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      基于“腦—心—腎—精室”軸探討男科疾病的診治思路

      2021-01-06 08:35:34王浩張繼偉郭俊杜冠潮趙豐高慶和王福
      環(huán)球中醫(yī)藥 2021年11期
      關(guān)鍵詞:精室腦心男科

      王浩 張繼偉 郭俊 杜冠潮 趙豐 高慶和 王福

      “腦—心—腎—精室”軸在中醫(yī)男科學(xué)中的理論構(gòu)建及應(yīng)用[1]由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科郭軍教授提出,結(jié)合其30余年的臨床經(jīng)驗(yàn),基于人的整體性,以與男科病發(fā)病關(guān)系最直接、最密切的“腎”作為臟腑辨證體系的核心,“精室失用”為發(fā)病的最終環(huán)節(jié),著重強(qiáng)調(diào)腦、心在男科疾病診治中的重要意義。

      1 腦心共主神明

      腦為元神之府,是人體全部精神意識(shí)思維活動(dòng)的主宰。腦生理功能的正常發(fā)揮,需要充沛的血液以濡養(yǎng),血脈和利,精神乃居。諸血者皆屬于心,心氣推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液在脈道中運(yùn)行,輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)入腦以榮養(yǎng)腦神。而心又為五臟六腑之大主,情志所傷,首傷心神。一定程度上而言,心腦共主神明。

      1.1 腦神失養(yǎng),髓海不充

      現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為男性的生殖機(jī)能主要與下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素、垂體分泌的促性腺激素以及性腺分泌的睪酮等有關(guān),并受下丘腦—垂體—性腺軸和下丘腦—垂體—腎上腺軸的調(diào)控[2]。這從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度印證了腦在調(diào)控男子生殖方面的重要作用?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》:“年六十,陰痿,氣大衰,九竅不利,下虛上實(shí),涕泣俱出矣?!蹦晔略龈?,五臟漸虧,先天之精不足,后天氣血化生乏源,以致腦神失養(yǎng),對(duì)下丘腦—垂體—性腺軸和下丘腦—垂體—腎上腺軸的調(diào)控作用減弱,成為老年性男科疾病發(fā)生的重要因素?!吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》中“髓減腦消,神機(jī)失用”本為“癡呆”的病機(jī),郭軍教授認(rèn)為“髓減腦消”在老年性男科疾病中常見(jiàn),而又以遲發(fā)性性腺功能減退、性欲低下等為多。患者多合并精神癥狀,如健忘、記憶力減退等,治療以填精益腦為大法。戚廣崇教授[3]善用膏方治療性腺功能減退,通過(guò)“緩而補(bǔ)之”的思路,選用鹿角膠、龜甲膠、鱉甲膠等血肉有情之品填精益髓,培補(bǔ)腦腎。路藝教授[4]針?biāo)幗Y(jié)合,善用“神門(mén)、內(nèi)關(guān)”等寧心益腦的穴位,輔以生精榮神之品,治療性腺功能低下也有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。

      1.2 腦心失調(diào),精室失用

      古今醫(yī)家言情志者多責(zé)之肝,實(shí)則不盡如此。張錫純?cè)唬骸澳X中為元神,心中為識(shí)神。元神者,藏于腦,無(wú)思無(wú)慮,自然虛靈也。識(shí)神者,發(fā)于心,有思有慮,靈而不虛也”,即心神能識(shí)別外界反應(yīng),并作用于腦。人之有欲望乃心之所感,感應(yīng)之后傳腦,腦傳于腎,在腦心主精神意志的作用下,影響“腎”的功能表達(dá)。況性生活是主動(dòng)行為,其正常的進(jìn)行亦受腦心之神的統(tǒng)攝和指揮。腦神失調(diào)則神無(wú)所依,情志不遂?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,過(guò)強(qiáng)過(guò)久的精神刺激可導(dǎo)致大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下高級(jí)中樞及脊髓低級(jí)中樞功能紊亂,失去正常整合、協(xié)調(diào)作用,引起大腦皮質(zhì)對(duì)性興奮抑制加強(qiáng),導(dǎo)致早泄等性功能障礙的發(fā)生。這也進(jìn)一步佐證了由腦至精室,整個(gè)復(fù)雜的過(guò)程彼此銜接,在腦心共主精神情志功能正常的基礎(chǔ)上,陽(yáng)事才可無(wú)礙。此外,慢性前列腺炎、良性前列腺增生的患者,一半以上存在精神心理因素和人格特征改變[5],影響身心健康和生活質(zhì)量。這種精神、情志的異常又會(huì)進(jìn)一步傷及心腦之神,加重排尿不適。

