張子賢，金 瑛

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

為使病人得到更好的治療或更精確的檢查常需對其進行轉(zhuǎn)運，在轉(zhuǎn)運過程中，病情變化、轉(zhuǎn)運人員分配不合理、轉(zhuǎn)運儀器過多等均可導(dǎo)致轉(zhuǎn)運風(fēng)險增加，嚴(yán)重威脅病人生命安全[1]。已有研究顯示，急危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率為64%[2]，即使是最短距離的運送也可導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥發(fā)生[3]。2015 年，“病人轉(zhuǎn)運”被列為美國醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注的十大病人安全問題之一[4]。為了將轉(zhuǎn)運風(fēng)險降到最低，早期預(yù)見轉(zhuǎn)運中潛在的風(fēng)險，選擇合理的接收單元、安排合適的轉(zhuǎn)運人員和設(shè)備[5]成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域需要關(guān)注的問題。早期預(yù)警評分系統(tǒng)（Early Warning Scoring System，EWS）具有評判快速、指標(biāo)收集便捷、信效度高等特點，其對病人危重程度識別與轉(zhuǎn)運風(fēng)險預(yù)測具有重要意義[5-8]。大量研究表明，在病人轉(zhuǎn)運中使用EWS，根據(jù)得分情況采取相應(yīng)干預(yù)措施能夠減少轉(zhuǎn)運中不良事件發(fā)生率，為病人生命安全提供有效保障[9-13]。本研究就EWS 的發(fā)展及其在臨床病人轉(zhuǎn)運中的運用現(xiàn)狀進行綜述，以期為醫(yī)護人員轉(zhuǎn)運病人的識別與處理工作提供理論指導(dǎo)。

1 EWS 產(chǎn)生的背景

EWS 最初是Morgan 等[14]為幫助臨床醫(yī)護人員高效識別急診或入院前病人病情危險程度創(chuàng)立，有利于醫(yī)護人員根據(jù)得分情況對病人實施早期、合理干預(yù)。該系統(tǒng)主要包括收縮壓、脈率、體溫、呼吸頻率和意識（AVPU）評分5 項指標(biāo)，AVPU 評分系統(tǒng)中，A 代表“警覺”，V 代表“對聲音刺激的反應(yīng)”，P 代表“對疼痛的反應(yīng)”，U 代表“昏迷”。隨著EWS 使用的廣泛性增加，不同醫(yī)院根據(jù)自身特點對原版EWS 進行了相應(yīng)改良，改良后EWS 除包括上述5 項指標(biāo)外，還根據(jù)實際情況加入了尿量、血氧飽和度(SaO2)、疼痛、面色等內(nèi)容[15]，且每項內(nèi)容有相應(yīng)賦值方法，根據(jù)EWS 總分，醫(yī)療護理干預(yù)預(yù)案啟動標(biāo)準(zhǔn)有所差異。由于EWS 包括部分需要依靠病人或護士主觀評測的指標(biāo)（如疼痛、面色等），其在評判結(jié)果上存在一定主觀性，使用人群較為局限。因此，隨著研究不斷深入，許多學(xué)者又構(gòu)建了適用于不同階段、不同疾病病人的EWS。

2 轉(zhuǎn)運病人EWS 的研究現(xiàn)狀

2.1 改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)（Modified Early Warning Scoring，MEWS）

2.1.1 MEWS 內(nèi) 容 2001 年，Subbe 等[7]對709 例 緊急醫(yī)療(medical admissions unit，MAU)入院病人進行前瞻性隊列研究，以EWS 為基礎(chǔ)，構(gòu)建了預(yù)測病人危險程度的預(yù)警評分系統(tǒng)——MEWS。該評分系統(tǒng)統(tǒng)一了當(dāng)時各種改良版本的EWS，得到了英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（National Health Service，NHS）認(rèn)可，同時，英國重癥監(jiān)護協(xié)會和倫敦皇家醫(yī)學(xué)院（Royal College of Physician，RCP）也將其推薦用于綜合病房病人病情風(fēng)險評估[16-17]。該評分系統(tǒng)保留了原版EWS 的5 項主要指標(biāo)，并對體溫參數(shù)賦值進行改進，明確了體溫為口腔溫度，35.0～38.4 ℃計0 分、<35.0 ℃或≥38.5 ℃計2分。除體溫外，其余指標(biāo)計0～3 分，總分0～14 分，0～4 分為輕危，5～8 分為中危，≥9 分為高危，得分越高表示病人轉(zhuǎn)運風(fēng)險越高。醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)MEWS 總分判斷是否達到觸發(fā)值，從而啟動對應(yīng)干預(yù)措施。MEWS 主要適用對象為急診科和重癥監(jiān)護室（ICU）病人。

