產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評(píng)估工具的研究進(jìn)展

聶小菲，劉昕宇，祁雨帆，程利，徐江華，陳瓊書(shū)

分娩會(huì)讓女性產(chǎn)生很多積極的心理情緒，但產(chǎn)后體內(nèi)激素水平的變化，軀體的創(chuàng)傷等因素也會(huì)讓女性產(chǎn)生抑郁、焦慮等一系列精神心理疾病及癥狀[1]。研究顯示，自然分娩也會(huì)給女性帶來(lái)心理和軀體上不同程度的分娩創(chuàng)傷，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Posttraumatic Stress Disorder，PTSD)的癥狀[2]。產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Postpartum Posttraumatic Stress Disorder，PP-PTSD)對(duì)產(chǎn)婦以及新生兒都會(huì)產(chǎn)生不良影響，如母親和嬰兒、母親和家庭之間的交流障礙，新生兒母乳喂養(yǎng)和睡眠困難，嚴(yán)重的產(chǎn)婦甚至?xí)霈F(xiàn)自殺傾向[3-5]，這種應(yīng)激障礙一般會(huì)持續(xù)一年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。醫(yī)務(wù)人員盡早篩查并識(shí)別產(chǎn)婦的PTSD癥狀，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可促進(jìn)產(chǎn)婦和新生兒的心身健康[6-7]。近年來(lái)，國(guó)外對(duì)于PP-PTSD的研究比較多，評(píng)估工具的研制也比較早，然而我國(guó)處于起步階段。本研究對(duì)PP-PTSD的評(píng)估工具進(jìn)行綜述，為相關(guān)研究提供參考。

1 PP-PTSD的概念

PTSD的定義目前比較明確，2011年王學(xué)義[8]將其定義為：是遭受了重大生活創(chuàng)傷事件后引發(fā)的延遲性精神心理反應(yīng)，是個(gè)體對(duì)曾經(jīng)經(jīng)歷的威脅到自己或者他人生命或?qū)е聡?yán)重的軀體傷害的創(chuàng)傷性事件的強(qiáng)烈反應(yīng)，根據(jù)病程，PTSD可分為急性型(<3個(gè)月)，慢性型(≥3個(gè)月)和遲發(fā)型(應(yīng)激源后≥6個(gè)月出現(xiàn)癥狀)3種類(lèi)型[9]。

PP-PTSD是指由于童年期受虐待經(jīng)歷、孕產(chǎn)期并發(fā)癥、創(chuàng)傷性的分娩經(jīng)歷以及危重癥嬰幼兒的分娩等因素引起的應(yīng)激性精神障礙[10]。2013年之前的學(xué)者均根據(jù)第四版《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-IV)[11]定義PP-PTSD的主要癥狀包括三個(gè)方面：過(guò)度應(yīng)激狀態(tài)(處于高水平的警覺(jué))、回避創(chuàng)傷有關(guān)刺激(回避與生產(chǎn)或嬰兒相關(guān)的事物)、侵入性體驗(yàn)(再次體驗(yàn)生產(chǎn)創(chuàng)傷經(jīng)歷中的負(fù)面感覺(jué))[12]。美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)于2013年更新發(fā)表了第五版DSM-V[13]，倫敦大學(xué)學(xué)者據(jù)此重新定義了PP-PTSD的主要癥狀包括分娩相關(guān)癥狀和一般癥狀兩個(gè)部分，主要包括闖入性癥狀、回避癥狀、認(rèn)知與情緒的消極改變以及警覺(jué)性和反應(yīng)性的改變[14]。PP-PTSD是一系列復(fù)雜的精神心理狀態(tài)的變化，精準(zhǔn)地評(píng)估篩查產(chǎn)婦的這一心理狀況，有利于促進(jìn)產(chǎn)婦的健康和新生兒的健康成長(zhǎng)。