      2 男科疾病以腎為核心

      中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,男子生殖以腎為主導(dǎo),其他臟腑共同參與,是一個(gè)基于“整體觀念”“形神一體觀”的過(guò)程。《內(nèi)經(jīng)》中即提出以“腎”為軸心的男科學(xué)說(shuō),為中醫(yī)男科學(xué)的發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)[6]。從古至今,諸多醫(yī)家治療男子疾病亦以腎為核心[7-8]。蓋腎為先天之本,主藏精,為天癸之源,主陰器之用,使人體具有生殖的能力。

      2.1 腎陰不足,心腎失交

      腎陰實(shí)則閉藏強(qiáng)[9],陰生陽(yáng)長(zhǎng),相互制約,使陰器得滋,精液藏瀉有度。若火不足或離位,相火則易妄動(dòng),而見(jiàn)病理性遺精、陽(yáng)痿、早泄等。傅青主在心腎相關(guān)疾病的治療上,認(rèn)為“心無(wú)腎之水則火熾,心必得腎水以滋潤(rùn)”[10]。陳士鐸亦認(rèn)為腎中水火充足則龍雷之火下安于腎宮,強(qiáng)調(diào)腎陰制陽(yáng)的作用。[11]可見(jiàn),腎水不能上濟(jì)于心,致心火偏亢,心神受擾,而心腎失交,患者在伴以上疾病的同時(shí),亦可兼見(jiàn)心煩意亂、失眠等表現(xiàn)。治療上以交通心腎、瀉南補(bǔ)北為大法。如張紹舜教授[12]基于傅青主“補(bǔ)心即當(dāng)補(bǔ)腎, 補(bǔ)腎即當(dāng)補(bǔ)心”之旨,擬以黃連阿膠湯加肉桂,治療心腎不交型男科疾病,以黃連阿膠湯瀉南補(bǔ)北,又恐君火抑制太過(guò),稍添色赤歸心之肉桂以順其性,亦可達(dá)陽(yáng)中求陰之效。

      2.2 腎精不足,腦腎失濟(jì)

      《素問(wèn)·上古天真論篇》以“八”為周期對(duì)男子生長(zhǎng)發(fā)育和生殖進(jìn)行了詳盡的敘述,認(rèn)為二八則“腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉,陰陽(yáng)和,故能有子”。腎精足是充養(yǎng)精室的前提條件,也是髓充而神清的重要保障。精室藏泄有度,精竅開(kāi)闔有序,精滿外溢故能“有子”。郭軍教授認(rèn)為腎與腦關(guān)系密切,因腦為髓海,賴腎精以養(yǎng),腦髓充實(shí)則元神清靈,精力充沛,思維靈活,輔助心神支配軀體。譚新華教授辨治男性不育癥于大隊(duì)補(bǔ)腎生精藥物中稍用蜈蚣[8],蓋蜈蚣善調(diào)腦神以助性欲,同時(shí)通絡(luò)以入腦,引諸藥達(dá)腦。 此外,腎有不足,藏泄無(wú)度,溺竅開(kāi)閉無(wú)序也可出現(xiàn)排尿異常。此型多腎精虧損,腎氣無(wú)以化,氣虛難以協(xié)精充養(yǎng)神明,以致神機(jī)失用,腎主司小便功能失常。