2.1.2 MEWS 在病人轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用 Salottolo 等[11]應(yīng)用MEWS 對587 例轉(zhuǎn)運至Ⅱ級創(chuàng)傷中心的創(chuàng)傷病人進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)MEWS 為4 分是轉(zhuǎn)運風(fēng)險的最佳觸發(fā)值，MEWS≥4 分的病人與MEWS<4 分的病人死亡率分別為26.2%和3.0%、入住ICU 率分別為73.7% 和47.2%、空中轉(zhuǎn)運率分別為42.1% 和15.6%，表明在病人轉(zhuǎn)運前使用MEWS 預(yù)測病人情況，有利于合理分配醫(yī)療與運輸資源。曹福媛[10]根據(jù)MEWS 標(biāo)準(zhǔn)對急診16 288 例病人進行評分，并按評分結(jié)果進行分級轉(zhuǎn)運，MEWS<5 分的病人由護理實習(xí)生或?qū)Ｂ氈е藛T進行陪檢轉(zhuǎn)運,MEWS 為5～8 分的病人由3 年內(nèi)低年資護士全程陪檢轉(zhuǎn)運，MEWS≥9分的病人由當(dāng)班醫(yī)生和3～5 年資護士攜搶救藥品及便攜式搶救儀器設(shè)備全程陪檢轉(zhuǎn)運，并追蹤去向及病情轉(zhuǎn)歸，研究結(jié)果顯示，MEWS 評分越高，病人病情越重，收治ICU 和?？撇》康目赡苄栽酱?，病死率越高，院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險越高，最佳截斷值為5 分。張佳佳等[6]將MEWS 作為轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估工具，對157 例ICU 出科做CT、X 線等檢查的病人進行前瞻性隊列研究，發(fā)現(xiàn)疾病類型、MEWS 得分、轉(zhuǎn)運時間和轉(zhuǎn)運過程中供氧裝置的選擇是ICU 病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險的影響因素。其中呼吸系統(tǒng)疾病病人與其他系統(tǒng)疾病病人相比轉(zhuǎn)運風(fēng)險最高；MEWS 評分每增加1 分，其轉(zhuǎn)運風(fēng)險增加0.751 倍；與氧氣鋼瓶相比攜帶氧氣袋的病人轉(zhuǎn)運風(fēng)險較高，原因是當(dāng)氧氣袋內(nèi)的氣壓等于或低于大氣壓時，氧氣會自動停止排出，可導(dǎo)致病人因缺氧而發(fā)生血氧飽和度、呼吸狀況改變，加重病情。

2.1.3 MEWS 的局限性 ①MEWS 僅適用于年齡>14 歲的病人。②不同研究由于研究對象和疾病類型不同，導(dǎo)致根據(jù)MEWS 劃分的病情轉(zhuǎn)運分級和轉(zhuǎn)運最佳截斷值不統(tǒng)一，可能給醫(yī)護人員判斷病人最佳轉(zhuǎn)運時機以及配合何種轉(zhuǎn)運資源造成困難。③MEWS 構(gòu)建較早，不能滿足所有病人轉(zhuǎn)運需求，如Kim 等[18-19]研究表明，MEWS 不適用有心搏驟停風(fēng)險的病人且使用MEWS 也不能降低心搏驟停發(fā)生率。

2.2 兒童早期預(yù)警評分系統(tǒng)（Pediatric Early Warning Score，PEWS）

2.2.1 PEWS 內(nèi) 容 Monaghan[12]在MEWS 基 礎(chǔ) 上 提出適用于0～16 歲兒童的EWS——PEWS，該評分系統(tǒng)包括行為表現(xiàn)、心血管情況和呼吸情況3 項指標(biāo)，每項指標(biāo)計0～3 分，此外附加1 項說明，即若患兒在術(shù)后25 min 內(nèi)有霧化吸入或嘔吐則額外增加2 分，總分0～11 分，得分越高表示病情越重。

