勾圣樂 李莉 楊松琪 屈友升

急性心肌梗死在經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)治療后，會有效地恢復(fù)心肌血液灌注，減輕缺血導(dǎo)致的心肌損傷及壞死，然而也隨之帶來缺血再灌注損傷問題與增加心血管事件的風(fēng)險[1-2]。隨著臨床PCI術(shù)的不斷推廣運用，急性心肌梗死治療后的心功能不全、心臟康復(fù)問題逐漸引起廣大醫(yī)師的重視[3]。中醫(yī)學(xué)將急性心肌梗死歸為“胸痹”“心痹”的范疇，其重要病機為氣陰兩虛，氣血虧虛，心氣不足，形成血瘀、痰濁等實邪，不通則痛[4]。中醫(yī)治療的原則為益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。五參湯是由孫思邈的五參丸化裁而來，具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的作用，臨床廣泛用于心力衰竭的治療，而用于心肌梗死PCI術(shù)后的研究報道尚少[5]。本研究對41例急性心肌梗死PCI術(shù)后患者，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合五參湯加減治療，觀察其臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年1月至2019年12月在中國傳媒大學(xué)校醫(yī)院中醫(yī)科、內(nèi)科、北京市垂楊柳醫(yī)院心內(nèi)科及天津市南開醫(yī)院心內(nèi)科就診的83例急性心肌梗死PCI術(shù)后患者作為本實驗對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組中脫落1例，剩余41例，其中男性23例，女性18例，年齡45～72歲，平均(54.83±7.10)歲，發(fā)病時間2～6小時，平均發(fā)病時間(3.42±1.09)小時，體重指數(shù)21.1～30.5 kg/m2，平均體重指數(shù)(24.36±2.51)kg/m2，Killip分級分為Ⅰ級19例、Ⅱ級13例、Ⅲ級9例；梗死部位分為前壁14例、高側(cè)壁13例、下后壁14例；病變血管支數(shù)分為1支14例、2支15例、3支12例。對照組41例，其中男性25例，女性16例，年齡46～71歲，平均(54.20±7.38)歲，發(fā)病時間1.5～7.5小時，平均發(fā)病時間(3.29±1.14)小時，體重指數(shù)22.0～29.1 kg/m2，平均體重指數(shù)(24.18±2.40)kg/m2，Killip分級分為Ⅰ級17例、Ⅱ級14例、Ⅲ級10例；梗死部位分為前壁13例、高側(cè)壁15例、下后壁13例；病變血管支數(shù)分為1支16例、2支14例、3支11例。兩組在男女比、年齡、病變血管支數(shù)、梗死部位、Killip分級、體重指數(shù)、發(fā)病時間等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。此研究符合選取患者的三家醫(yī)院倫理委員會相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足《急性心肌梗死診斷和治療指南》中急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)符合《中醫(yī)診斷學(xué)》中氣陰兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，主癥包括少氣懶言、五心煩熱、口燥咽干、精神疲憊、潮熱盜汗，次癥包括氣短聲低、形體消瘦、體倦乏力，舌紅苔少，脈細(xì)弱；(3)PCI順利進(jìn)行，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)臨床資料完整；(5)患者對本研究知情同意，簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)近期伴有活動性出血或有出血傾向者；(2)嚴(yán)重高血壓、心律失常等病變；(3)重要器官嚴(yán)重功能不全；(4)病情危重者；(5)對選用的藥物過敏者；(6)參與其他的相關(guān)臨床研究；(7)依從性差，精神異常，不配合治療者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)失訪者；(2)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需改變治療方案者；(3)主動要求退出者。

1.5 治療方法

對照組：PCI術(shù)后給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣、氯吡格雷、美托洛爾緩釋片、單硝酸異山梨酯、貝那普利，連續(xù)治療14天。觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合五參湯加減治療，方為：太子參30 g、丹參30 g、黨參15 g、玄參15 g、苦參15 g、川芎10 g、麥冬15 g、仙鶴草30 g、桂枝15g、炒黃連9 g、炒棗仁15 g、北沙參15 g、甘草6 g，隨癥加減，胸悶憋氣心陽虛者加干姜6 g、瓜蔞15 g、薤白10 g；陽亢陰虛者，加鉤藤15 g、菊花10 g、石決明15 g；痰濁內(nèi)阻者，加茯苓10 g、法半夏9 g、竹茹9 g、陳皮10 g；腎陽虛者，加熟地黃15 g、附子10 g、肉桂5 g。水煎煮2次，濃縮取汁200 mL，分為2份，于早晚兩次口服。

1.6 觀察指標(biāo)

(1)采用美國紐約心臟病學(xué)會心功能分級方法評估患者治療后心功能狀態(tài)，分為Ⅰ～Ⅳ級：I級：病人日?；顒恿坎皇芟?，一般活動不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀；Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅲ級：活動明顯受限，低于平時活動即引起心衰癥狀；Ⅳ級：病人不能從事任何體力活動。(2)于治療前后，采集患者空腹時的肘部外周靜脈血5 mL，在全自動酶標(biāo)儀(賽默飛世爾Varioskan LUX型)上，運用酶聯(lián)免疫吸附法測定C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素17(interleukin 17，IL-17)、缺血修飾蛋白(ischemia modifying protein，IMA)的水平。(3)運用血流變檢測儀(普利生LBY-N7500A型)測定患者治療前后血液流變學(xué)的指標(biāo)，包括血漿比黏度、全血比黏度、纖維蛋白原、D-二聚體。(4)運用彩色多普勒超聲(邁瑞DC-N3S型)測定患者治療前后的心功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)和二尖瓣舒張早期最大速/心房收縮期之最大速度(early diastolic velocity of mitral valve / atrial systolic velocity，E/A)的水平。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 心功能狀態(tài)比較