      2.3 腎陽(yáng)虛損,陽(yáng)事不興

      腎陽(yáng)旺盛是男子性事的基礎(chǔ),因男子屬性為陽(yáng),以陽(yáng)氣用事,故能使陽(yáng)事得興,且陽(yáng)能化氣,又可助溺竅而利水道。腎陽(yáng)不足、腎氣不行,致氣虛無(wú)力,一則使血液失于陽(yáng)氣之推動(dòng),終為精室瘀滯,久蘊(yùn)化熱,發(fā)為精濁;二可致會(huì)陰部、肛門(mén)等刺痛不適,以使陰絡(luò)失養(yǎng),發(fā)為陰冷、陽(yáng)痿等癥;三因水液氣化無(wú)權(quán),膀胱失司發(fā)為尿頻、尿急、尿無(wú)力等癥。其中尤以男子性功能障礙為多。門(mén)成福教授[7]多從“命門(mén)火衰”論治陽(yáng)痿,收效顯著;金保方教授[13]亦從“培補(bǔ)腎陽(yáng)”入手,更增川芎補(bǔ)血清頭以入腦、郁金解郁寧神以歸心。同時(shí)對(duì)于病程較長(zhǎng)者又恒用蟲(chóng)類藥,取其飛升走竄之性以旺性欲。對(duì)于其他證型的性欲減退患者,適時(shí)適量加用淫羊藿、枸杞子等興陽(yáng)之品促進(jìn)精液的分泌,提高精囊的飽滿度,對(duì)于男子性欲的改善也有一定幫助。

      3 精室失用是腦心腎失調(diào)的最終環(huán)節(jié)

      精室是男子特有的生殖器官,廣義上包括睪丸、附睪、輸精管、前列腺等[14],由腎所主,并與沖任相關(guān),具有化生和貯藏精子、維持男子性功能及開(kāi)闔精、溺之竅的功能[15]。其所藏之精氣恒需充盈以促進(jìn)生殖機(jī)能的正常發(fā)揮,精氣充足則欲強(qiáng)易育。又因其分泌儲(chǔ)藏男子生殖之精的功能似臟,其排泄精液的功能似腑,故屬奇恒之腑范疇。精室以通為用、降為順,具有易虛易瘀的特點(diǎn)[16]。最虛之處便是容邪之所,若精室空虛,濕熱、濁毒可趁機(jī)內(nèi)襲,此正合明代徐春甫所說(shuō)“惟夫縱欲多淫,若不自覺(jué),精血內(nèi)耗,邪氣外乘”。又因精室位居于下,易受濕熱、瘀滯之侵襲,如不潔性交、外感花柳毒邪,或飲食不節(jié),濕熱下注,常可逆行而內(nèi)淫精室,發(fā)為精濁等癥。治療上多采取清透郁熱、利濕解毒、活血化瘀之法[17]。

      《醫(yī)經(jīng)精義》云:“男子藏精之所,尤為腎所司”。精室與腎相連,賴腎藏精、主水等功能的正常發(fā)揮。亦與腦、心聯(lián)系緊密,主要反映在神志的異常,致精室藏泄開(kāi)合失宜等方面。因此精室失用不僅是大部分男科疾病發(fā)病的最終環(huán)節(jié),在一定程度上也是腦、心、腎功能失調(diào)的反映。

