韋佳 曾芳冬 鄭諒

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的進展性變性疾病，常見于老年人[1]。流行病學調(diào)查顯示，中國中老年人發(fā)病率為1.7%[2]。其臨床表現(xiàn)主要為運動障礙癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量和生存指數(shù)。目前現(xiàn)代醫(yī)學主要通過補充外源性多巴胺來控制PD，長期服用會導致劑量增大、療效降低，甚至出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)[3-4]。

楊文輝教授，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科原主任，廣東省名中醫(yī)，從醫(yī)數(shù)十載，對腦病的診治經(jīng)驗頗豐，有獨特的診療思路。楊教授認為肝腎陽氣虛衰是PD發(fā)病之本，氣血運行不暢是PD致病之機，故基于溫通理論總結(jié)出運用麥粒灸治療氣虛血瘀型帕金森病的特色方案。麥粒灸既能溫補肝腎、散寒消瘀，又易于激發(fā)經(jīng)氣，較之毫針更切合PD臨床實際，有助于提高臨床療效。筆者總結(jié)其學術(shù)思想和臨床經(jīng)驗，茲將楊教授治療氣虛血瘀型帕金森病的經(jīng)驗梳理如下。

1 楊教授對溫通理論的發(fā)揮

1.1 經(jīng)典溯源

溫通理論可溯源至《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]?！鹅`樞》《素問》強調(diào)機體正常功能活動有賴于氣機周流通暢的觀點貫穿全書，對人體氣血的運行規(guī)律、功能、與經(jīng)絡(luò)臟腑的關(guān)系及其病理特點和治療原則均論述詳備，形成了一套指導后世診治疾病的理論體系[6]。《素問·五藏生成篇》云“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，《醫(yī)學正傳》云“血非氣不運” ，認為機體正常生理功能依賴血液的濡養(yǎng)，而血液濡養(yǎng)功能的發(fā)揮依賴氣的周流暢通?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》中“五藏之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生”高度概括了人體氣血失于通暢是致病之機[7]，同時提出五臟六腑是氣血運行的原動力，經(jīng)絡(luò)是其隧道。

1.2 楊教授的學術(shù)創(chuàng)新

楊教授延續(xù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視氣血流通的學術(shù)思想，同時結(jié)合《難經(jīng)》中“氣血得溫則行，得寒則凝”的理論指導，基于臨床實踐對溫通理論進行發(fā)揮，其主要創(chuàng)新有二。其一，指導灸法治療，提出“扶陽散陰”的治療原則。楊教授認為痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)生，乃陽氣虛衰、氣血凝結(jié)所致。因此在治療上重視人體陽氣，善用灸法治療疾病，如麥粒灸治療顫證，隔姜灸治療面癱，藥線點灸治療蛇串瘡等[8-9]。其二，指導組方選穴，注重調(diào)補相關(guān)臟腑，以補促通，從源頭促進氣血流通。楊教授認為營衛(wèi)氣血根源在臟腑，將氣血不暢的根源歸結(jié)于相應(yīng)臟腑陽氣虛衰，但提出氣病和血病與臟腑其相關(guān)性不盡相同[10]。氣病當取陽經(jīng)上的穴位以調(diào)其衛(wèi)，血病則取陰經(jīng)上的穴位以調(diào)其營，并以灸法善補之性補經(jīng)絡(luò)相屬絡(luò)臟腑的不足。因此楊教授治療氣血不暢所生疾病的大法是補臟腑之不足、通經(jīng)絡(luò)之郁滯。

2 肝腎陽氣虛衰，氣血運行不暢是PD的核心病機

PD屬于中醫(yī)學“顫證”范疇，關(guān)于顫證的病機早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有記載?！端貑枴费浴爸T風掉眩，皆屬于肝”“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，明確指出本病肢體震顫、動作遲緩的表現(xiàn)，其病位在肝腎?！蹲C治準繩》言“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多”，認為本病年高易患，緣于老年人肝腎不足，氣道滯澀，氣血不暢。當代醫(yī)家周仲瑛認為年齡與本病的發(fā)生密切相關(guān)，提出肝腎虧虛是發(fā)病的本源[11]；李如奎強調(diào)自然環(huán)境污染，水飲食物不潔，毒瘀、痰瘀等毒結(jié)留滯是本病重要的致病因素[12]；王亞麗[13]認為本病虛實夾雜，以腎精虧虛為本，肝風內(nèi)動為標，同時強調(diào)痰瘀濁毒貫穿本病始終；李彬[14]認為陽虛水泛、筋脈失柔亦為顫證發(fā)病機制。

受《內(nèi)經(jīng)》中年齡攝生學觀點的影響，楊文輝教授注重陽氣的盛衰在PD進展過程中的影響，認為人過“五八”之年陽氣先衰，臟腑氣化功能減退，腎精后繼乏源，乙癸同源，腎精肝血不能互充，筋失腎精肝血濡養(yǎng)，導致肢體拘急顫動[15]。肝體陰而用陽，肝血不足影響肝主疏泄的功能，不能維持氣機正常疏泄，氣機逆亂而成風，精血津液輸布逆亂而成瘀，導致氣血運行不暢，進而加重肢體拘急顫動狀態(tài)[16-17]。因此楊教授認為本病的病因病機涉及兩方面，一是肝腎陽氣虛衰，二是氣血運行不暢，即氣虛血瘀是帕金森病發(fā)生、發(fā)展過程中的重要病機，同時也是臨床最常見的證型[18-19]。