2.2.2 PEWS 在病人轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用 2012 年P(guān)etrillo-Albarano 等[13]對PEWS 的3 項指標(biāo)進行擴充，增加吸入氧流量、是否輔助呼吸、心率和血壓作為其下屬指標(biāo)，形成目前國際上使用最廣的兒童轉(zhuǎn)運早期預(yù)警評分 系 統(tǒng)（Transport Pediatric Early Warning Score，TPEWS）。Petrillo-Albarano 等[13]對100 例進行跨醫(yī)院轉(zhuǎn)運的兒童進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)接受轉(zhuǎn)運團隊干預(yù)的患兒轉(zhuǎn)運前TPEWS 評分中位數(shù)為4 分，醫(yī)院接收后TPEWS 評分中位數(shù)為3 分；未接受轉(zhuǎn)運團隊干預(yù)的患兒，轉(zhuǎn)運前TPEWS 評分中位數(shù)為2 分，醫(yī)院接收后TPEWS 評分中位數(shù)為1 分。表明，應(yīng)用TPEWS 可以使轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入單位對患兒情況有共同了解，可作為醫(yī)院間轉(zhuǎn)運的交流語言，幫助醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員建立良好的溝通；此外，還可根據(jù)TPEWS 評分決定是否對轉(zhuǎn)運中患兒進行干預(yù)，進一步保障患兒安全。Holt 等[20]回顧性分析了209 例患兒，發(fā)現(xiàn)TPEWS 單項評分為3 分或總分≥6 分是患兒轉(zhuǎn)運中的觸發(fā)值，可以作為患兒是否轉(zhuǎn)運至兒科重癥監(jiān)護室（PICU）的預(yù)測因子，其受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.89；對TPEWS單項評分為3 分或總分≥6 分的患兒可由兒科專家團隊進行轉(zhuǎn)運，對于TPEWS 總分<6 分的患兒可選擇繼續(xù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療或者由非專業(yè)的兒科團隊進行轉(zhuǎn)運，從而實現(xiàn)合理分配醫(yī)療與轉(zhuǎn)運資源的目的。周雪蓮等[21]考慮到新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）流行期間，兒童、青少年以居家為主，部分檢查（如血氣、電解質(zhì)）缺乏條件，故結(jié)合PEWS 及糖尿病專家診治經(jīng)驗，制定了兒童糖尿病危重程度預(yù)警簡易評分系統(tǒng)（Simplified Pediatric Diabetes Severity Warning System，SPDSWS），并為糖尿病兒童的轉(zhuǎn)運提供了方法，建議SPDSWS 總分<5 分的輕癥病人留在社區(qū)醫(yī)院治療；SPDSWS 總分為5～10 分的病人轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，并在轉(zhuǎn)運過程中采用生理鹽水10 mL/kg 靜脈輸注,30～60 min 內(nèi)輸完，如轉(zhuǎn)運時間>1 h，1 h 后可予1/2 張不含糖液體繼續(xù)補液，補液方法參照48 h 均衡補液法，總量不超過每日維持量的1.5～2.0 倍，轉(zhuǎn)運過程中每小時監(jiān)測1 次血糖，評估1 次生命體征、意識狀態(tài)及出入量；SPDSWS 總分>10 分的病人應(yīng)立刻轉(zhuǎn)運，聯(lián)系救護車、準(zhǔn)備復(fù)蘇搶救物品，必要時予以抗驚厥、氣管插管及呼吸機支持，轉(zhuǎn)運過程中每小時監(jiān)測1 次血糖，評估1 次生命體征、意識狀態(tài)、出入量等。如評估困難，可采用電話咨詢會、視頻會診等手段求助上級醫(yī)院，確保轉(zhuǎn)運過程順利、安全。

2.2.3 PEWS 的局限性 ①PEWS 在預(yù)測不同專科患兒轉(zhuǎn)入ICU 時的最佳觸發(fā)值不同，目前臨床并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此實施轉(zhuǎn)運的措施也不相同[22]。②PEWS雖能識別患兒轉(zhuǎn)運過程中送入PICU 進行治療的可能性，但評分總項目較少（只有3 項），可能導(dǎo)致分類略粗糙，不能進一步劃分患兒危急程度以幫助醫(yī)護人員采取更為具體的轉(zhuǎn)運措施，如對于行氣管插管的患兒無論氧氣需求或血氧飽和度如何，評分均為3 分[20]。

2.3 國家早期預(yù)警評分系統(tǒng)（National Early Warning Score，NEWS）

2.3.1 NEWS 內(nèi)容 NEWS 是2012 年由倫敦皇家醫(yī)學(xué)院根據(jù)MEWS 和重要早期預(yù)警評分系統(tǒng)（Vital PAC Early Warning Score，ViEWS）改良而來，并在英國廣泛使用[23]。該評分系統(tǒng)包括脈搏、收縮壓、呼吸、體溫、血氧飽和度、意識水平和是否吸氧7 項指標(biāo)，每項指標(biāo)分值不同，吸氧判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)英國胸科協(xié)會成人急診吸氧指南[24]制定，若需吸氧計2 分，不吸氧計0分，除是否吸氧外，每項指標(biāo)0～3 分，總分為0～20 分。NEWS 的主要適用對象為院前轉(zhuǎn)運病人和急診科病人，不適用于孕婦和16 歲以下病人。

