣血俱衰,不能上奉于心,心失所養(yǎng),可見心神不寧,神魂不安。形之病可通過調(diào)神以治之,“化濁解毒”的同時(shí)適當(dāng)應(yīng)用安神之品,可獲良效,常以柴胡加龍骨牡蠣湯、安神定志丸、酸棗仁湯等為代表方劑。

2.2 活血化瘀、祛濕化痰治其標(biāo)

肝病日久,失于治療,邪氣入血入絡(luò),心脈瘀阻,化生“濁毒”,日久毒損臟腑經(jīng)絡(luò),若挾毒之血?dú)w藏于肝,損及肝絡(luò),閉阻心脈氣血,則表現(xiàn)為心系癥狀,以血府逐瘀湯為代表方。研究發(fā)現(xiàn)[18],血府逐瘀湯不僅可以減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),明顯改善肝纖維化,而且具有抗血小板因子活化及降低血液粘稠度的作用,利于改變血流狀態(tài),加速新陳代謝[19],促進(jìn)“濁毒”之邪排出體外。病程初期可選用當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍等活血行氣之藥,隨著病情進(jìn)展,可選用三棱、莪術(shù)等破血行氣之品。若“濁毒”深陷,非攻不克,亦可酌情選用全蝎、水蛭、土鱉蟲等有毒之品,借其性峻力猛以攻邪,使“濁毒”散轉(zhuǎn)流動(dòng),排出體外?，F(xiàn)代藥理研究證明活血化瘀藥物具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗血小板黏附聚集,防止血栓形成的作用。同時(shí),濕聚為痰,痰濕內(nèi)蘊(yùn),痹阻心脈,以黃連溫膽湯為代表方,藥物可選用半夏、桔梗、白芥子、瓜蔞等,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明黃連溫膽湯具有降低血脂水平、減小主動(dòng)脈斑塊面積和抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[20]。田豐等[21]證明黃連溫膽湯能降低血脂和C-反應(yīng)蛋白水平,可有效消除患者心血管方面的癥狀體征。梁健芬教授[22]提出在活血祛痰實(shí)現(xiàn)“化濁解毒”時(shí)當(dāng)善于應(yīng)用蟲類藥,以其飛升走竄之性,入心、肝絡(luò)脈隱曲之處,搜剔攻毒,化痰消瘀,以消除膠著粘固之“濁毒”。

此外,亦可選用針灸療法,如于婷婷[9]等指出太沖透涌泉穴為治療HCS急性發(fā)作的經(jīng)驗(yàn)要穴,通過瀉法促使體內(nèi)“濁毒”之邪排出體外,起到調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。針刺內(nèi)關(guān)、膻中、三陰交、太沖、大陵、心俞、肝俞等體穴條達(dá)肝氣,調(diào)暢心脈,也可針刺心、神門等耳穴,還可以選擇推拿、氣功療法,改善人體的氣血運(yùn)行,調(diào)整內(nèi)臟功能狀態(tài)。

3 展望

HCS病程中肝臟系統(tǒng)疾病繼發(fā)心臟病變是患者肝功能恢復(fù)緩慢,病程遷延日久的主要因素之一,其治療重點(diǎn)主要在于原發(fā)肝病的治療,以防止或減輕肝臟疾病對(duì)心血管系統(tǒng)的進(jìn)一步損害。以“濁毒”理論為指導(dǎo)積極治療原發(fā)肝臟疾病是否能夠成為一個(gè)降低心血管終點(diǎn)事件的有效干預(yù)措施還缺乏高質(zhì)量的循證證據(jù)。因此,基于“濁毒”理論,為HCS患者制定個(gè)性化的診療方案是當(dāng)前HCS治療管理的重要舉措,不僅能為HCS患者的心臟病變提供早期預(yù)測(cè)的依據(jù),使患者的心功能得到及時(shí)的保護(hù),而且對(duì)于改善患者的生存與預(yù)后狀況具有十分重要的意義。HCS的預(yù)后取決于原發(fā)性肝臟疾病的嚴(yán)重程度及心肌受損的情況,如肝臟病情較輕,心肌受損不重又得到了及時(shí)治療,患者心臟癥狀、體征與心電圖異常改變也會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。亦有肝病好轉(zhuǎn)后心臟癥狀無明顯改善者尚不能排除HCS,這是由于肝病時(shí)致病因子的長(zhǎng)期作用造成心臟不可逆的器質(zhì)性病變。因此,臨床上早期識(shí)別、診斷及干預(yù)相當(dāng)重要。