3 “調(diào)氣血之運行”與“溫肝腎之不足”是PD的重要治則

楊教授認為肝腎陽氣虛衰、氣血運行不暢是PD關(guān)鍵病機，治療中應(yīng)以補陽氣為要，法當溫補肝腎、行氣通絡(luò)。在臨床上常選用經(jīng)驗用穴“止顫穴”聯(lián)合經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證選取相應(yīng)腧穴施行麥粒灸治療，一方面調(diào)節(jié)局部及經(jīng)絡(luò)的氣血運行以通散瘀滯，另一方面從臟腑論治氣血本源以補不足，進一步達到濡養(yǎng)肌肉功能的目的。

3.1 調(diào)氣血之運行

局部氣血運行不暢，氣機逆亂成風是導致患者肢體震顫的直接原因。楊教授常從局部和循經(jīng)兩個方面取穴治療。(1)調(diào)局部氣血之運行：在近50年的臨床工作中，楊教授將中醫(yī)學經(jīng)絡(luò)腧穴理論與現(xiàn)代的人體解剖知識相結(jié)合，在手三里、陽陵泉附近發(fā)現(xiàn)并實踐出兩個具有止顫良效的刺激點，命名為上止顫穴、下止顫穴。其中上止顫穴位于手三里橈側(cè)旁開1寸，按之脹麻感明顯處；下止顫穴位于陽陵泉穴外側(cè)，腓骨小頭后下方的凹陷中，按之脹麻感明顯處。楊教授認為此二穴多氣少血，具有促使局部經(jīng)氣通關(guān)過節(jié)、增強疏通經(jīng)絡(luò)力量的功效，對于肢體抽動、震顫有良效。在臨床上通過麥粒灸熱力的激發(fā)，其止顫效果更佳。(2)調(diào)經(jīng)絡(luò)氣血之運行：楊教授在臨床上常運用十二井穴及四花穴調(diào)達經(jīng)絡(luò)氣血運行。十二井穴位于位于四肢末端指甲緣旁，為經(jīng)氣起始之源，灸之對經(jīng)氣具有良好的激發(fā)作用。通過臨床觀察，PD患者均能通過望診在四肢找到因瘀滯而顯露的絡(luò)脈，在相應(yīng)經(jīng)絡(luò)井穴施行麥粒灸以溫促通，從而達到四兩撥千斤之效。四花穴包括雙側(cè)膈俞及膽俞，兩者均為膀胱經(jīng)背俞穴，是行氣活血經(jīng)驗配穴。膈俞主血屬陰，膽俞主氣屬陽，兩者同灸既能助陽益氣，又能活血祛瘀。

3.2 溫肝腎之不足

氣血運行的本源動力在于臟腑，因此調(diào)氣血的運行必調(diào)其本源。楊教授在治療時多著眼于肝、腎、膽三臟，針灸以調(diào)補三臟的原穴及背俞穴為主，配合督任二脈以協(xié)調(diào)陰陽。臨床主要選取以下穴位：丘墟，為膽經(jīng)原穴，是膽腑原氣流注的部位，肝膽兩經(jīng)相表里，取陽經(jīng)原穴灸之可溫補肝膽氣；懸鐘，為八會穴之髓會，可充養(yǎng)髓海，使氣血生化有源；肝俞、膽俞、腎俞均為膀胱經(jīng)背俞穴，背為一身陽氣通行之所，用以溫補相應(yīng)臟腑，可達到治本的目的。同時選取關(guān)元、氣海，為任脈穴位，也是元氣貯藏之處；身柱，為督脈穴位，上接頭部，下和背腰相連，居于承上啟下的通路，灸之可通陽行氣；后溪，八脈交會穴通于督脈，灸之強化督脈陽氣。任督同灸取“陰陽交媾”之意，維持陰陽氣血之間的動態(tài)平衡，使其統(tǒng)一互藏才能達到陰生陽長、陰陽互充之效。

4 麥粒灸兼具“溫通”與“溫補”功效

灸法用于療疾早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有論述：“今風寒客于人……盛痹不仁腫病，當是之時，可湯熨及火灸而去之”，即運用藥熨及火之溫熱以祛寒疾?！夺樉拇蟪伞罚骸胺矄废蜃笳撸司挠?；向右者，宜灸左，各喎陷中二七壯，艾炷如麥粒大，頻頻灸之，取盡風氣，口眼正為度”，乃麥粒灸治療面癱的論述，提示其有祛風氣之效?，F(xiàn)代醫(yī)者擴大其臨床適應(yīng)范圍，用于治療小兒驚風[20]、慢性鼻淵[21]、暴聾[22]等，并取得良好療效。