2.3.2 NEWS 在病人轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用 Shaw 等[25]回顧性分析了287 例由救護車進行院前轉(zhuǎn)運的病人，并將病人的NEWS 評分與病人最終被送入的護理單元進行比較，發(fā)現(xiàn)收入急診科的病人NEWS 均分為1.7 分，收入?？撇》康牟∪薔EWS 均分為2.6 分，收入強化治療單位（intensive therapy unit，ITU）的病人NEWS均分為7.5 分。表明NEWS 可以用于預(yù)測院前急救病人的疾病嚴(yán)重情況，也可以幫助臨床醫(yī)護人員選擇病人應(yīng)收入的護理單元，從而節(jié)省轉(zhuǎn)運決策與運送時間。鄭寒等[26]采用NEWS 對急診病人實施院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運，其中NEWS 總分為0～4 分的病人為低風(fēng)險病人，由搶救室經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員或低年資護理人員護送；NEWS 總分5 分或6 分或NEWS 單項評分為3 分或有人工氣道、使用血管活性藥物的病人為中風(fēng)險病人，由急診工作滿2 年的護理人員攜帶監(jiān)護儀和急救箱護送；NEWS 總分≥7 分或使用呼吸機、2 種血管活性藥物的病人為高風(fēng)險病人，由醫(yī)生和護理人員協(xié)同并攜帶監(jiān)護儀、急救箱和必要的急救設(shè)備進行轉(zhuǎn)運，結(jié)果顯示，4 279 例實施NEWS 分級轉(zhuǎn)運的病人與3 896 例未實施分級轉(zhuǎn)運的病人轉(zhuǎn)運嚴(yán)重不良事件（墜床、窒息、導(dǎo)管滑脫）發(fā)生率分別為0 和0.13%。在新型冠狀病毒肺炎流行期間，Liao 等[27]在NEWS 基礎(chǔ)上增加了年齡這一指標(biāo)，將>65 歲作為一個獨立的評判因素，形成了2019 新型冠狀病毒肺炎病人早期預(yù)警評分系統(tǒng)（Early Warning Score of 2019-nCoV Infected Patients），被華西醫(yī)院作為評估新型冠狀病毒肺炎病人救治方案及轉(zhuǎn)運指證的工具，更好地統(tǒng)籌了醫(yī)療資源，確保了病人安全[28]。

2.3.3 NEWS 的局限性 NEWS 對于特定疾病病人并無良好的早期預(yù)警作用。如Potter 等[29]回顧性分析了64 例急性腎衰竭病人，發(fā)現(xiàn)有1 組病人的腎功能衰竭程度為3 級，而其NEWS 并未在早期給出預(yù)警信息；Teasdale[30]指出NEWS 中的意識水平這一指標(biāo)僅通過意識系統(tǒng)判斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的相關(guān)風(fēng)險是不夠的；對于呼吸頻率的觀測，除非病人在轉(zhuǎn)運時配備心電監(jiān)護儀，否則醫(yī)護人員只能通過觀察病人胸廓起伏測量呼吸頻率，既不方便，又可能造成測量不準(zhǔn)確；NEWS 在對血壓參數(shù)進行賦值時僅參考了血壓具體數(shù)值，未考慮病人此時是否應(yīng)用血管活性藥物或帶有血管活性藥物的微量泵，可能造成醫(yī)護人員對病人血壓錯誤估計，從而影響對病人病情的整體判斷。

2.4 產(chǎn)科早期預(yù)警評分系統(tǒng)（Obstetric Early Warning Score，OEWS）

2.4.1 OEWS 內(nèi)容 臨床缺少專門針對產(chǎn)科的EWS[23]，為 此，Carle 等[31]基 于4 440 例 產(chǎn) 科 病 人 數(shù) 據(jù)，通過評估各種指標(biāo)權(quán)重，設(shè)計并驗證了OEWS。該評分系統(tǒng)包括心率、收縮壓、舒張壓、呼吸頻率、體溫、意識評分和維持血氧飽和度≥96%所需吸入的氧濃度7項指標(biāo)，其中收縮壓、舒張壓、呼吸頻率計0～3 分，心率計0 分、2 分、3 分，體溫和維持96%血氧飽和度所需吸入的氧濃度計0 分、1 分、3 分，意識評分計0 分和3分，總分0～21 分。OEWS 可以用來預(yù)測病人轉(zhuǎn)運時病情危險程度或潛在風(fēng)險[32]。