      4 “腦—心—腎—精室”軸理論擴(kuò)展

      4.1 心身同調(diào),形神兼顧

      中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)側(cè)重 “心”和“身”的統(tǒng)一,力求達(dá)到《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所提倡的“天人合一”“形神合一”境界。《內(nèi)經(jīng)》中“喜傷心”“恐傷腎”以及“百病生于氣也”等皆已表明前人已對(duì)“心理因素影響軀體癥狀”有了較為充分的認(rèn)識(shí)。在對(duì)于心身疾病的治療上,《內(nèi)經(jīng)》也最早提出通過(guò)調(diào)暢情志來(lái)達(dá)到預(yù)防疾病的方法,如“恬淡虛無(wú)……精神內(nèi)守”等。基于古人對(duì)心身醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí),后世醫(yī)家亦在“形神兼顧”上有所發(fā)展,施以“調(diào)神以治形”“治形以療神”等法,培養(yǎng)患者的積極情緒,增強(qiáng)自信,最終達(dá)到氣順血和,臟腑協(xié)調(diào)的目的。如李波教授[18]治療陽(yáng)痿時(shí)以開(kāi)心溫膽為思路,使患者心結(jié)得開(kāi),并重視對(duì)患者平素情志問(wèn)題的開(kāi)導(dǎo),達(dá)到心身兼顧的目的。周青教授[19]在論治男性不育癥時(shí),認(rèn)為情志因素如過(guò)度抑郁、焦慮可影響患者的精子生成,治療上不僅重視用解郁安神之品以調(diào)情,還強(qiáng)調(diào)心身同調(diào)的重要性。

      “腦—心—腎—精室”軸理論既涵蓋了古人所講的“形神一體觀”,突出精神情志在男科疾病中的重要地位,強(qiáng)調(diào)“神變及形”,即精神癥狀影響男科疾病的發(fā)生、發(fā)展和痊愈的全過(guò)程,又進(jìn)一步說(shuō)明“形變及神”,即軀體癥狀亦可反過(guò)來(lái)影響精神心理。如慢性盆腔疼痛的男性患者常表現(xiàn)出心情不舒的癥狀,即便治療得當(dāng),患者亦覺(jué)疼痛如前。因此,除了了解患者所處的社會(huì)環(huán)境與人際關(guān)系,普及正確的疾病觀念、指導(dǎo)正確的行為習(xí)慣以及適當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)安慰等方面外,還需要進(jìn)一步通過(guò)中醫(yī)藥的干預(yù)提升臨床效果?;凇澳X—心—腎—精室”軸理論,以調(diào)養(yǎng)心腦之神為大法,選用貫葉金絲桃,以其入腦竅,暢情志,配合遠(yuǎn)志、石菖蒲、甘松、薄荷等,腦心同調(diào),醒腦安神,亦取得良好的治療效果。

      4.2 整體為主,結(jié)合局部

      中醫(yī)學(xué)從整體上把握精室的病變,既重視其局部改變,又著眼于精室疾病所引起的整體反應(yīng),從全身考察其陰陽(yáng)失調(diào)的表現(xiàn)。人體內(nèi)部各組織器官不是孤立的,而是相互協(xié)調(diào)和制約的有機(jī)統(tǒng)一體。精室是整體中的一部分,故其發(fā)病與五臟均存在一定的聯(lián)系。如張春和教授應(yīng)用小建中湯加味治療病理性遺精,從五臟綜合考慮,整體辨證[20];孫自學(xué)教授則從“五臟及腎”的角度,明辨精液不液化的病因病機(jī)[21]??梢?jiàn),治病著眼于整體,維持各臟腑、形體官竅功能的完善與協(xié)調(diào),促進(jìn)精室功能的正常發(fā)揮,亦被眾多名家重視,在中醫(yī)男科學(xué)中應(yīng)用廣泛。