觀察組患者在治療后的心功能狀態(tài)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PCI術(shù)后患者的心功能狀態(tài)比較[例(%)]

2.2 血清指標(biāo)比較

治療前，兩組的CRP、IL-17、IMA水平無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的CRP、IL-17、IMA均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組的CRP、IL-17、IMA低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)CRP(mg/L)IL-17(ng/L)IMA(U/mL)觀察組 41 治療前21.48±5.0954.27±9.8190.42±6.71 治療后7.69±1.74ab27.60±7.34ab33.26±5.18ab對照組 41 治療前20.03±5.1253.51±9.9290.37±6.90 治療后9.92±4.30a35.09±8.33a36.18±4.05a

2.3 血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組的血漿比黏度、全血比黏度、纖維蛋白原、D-二聚體無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的血漿比黏度、全血比黏度、纖維蛋白原、D-二聚體低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組的血漿比黏度、全血比黏度、纖維蛋白原、D-二聚體低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PCI術(shù)后患者的血漿比黏度、全血比黏度、纖維蛋白原、D-二聚體比較

2.4 心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組的LVEF、LVESD、E/A無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的LVEF、E/A明顯升高，LVESD明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組的LVEF、E/A比對照組高，LVESD比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組PCI術(shù)后患者的LVEF、LVESD、E/A比較

3 討論

心肌梗死是持續(xù)嚴(yán)重的心肌缺血，可引起部分心肌細(xì)胞死亡[8]。PCI可在短期內(nèi)迅速促使梗塞的血管再通，恢復(fù)冠狀動脈血流灌注，縮小心肌梗死面積，改善預(yù)后，是目前治療急性心肌梗死最有效的治療手段之一[9]。但冠狀動脈血流再通后收縮功能降低、心肌細(xì)胞再灌注不全或無再灌注，均可引起心肌再灌注損傷，影響心功能的恢復(fù)。心肌再灌注損傷還可增加心血管事件的風(fēng)險，影響PCI的治療效果和患者的中遠(yuǎn)期療效[10]。

中醫(yī)認(rèn)為急性心肌梗死的根本原因為氣陰陽俱虛，病位在心，累及其他臟腑，氣虛則無力推動血液運行，促進(jìn)瘀血形成，陰虛則熱，煎灼陰液，煉液成痰，陽虛水濕代謝受阻，可致痰瘀互結(jié)，阻塞心脈；陰虛還可以導(dǎo)致津血生化失源，陰血不足，脈道不充，死血壞血停滯于脈道，形成血瘀，最終導(dǎo)致心脈痹阻。五參湯加減中以太子參、黨參、丹參用作君藥，太子參健脾補氣兼養(yǎng)陰，氣陰雙補；黨參補中益氣生津，治脾胃虛弱，麥冬、玄參、沙參能生津潤燥，養(yǎng)陰益氣；桂枝、黃連、苦參入心經(jīng)，寒熱平調(diào)，聯(lián)合川芎、丹參能活血養(yǎng)血，降濁化瘀；酸棗仁能補血填精，補肝益腎；仙鶴草止血健胃，用于術(shù)后出血、勞傷脫力，甘草可緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方合用，共同發(fā)揮益氣養(yǎng)陰，健脾補肺，活血祛瘀，清熱除痰的作用，氣陰雙補，虛損得補，氣機無阻，氣血運行則暢。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組心功能指標(biāo)的改善程度明顯高于對照組。結(jié)果提示，五參湯加減可進(jìn)一步降低急性心肌梗死患者在介入術(shù)后的血液粘度，改善心肌細(xì)胞的缺血缺氧程度，有助于提高患者的心功能。

瘀血是導(dǎo)致心肌梗死的重要病理因素，其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中血液流變學(xué)密切相關(guān)，瘀血可引起血液處于高凝狀態(tài)，血液黏度明顯提高，導(dǎo)致血液流變學(xué)指標(biāo)明顯異常[11]。本研究中，觀察組患者治療后的血液流變學(xué)指標(biāo)降低程度明顯比對照組高。結(jié)果提示，聯(lián)合五參湯加減治療，患者的瘀血狀態(tài)得到顯著改善，血液流變學(xué)得到明顯恢復(fù)。

CRP在機體組織損傷時呈高表達(dá)，能促進(jìn)黏附因子的分泌，加劇血管炎性反應(yīng)，促進(jìn)血栓形成[12]。IL-17可介導(dǎo)多種炎癥因子的產(chǎn)生，加劇局部炎癥反應(yīng)，加重心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[13]。IMA是心肌梗死的標(biāo)志物，與心肌缺血程度呈正相關(guān)[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的CRP、IL-17、IMA明顯低于對照組。結(jié)果提示，五參湯加減可降低急性心肌梗死患者血清CRP、IL-17、IMA的水平，有助于減輕心肌細(xì)胞的炎性損傷，此可能是其發(fā)揮療效的作用機制，有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，五參湯加減能有效提高急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的心功能水平，其可能的機制為降低血清中CRP、IL-17、IMA的水平和改善血液流變學(xué)水平，具有一定的臨床研究價值。