2.4.2 OEWS 在病人轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用 Carle 等[31]將英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）提出的分級反應(yīng)策略應(yīng)用于OEWS 系統(tǒng)中，將病人進行分級，OEWS 總分為0～4 分的病人判定為低風(fēng)險病人，應(yīng)該增加觀察的頻率并提高主管護師警覺；OEWS 總分5 分或6 分或單項評分為3 分的病人判定為中度風(fēng)險病人，應(yīng)該由轉(zhuǎn)運照顧病人的醫(yī)療團隊轉(zhuǎn)運至ICU，同時致電有能力治療該緊急病人的人員；OEWS 總分≥7 分的病人評定為高風(fēng)險病人，在轉(zhuǎn)運至ICU 時緊急呼叫具有危重護理能力和診斷技能的團隊。Patman 等[32]對17篇OEWS 應(yīng)用文獻進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)OEWS 對預(yù)測產(chǎn)科病人入住ICU 有很高的敏感性（中位數(shù)89%）和特異性（中位數(shù)85%），OEWS 評分越高，病人轉(zhuǎn)運中不良事件發(fā)生率、綜合ICU 或?qū)？艻CU 收住率越高，因此，醫(yī)護人員可以通過OEWS 評分提前判斷病人是否該轉(zhuǎn)運至ICU 進行治療。

2.4.3 OEWS 的局限性 ①轉(zhuǎn)運最佳截斷值無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可能與不同研究中研究對象體質(zhì)、疾病種類存在差異有關(guān)。②大部分產(chǎn)科危重病人進入產(chǎn)科前已接受一定干預(yù)，短期內(nèi)各項生命體征無法準(zhǔn)確反映病人病情嚴(yán)重程度，可能影響轉(zhuǎn)運最佳時機的確定。③OEWS 的相關(guān)研究主要為國外學(xué)者進行，其在我國的應(yīng)用效果還需進一步予以驗證。

3 小結(jié)

合理應(yīng)用EWS 量表對病人轉(zhuǎn)運成功具有重要意義，直接關(guān)系到病人生命安全與醫(yī)療費用支出。EWS能將病人生命指標(biāo)數(shù)值化，減少臨床經(jīng)驗和直覺判斷造成的不確定性。根據(jù)得分對病人病情嚴(yán)重程度進行分級并配置相應(yīng)的轉(zhuǎn)運人員和轉(zhuǎn)運物資，有利于節(jié)約醫(yī)護人員時間，方便轉(zhuǎn)運人員間和轉(zhuǎn)運單位間溝通，充分利用轉(zhuǎn)運醫(yī)療資源，降低病人轉(zhuǎn)運期間并發(fā)癥與不良事件發(fā)生率，最大限度地保障病人轉(zhuǎn)運安全，提高轉(zhuǎn)運效率。但EWS 也存在一定局限性，首先，將病情轉(zhuǎn)化為分?jǐn)?shù)會使部分醫(yī)護人員忽略病人臨床表現(xiàn)及病情變化，提示醫(yī)護人員不能完全依賴EWS，還應(yīng)充分運用自身專業(yè)知識與經(jīng)驗，動態(tài)評估病人病情，不斷更新和實施決策；其次，現(xiàn)有EWS 不能涵蓋所有科室病人，其轉(zhuǎn)運觸發(fā)值和分級轉(zhuǎn)運措施也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實驗數(shù)據(jù)來源較為單一，在今后研究中應(yīng)進行多中心、大樣本、前瞻性研究或隨機對照試驗，以編制、修訂不同領(lǐng)域且符合我國病人特點的EWS，形成統(tǒng)一最佳觸發(fā)值和轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)；最后，有學(xué)者提倡將EWS 和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)結(jié)合起來，將數(shù)值錄入電子病例，通過研發(fā)電子預(yù)警系統(tǒng)為醫(yī)護人員提供自動報警功能和有價值的輔助臨床決策[33-34]，或?qū)EWS 和電子病例結(jié)合起來，通過護理無線掌上電腦（personal digital assistant，PDA）將原始數(shù)據(jù)錄入PEWS 電子病例系統(tǒng)，提高病情評估準(zhǔn)確率和護士工作效率[35]。但就目前而言，大部分EWS 并沒有與之相匹配的電子評分系統(tǒng)，未來還需進一步探討。