      郭軍教授認(rèn)為,男科疾病的發(fā)生雖與五臟相關(guān),然又以“腦、心、腎”為要。蓋腦、心、腎、精室以精血為基礎(chǔ),以督脈為紐帶,彼此連接緊密。腎主控精室之用、腦心調(diào)節(jié)精室藏泄,共同維持人體的生殖機(jī)能。在整體觀念的指導(dǎo)下,腎精足、髓充而神清,調(diào)節(jié)精室藏泄,使精竅開(kāi)闔有度。此外,心主血脈,位于腦、腎二者之間,起樞紐作用。心在上攜心陰、心血以榮腦,使腦神得養(yǎng),在下行血以助腎,維持腎和精室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。故在治療上講求著眼于全局,注意對(duì)整體的調(diào)節(jié),不僅包括腦、心、腎、精室的同治,還包括寧心益腦、調(diào)養(yǎng)腦腎等,最終作用于精室,治療男子不育癥、性功能障礙以及前列腺疾病。

      此外,局部治療在某些方面也有自身的優(yōu)勢(shì),如5型磷酸二酯酶抑制劑也是陽(yáng)痿治療的引經(jīng)良藥[22],患者有無(wú)相關(guān)癥狀均可選擇性應(yīng)用。蓋以其起效快,能迅速作用于局部,短時(shí)間內(nèi)改善勃起硬度、夜間勃起及晨勃情況,往往有利于患者自信心的恢復(fù),提高夫妻雙方的滿意度,一定程度上調(diào)節(jié)患者的心情。因此,對(duì)于心因性男科疾病,基于中醫(yī)的整體觀念聯(lián)合西藥,在改善局部癥狀的同時(shí),對(duì)于整體癥狀的改善也有一定幫助。

      5 “腦—心—腎—精室”軸的用藥特色

      基于以上論點(diǎn),對(duì)“腦—心—腎—精室”軸理論較為常用的藥物組合總結(jié)如下,以資臨床參考。

      5.1 遠(yuǎn)志—鹿角膠—車前子

      腦神調(diào)控失常,腎藏泄無(wú)度,精室失用,精竅開(kāi)閉無(wú)序,可出現(xiàn)排精異常,導(dǎo)致男性不育、遺精、早泄等。基于“腦—心—腎—精室”軸的用藥規(guī)律,對(duì)于腎精不足伴神志不寧的患者,選用“遠(yuǎn)志—鹿角膠—車前子”組合。遠(yuǎn)志寧神益腦,鹿角膠生精,賈玉森教授常用之治療不育等男性疾病[23],言其精血同補(bǔ),又助陽(yáng)以解精室之虛寒;金保方教授的二地鱉甲煎亦重視鹿角膠等血肉有情之品的應(yīng)用[24]。然其性溫且較為滋膩,臨床中不少患者久服后覺(jué)口中黏膩、口干等,故以車前子為佐,既可監(jiān)制其熱,又使藥效達(dá)于精室,且防滋膩之弊。對(duì)于腰部刺痛、唇暗、脈澀等血瘀癥狀明顯的患者,可增川芎、川牛膝以調(diào)達(dá)一身氣血。此外結(jié)合取類比象,亦可加菟絲子、楮實(shí)子等用藥部位為植物種子的生精固精之品。

      5.2 貫葉金絲桃—酸棗仁—五味子

      腦心共主神明,統(tǒng)攝人的情志,腦心失調(diào)也會(huì)影響腎和精室的功能?;颊咄?、精神壓力較大,用腦過(guò)度,或淫思過(guò)重,出現(xiàn)性功能障礙,如性欲淡漠、勃起功能障礙,同時(shí)還可出現(xiàn)遲發(fā)性性腺功能減退等疾病,而兼見(jiàn)心神不寧、失眠、頭暈乏神、注意力不集中的癥狀,此皆屬情志因素,以肝論之多有局限。在用藥上,亦需結(jié)合“腦—心—腎—精室”軸的用藥規(guī)律,以醒神寧心為相關(guān)治法。以貫葉金絲桃入腦醒神,內(nèi)含多種活性成分可同時(shí)抑制5-羥色胺、多巴胺及去甲腎上腺素的攝取,改善抑郁狀態(tài)[25],酸棗仁寧心以助神安,五味子滋水之中又具收斂之性,王勁松教授[26]擅用之交心神、安神志,更言其交通心腎,治療心腎不交男科疾病尤佳。王琦教授[27]亦常將酸棗仁與五味子合用,通過(guò)補(bǔ)心陰、益心氣之思路,治療心腎不交之陽(yáng)痿、性欲低下等。蓋此三者彼此銜接,作用于整體,注重全身癥狀的調(diào)節(jié)。若伴情志抑郁不舒、信心不足者,亦可增丹參、合歡花等寧心榮神之品以暢情志。