2 PP-PTSD的評(píng)估工具

2.1創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙清單-平民版(PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C) PCL-C是由美國(guó)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究中心Weathers等[15]于1993年根據(jù)DSM-Ⅳ制定的有關(guān)PTSD癥狀的調(diào)查表，屬于癥狀自評(píng)量表，主要用于報(bào)告研究對(duì)象過(guò)去1個(gè)月內(nèi)的PTSD癥狀。該量表是由研究對(duì)象根據(jù)創(chuàng)傷事件發(fā)生后出現(xiàn)的相關(guān)癥狀的頻率進(jìn)行評(píng)分，共計(jì)3個(gè)維度17個(gè)條目，創(chuàng)傷再體驗(yàn)癥狀、回避麻木癥狀、警覺(jué)性增高癥狀。根據(jù)癥狀程度采用Likert 5級(jí)1～5分評(píng)分法，得分越高，發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)越高，總分≥50分診斷為PTSD。我國(guó)學(xué)者也將此量表應(yīng)用于地震災(zāi)民中證實(shí)具有良好的信效度[16-17]，但在產(chǎn)婦人群中未見(jiàn)驗(yàn)證研究。

Blevins等[18]于2015年根據(jù)DSM-V對(duì)PCL-C量表進(jìn)行修訂，形成了20個(gè)條目4個(gè)維度(創(chuàng)傷再體驗(yàn)癥狀、回避、消極認(rèn)知和情緒、警覺(jué)性增高)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙清單-V(PTSD Checklist for DSM-5，PCL-5)，采用4級(jí)評(píng)分法，并進(jìn)行了信效度檢測(cè)，Cronbach′s α系數(shù)為0.95。PCL-5版本目前在國(guó)際上的應(yīng)用并不廣泛，尤其是在產(chǎn)婦特殊人群中的適用性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2修訂版事件沖擊量表(The Impact of Event Scale-Revised，IES-R) IES-R是由Weiss等[19]于1997年編制，用于評(píng)估創(chuàng)傷主觀反應(yīng)，共計(jì)22個(gè)條目，3個(gè)維度(侵襲性癥狀、回避癥狀、高喚醒癥狀)，采用Likert 5級(jí)0～4分評(píng)分法，總分為88分，得分越高，表明PTSD癥狀越嚴(yán)重。我國(guó)香港學(xué)者于2003年對(duì)IES-R進(jìn)行引進(jìn)，在急診患者人群中進(jìn)行了信效度檢測(cè)，侵襲性癥狀、回避癥狀、高喚醒癥狀3個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.89、0.85、0.83[20]。我國(guó)學(xué)者郭素然等[21]于2007年對(duì)IES-R進(jìn)行漢化，形成中文版IES-R，Cronbach′s α系數(shù)為0.89，分半信度為0.93。IES-R目前已經(jīng)在國(guó)際上被引進(jìn)翻譯成了許多語(yǔ)言版本，如被廣泛地應(yīng)用于燒傷患者、癌癥患者、產(chǎn)婦、新生兒重癥患者父母等各類(lèi)人群創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的評(píng)估中，具有較好的信效度[22-26]。然而該量表在我國(guó)產(chǎn)婦PP-PTSD的評(píng)估和篩查中應(yīng)用不多，在該人群中應(yīng)用的信效度有待檢測(cè)。

2.3PTSD癥狀量表(Post-traumatic Stress Disorder Symptom Scale，PSS) PSS是由Foa等[27]于1993年根據(jù)DSM-IV編制而成的，由再體驗(yàn)癥狀(4條)、逃避癥狀(7條)、高警覺(jué)癥狀(6條)組成，采用0～3等級(jí)計(jì)分法，總得分為0～51分，總得分超過(guò)12分時(shí)，表明患者具有PTSD的癥狀，該量表并不能用來(lái)診斷PTSD，只能積極地篩查出可能存在PTSD的人群，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89，重測(cè)信度為0.74。目前該量表在美國(guó)、克羅地亞、德國(guó)等孕產(chǎn)婦人群的分娩創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的評(píng)估中應(yīng)用比較廣泛，也具有較好的信效度[28-29]，然而在中國(guó)并沒(méi)有得到較好的引進(jìn)和應(yīng)用。我國(guó)學(xué)者陳樹(shù)林等[30]于2005年自行設(shè)計(jì)了20個(gè)條目的PTSD癥狀自評(píng)量表，在大學(xué)生、消防官兵、受災(zāi)居民群體中進(jìn)行了信效度檢測(cè)，量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.88～0.94，重測(cè)信度為0.83～0.88，具有良好的信效度，但是目前未見(jiàn)在產(chǎn)婦中應(yīng)用。