楊教授基于溫通理論指導，重新對麥粒灸進行認識，認為其有別于懸起灸和隔物灸，是“溫補”與“溫通”功效兼具的療法。麥粒灸屬直接灸的一種[23]，楊教授認為其瞬時刺激作用之大、穿透性之強是其溫經(jīng)回陽、活血通絡(luò)的基礎(chǔ)，不僅具有溫和灸溫補臟腑氣血的功效，且尤能激發(fā)經(jīng)氣、行氣血。灸法與“火”之間的密切關(guān)系，“火灼”是灸法的靈魂，麥粒灸正是利用艾火直接灼燒穴位表面皮膚以療疾。通過對其灸量的控制，具有通補互用的功效，與PD核心病機相符。

5 麥粒灸的操作

使用麥粒灸獲取溫通效應(yīng)的關(guān)鍵在于火氣至，楊老將麥粒灸的操作心得總結(jié)為“一量、二色、三感”。一量即灸量，通過控制艾柱的大小和強度來量化[24]，把艾絨制作成底面直徑1.5毫米，高3毫米大小，捏之稍有彈性的錐形艾柱，將其置于穴位上，以線香點燃，當艾柱燃剩約1/5更換艾柱，最后一壯待艾柱完全灸完。二色即顏色，通過觀察治療穴位局部膚色的變化來客觀判斷麥粒灸治療的壯數(shù)。局部皮膚出現(xiàn)自穴位中心向四周擴散的淡紅色色暈是“得氣”的體現(xiàn)，若灸后穴位中心皮膚只有一個小黑點，表明灸量適宜，不起泡不化膿；若灸后皮膚出現(xiàn)深紅色的一片紅斑或起泡則說明灸量過大。三感即灸感，人有肥瘦黑白短長，年質(zhì)壯大及年幼脆弱，病有深淺痼微，因此對灸感的敏感程度不同[25]。熱感、痛感、瘙癢感、蟻行感是麥粒灸激發(fā)經(jīng)氣、氣血竄行的“得氣”表現(xiàn)[26]。

6 驗案舉隅

患者，女，85歲，2018年6月初因“進展性右側(cè)肢體抖動、動作遲緩6年，加重伴嗜睡囈語1月” 就診于廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科?？滔掳Y：精神差，短氣懶言，語音低微，右側(cè)肢體抖動明顯，活動僵硬，右下肢膚色較暗，雙側(cè)小腿前外側(cè)絡(luò)脈暴露明顯，色紫暗。嗜睡但睡眠質(zhì)量不佳，二便調(diào)，舌質(zhì)淡有瘀斑，津少無苔，脈澀弱。西醫(yī)診斷：帕金森病。中醫(yī)診斷：顫證，證型：肝腎不足，氣虛血瘀。治療原則：溫補肝腎、行氣通絡(luò)。取以下穴位組交替行麥粒灸，操作方法如上述：(1)足竅陰(右側(cè))、厲兌(右側(cè))、上、下止顫穴(右側(cè))、膈俞(雙側(cè))、膽俞(雙側(cè))、肝俞(雙側(cè))、懸鐘(雙側(cè))、丘墟(雙側(cè))；(2)足竅陰(左側(cè))、厲兌(左側(cè))、上、下止顫穴(左側(cè))、腎俞(雙側(cè))、關(guān)元、氣海、后溪(雙側(cè))、身柱。治療頻率：每周4次，4周1療程。

二診：治療1周后，患者肢體震顫發(fā)作次數(shù)較前減少，幅度減輕，雙下肢絡(luò)脈顯露色澤由暗轉(zhuǎn)淡、精神狀態(tài)仍較差，較前改善不明顯。繼續(xù)守前治療方案不變，加百會壓灸5壯以導氣調(diào)神，引血上行。

三診：治療1個月后，患者精神狀態(tài)良好，神志正常，肢體震顫發(fā)作明顯減少，僅偶爾著急做某一動作時發(fā)作，可手持助行器行走，雙側(cè)肢體肌張力正常。睡眠可，無囈語，屬顯效，故不更方。

四診：治療3個月后，患者肢體震顫癥狀基本得到控制，仍需手持助行器步行，但較前靈活平穩(wěn)，右下肢顯露的絡(luò)脈消失，遂停止治療，囑自行堅持八段錦等氣功療法調(diào)攝氣機。半年后電話隨訪，患者癥狀未再加重，可獨立生活。

按 患者年壽已高，肝腎已虧，肝氣升發(fā)無力，清氣不能上達，則嗜睡、短氣懶言；肝氣疏泄無力，氣機不暢而逆亂成風，則肢體抖動；右下肢膚色較暗，絡(luò)脈暴露明顯，色紫暗是絡(luò)脈瘀阻的典型癥狀，病位在絡(luò)脈，未深入大經(jīng)。四診合參，辨證為肝腎不足、氣虛血瘀。治以麥粒灸激發(fā)經(jīng)氣，溫陽柔筋，行氣血，止風氣，故能有效緩解患者諸癥。