      5.3 連翹—蓮子心—生大黃

      憂思郁怒,心神不寧,化火擾神,致精室失職[28],或感受外邪,內(nèi)郁化熱,或飲食不節(jié),積而生熱等出現(xiàn)以郁熱或濕熱為主要臨床表現(xiàn)的癥狀,如郁火下襲,導(dǎo)致小腹及尿道口灼痛、精關(guān)受擾出現(xiàn)遺精等?;凇澳X—心—腎—精室”軸理論,臨床采用“連翹—蓮子心—生大黃”組合,以連翹性升浮,善宣散,合蓮子心、大黃上下同調(diào)、內(nèi)外同清,達(dá)到整體施治的目的。張錫純言“連翹可利小便”,以其清透之性,又善清精室伏火,導(dǎo)邪由小便而出。若患者脈沉而有力,亦可遵國(guó)醫(yī)大師李士懋之旨,在此基礎(chǔ)上合用新加升降散,通達(dá)內(nèi)外,升清降濁[29]。此外,對(duì)于病理性遺精初起的患者,亦需進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及生活方式的指導(dǎo)等,將以往類似痊愈病例為其陳述一二,建立患者對(duì)醫(yī)者的信任和積極配合治療的態(tài)度,以此突出心身同治在心因性疾病中的作用。

      5.4 益智仁—肉桂—烏藥

      腦腎失濟(jì),協(xié)調(diào)無(wú)度,則溺竅開(kāi)闔失司,小便不利。臨證中此型多腎陽(yáng)不足,腦髓不充,以致神機(jī)失用,患者多表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿不盡感,亦可見(jiàn)心煩不舒等心理癥狀,可選用“益智仁—肉桂—烏藥”組合。曾慶琪教授治療男性下尿路癥狀善于寒熱并用,以益智仁、臺(tái)烏藥為基礎(chǔ),溫陽(yáng)補(bǔ)腎之中又常兼通竅之意,對(duì)于命門(mén)火衰又常兼心理癥狀者尤佳[30]。肉桂味辛而甘,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“性能下達(dá)”,以其色赤歸心,補(bǔ)助君火,又兼溫助下元之效,又稟桂枝助陽(yáng)化氣之意,故用之以交通心腎。亦可用龍骨、牡蠣各30 g以安定心腎,對(duì)慢性前列腺炎、前列腺增生所引起的輕度焦慮、抑郁、失眠等效果明顯。同時(shí)斂神之中,又以兼通竅之品,如通草、路路通等,藥性平和,寒熱皆宜。另外,若患者盆腔疼痛不適,可根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度酌情選用三棱、莪術(shù)等以止局部之痛,蟲(chóng)類藥如地龍、桑螵蛸等亦可隨證用之[31]。

      6 小結(jié)

      綜上,“腦—心—腎—精室”軸理論是郭軍教授結(jié)合近些年來(lái)男科疾病病因病機(jī)變化規(guī)律作出的概括和探索,根據(jù)該軸的生理病理環(huán)節(jié)梳理出其主要特色并作解讀,旨在指導(dǎo)男科辨證和用藥,提升對(duì)疾病的整體把控和關(guān)聯(lián)性思維,為男科門(mén)診中常見(jiàn)疾病的診治提供新思路,也為中醫(yī)男科理論體系的構(gòu)建提供補(bǔ)充。

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