2.4圍產(chǎn)期PTSD問(wèn)卷(Perinatal Post-traumatic Stress Disorder Questionnaire，PPQ) PPQ由Quinnell等[31]于1999年根據(jù)DSM-IV編制而成，共計(jì)14個(gè)條目，主要是用于篩查一歲半以?xún)?nèi)高危新生兒母親的PTSD癥狀。該量表采用的是三因子模型，包括闖入性回憶、逃避癥狀、過(guò)度警覺(jué)癥狀，母親在答卷時(shí)需要回顧分娩后出現(xiàn)的、持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月的癥狀。該量表采用0～4分等級(jí)計(jì)分法，總分為0～56分，當(dāng)總分超過(guò)19分，提示產(chǎn)婦分娩后創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙陽(yáng)性，Cronbach′s α系數(shù)為0.85，2～4周的重測(cè)信度為0.92[31]。該問(wèn)卷在國(guó)內(nèi)引進(jìn)比較晚，應(yīng)用不多。

2.5城市分娩創(chuàng)傷量表(The City Birth Trauma Scale，BiTS) 城市分娩創(chuàng)傷量表是2018年由倫敦大學(xué)Ayers等[14]根據(jù)DSM-V編制而成，用于評(píng)估一年內(nèi)有分娩經(jīng)歷的產(chǎn)婦PP-PTSD癥狀，該量表是雙因子模式，將PP-PTSD癥狀分為一般癥狀和分娩相關(guān)的癥狀。該量表包括創(chuàng)傷性事件標(biāo)準(zhǔn)A(2條)、分娩相關(guān)癥狀(10條：闖入性回憶B和回避癥狀C)、一般癥狀(10條：消極認(rèn)知和情緒D和過(guò)度警覺(jué)E)、癥狀開(kāi)始及持續(xù)時(shí)間F(2條)、痛苦和損傷G(2條)以及排除標(biāo)準(zhǔn)H(1條)，共計(jì)27個(gè)條目；分娩相關(guān)癥狀和一般癥狀計(jì)入總得分，采用0～3等級(jí)計(jì)分法，總分為60分，得分越高，PP-PTSD癥狀越嚴(yán)重，Cronbach′s α系數(shù)為0.92[14]。目前該量表僅被翻譯成了克羅地亞文版本和希伯來(lái)文版本，均進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。克羅地亞文版本Cronbach′s α系數(shù)為0.92，分娩相關(guān)癥狀維度具有較高的鑒別效度[32]；希伯來(lái)文版本Cronbach′s α系數(shù)為0.90[33]。目前該量表在中國(guó)還未引進(jìn)和應(yīng)用。

3 PP-PTSD評(píng)估工具局限性分析

目前，PP-PTSD的評(píng)估工具尚存在一些不足。①?lài)?guó)內(nèi)外專(zhuān)門(mén)針對(duì)產(chǎn)婦人群PTSD評(píng)估的特異性工具不夠完善。目前只有PPQ和BiTS量表，分別用于評(píng)估一歲半以?xún)?nèi)的高危新生兒的母親和一年內(nèi)有分娩經(jīng)歷的產(chǎn)后創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的癥狀；PPQ可以進(jìn)行明確診斷，當(dāng)總分>19分時(shí)，提示產(chǎn)婦分娩創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙陽(yáng)性，然而B(niǎo)iTS量表的研究中并沒(méi)有明確報(bào)道出精確診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此對(duì)一年內(nèi)有分娩經(jīng)歷的產(chǎn)婦PTSD的金標(biāo)準(zhǔn)測(cè)評(píng)工具有待進(jìn)一步研究和完善，為產(chǎn)婦心理建卡狀況的研究作出良好的鋪墊。②目前國(guó)內(nèi)外缺乏根據(jù)DSM-V編制的工具。PTSD屬于精神心理疾病的診斷范疇，大部分量表都是根據(jù)DSM-IV編制而成，所評(píng)估的PTSD僅包含侵入性體驗(yàn)、回避、過(guò)度覺(jué)醒3個(gè)方面的癥狀；2013年DSM-V已經(jīng)更新出版，但是根據(jù)DSM-V編訂的只有PCL-5和BiTS量表，所評(píng)估的PTSD創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙包含侵入性體驗(yàn)、回避、消極情緒和認(rèn)知、過(guò)度覺(jué)醒4個(gè)方面的癥狀。并且目前僅有PCL-5量表在我國(guó)香港精神疾病患者人群中進(jìn)行了漢化，還沒(méi)有在產(chǎn)婦群體中進(jìn)行應(yīng)用；BiTS量表尚且只有三種語(yǔ)言版本，并且還有待繼續(xù)修訂和完善。

4 展望

4.1引進(jìn)特異性評(píng)價(jià)工具 國(guó)內(nèi)對(duì)產(chǎn)婦PP-PTSD的評(píng)估工具引進(jìn)比較少，起步比較晚。PCL-5、PSS以及BiTS量表均有英文版，并且在國(guó)外應(yīng)用比較廣泛，但是在中國(guó)大陸地區(qū)尚未發(fā)現(xiàn)漢化引進(jìn)中文版本，可能是由于目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)產(chǎn)婦PP-PTSD的研究起步比較晚，研究比較少的原因。臨床護(hù)理研究學(xué)者應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦分娩后創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的評(píng)估和篩查，引進(jìn)相關(guān)的特異性評(píng)價(jià)工具，為產(chǎn)婦提供較好的產(chǎn)后心理健康護(hù)理。

4.2開(kāi)發(fā)本土化評(píng)估工具 目前國(guó)內(nèi)只有陳樹(shù)林等[30]編制了PTSD癥狀自評(píng)量表，但是并沒(méi)有在各類(lèi)人群中展開(kāi)廣泛的應(yīng)用。由于國(guó)內(nèi)外存在文化、習(xí)俗人種構(gòu)成等差異，國(guó)外評(píng)估工具不一定適用于我國(guó)產(chǎn)婦人群。因此，國(guó)內(nèi)學(xué)者有必要根據(jù)DSM-V開(kāi)發(fā)國(guó)內(nèi)原創(chuàng)的產(chǎn)婦分娩后創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的評(píng)估工具，更好地評(píng)估產(chǎn)婦的心理健康狀況，為婦產(chǎn)和新生兒的健康提供高質(zhì)量的護(hù)理。

4.3開(kāi)發(fā)適合家屬使用的評(píng)估工具 受我國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，我國(guó)產(chǎn)婦在分娩后需要“坐月子”，在此期間，產(chǎn)婦主要以居家照護(hù)為主，主要的直接照護(hù)者為配偶和父母等家屬，產(chǎn)婦PTSD癥狀的識(shí)別和評(píng)估也主要依靠家屬，目前PP-PTSD評(píng)估工具均為自評(píng)量表，因此編制適合家屬照顧者使用的簡(jiǎn)單評(píng)估量表是今后的研究方向。

4.4加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) 近年來(lái)，在我國(guó)產(chǎn)婦出院后的延續(xù)性護(hù)理也有所改善，但是醫(yī)務(wù)人員更多的是關(guān)注產(chǎn)婦和新生兒的軀體健康，對(duì)產(chǎn)婦心理健康狀況的評(píng)估有所欠缺，因此需要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，我國(guó)也需要加強(qiáng)適用于醫(yī)務(wù)人員使用的分娩后創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的評(píng)估工具的編制和研發(fā)。